加速康復(fù)外科理念下胃癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量調(diào)查

張 丹 李曉波

(江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，鎮(zhèn)江市 212013，電子郵箱：260559498@qq.com)

研究報(bào)告顯示，發(fā)展中國(guó)家的胃癌新發(fā)病例占全球新發(fā)病例70%以上，約50%以上的病例發(fā)生在亞洲東部，其中大部分集中在中國(guó)[1]。同時(shí)，胃癌在我國(guó)惡性腫瘤中發(fā)病率居第2位，死亡率居第3位[2]。大多數(shù)胃癌患者明確診斷時(shí)已處于進(jìn)展期，手術(shù)是主要治療手段。隨著加速康復(fù)外科理念的興起與發(fā)展，其在胃癌手術(shù)患者中的應(yīng)用有較好的安全性及有效性[3]。在加速康復(fù)外科理念下，胃癌手術(shù)患者的平均住院日明顯縮短，但患者出院時(shí)仍處于恢復(fù)期，部分患者甚至帶管出院，出院后的照護(hù)需求延伸到了家庭或社區(qū)，而我國(guó)現(xiàn)階段社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平尚未完善，患者的后期康復(fù)治療很大程度上依賴于患者及家屬。如何在保證患者安全出院的基礎(chǔ)上，提高其自我管理能力，降低非計(jì)劃再入院率，是需要重視的問題。出院準(zhǔn)備度由Fenwick[4]在1979年首次提出，是一個(gè)多層面、多維度的概念，它可以作為患者出院后能否有效康復(fù)的一個(gè)預(yù)測(cè)因素?？陀^有效的出院準(zhǔn)備度評(píng)估可以避免患者在沒有做好出院準(zhǔn)備的情況下出院，從而確保出院安全，降低再入院率[5]。有研究證實(shí)，出院指導(dǎo)質(zhì)量是出院準(zhǔn)備度的重要影響因素[6]。本研究調(diào)查加速康復(fù)外科理念下的胃癌手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度水平，并探討其與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2018年3月至2019年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外科行腹腔鏡胃癌切除術(shù)后的131例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后組織病理確診為胃癌；(2)全程加速康復(fù)外科路徑；(3)意識(shí)清楚，無意識(shí)或精神障礙；(4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦肺腎等臟器疾病或其他嚴(yán)重性疾??；(2)認(rèn)知功能障礙、溝通障礙，無法配合完成問卷；(3)拒絕參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：(1)一般資料調(diào)查表。由研究者通過查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，經(jīng)由專家修改完成。內(nèi)容主要包括患者性別、年齡、學(xué)歷、婚姻、居住地、是否獨(dú)居、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、家庭人均收入等。(2)出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)。RHDS由Weiss等[7]根據(jù)Meleis等[8]的過渡理論編制而成，主要由患者的個(gè)人狀態(tài)、疾病知識(shí)、應(yīng)對(duì)能力和預(yù)期性支持4個(gè)維度組成，共23個(gè)條目，對(duì)患者的出院準(zhǔn)備情況進(jìn)行全面評(píng)估。本研究采用林佑樺等[9]結(jié)合東西方文化差異而漢化的量表，該量表包含個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)及預(yù)期性支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度，共12個(gè)條目。第一個(gè)條目是是非題，不計(jì)入總分，其他條目采用0～10等級(jí)計(jì)分法，0分表示完全沒有做好準(zhǔn)備，10分表示完全可以， 所有條目得分相加為總分，滿分120分，分?jǐn)?shù)越高代表準(zhǔn)備度水平越高。由于各維度條目數(shù)量不同，得分范圍不一致，因此采用標(biāo)準(zhǔn)化得分，即標(biāo)準(zhǔn)化得分=維度得分/該維度條目數(shù)。該量表Cronbach α系數(shù)為0.89， 內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00。(3)出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)。本研究采用王冰花等[10]翻譯和修訂的中文版量表，由患者需要的內(nèi)容(6個(gè)條目)、獲得的內(nèi)容(6個(gè)條目)、指導(dǎo)技巧及效果(12個(gè)條目)3個(gè)維度構(gòu)成，其中前兩個(gè)維度條目?jī)?nèi)容是相對(duì)應(yīng)的，兩個(gè)維度得分差異可以用來了解出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿足患者需求。每個(gè)條目均采用0～10等級(jí)計(jì)分法，該量表通過計(jì)算“獲得內(nèi)容”及“指導(dǎo)技巧及效果”兩個(gè)維度之和計(jì)為總分，總分越高，代表出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。由于各維度條目數(shù)量不同，得分范圍不一致，因此采用標(biāo)準(zhǔn)化得分，即標(biāo)準(zhǔn)化得分=維度得分/該維度條目數(shù)。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbach α系數(shù)為0.924，各維度的Cronbach α系數(shù)為0.882～0.935。

1.2.2 調(diào)查方法：采用問卷調(diào)查法收集資料。取得科室領(lǐng)導(dǎo)支持后，由研究者本人及科室2名本科或以上學(xué)歷且工作年限大于5年的護(hù)理人員組成問卷調(diào)查組，調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括出院準(zhǔn)備度概念、問卷各條目含義、使用方法以及問卷使用指導(dǎo)語。征得患者及家屬同意后，于患者出院當(dāng)天行出院指導(dǎo)后發(fā)放問卷，問卷由患者自行填寫，填寫時(shí)間為30 min。若患者有閱讀或書寫障礙，可由研究者逐條閱讀后由患者做出選擇，研究者做好記錄。問卷當(dāng)場(chǎng)收回，本研究共發(fā)放問卷138份，有效回收131份，有效回收率94.9%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示；出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃癌術(shù)后患者一般資料 131例患者中男性90例，女性41例，年齡(59.0±11.4)歲，見表1。

表1 131例胃癌術(shù)后患者一般資料

2.2 加速康復(fù)外科理念下胃癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 131例加速康復(fù)外科理念下胃癌手術(shù)患者中，對(duì)第一個(gè)是非題“您是否做好出院準(zhǔn)備？”，僅有5例患者表示“需要再住院觀察鞏固幾天”，其他126例(96.2%)患者均表示已做好出院準(zhǔn)備。RHDS總分為(77.08±12.88)分，條目標(biāo)準(zhǔn)化得分為(6.42±1.07)分，處于較低水平，其他各維度得分見表2。

表2 131例胃癌手術(shù)患者RHDS總分及各維度得分情況(x±s，分)

2.3 加速康復(fù)外科理念下胃癌手術(shù)患者出院指導(dǎo)質(zhì)量 131例胃癌手術(shù)患者的QDTS總分為(128.98±20.17)分，條目標(biāo)準(zhǔn)化得分為(7.17±1.12)分，處于中等偏上水平，其他各維度得分見表3。

表3 131例胃癌手術(shù)患者QDTS總分及各維度得分情況(x±s，分)

2.4 加速康復(fù)外科理念下胃癌手術(shù)患者RHDS與QDTS的相關(guān)性 加速康復(fù)外科理念下胃癌手術(shù)患者RHDS總分及各維度得分與QDTS總分及各維度得分均呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4

表4 胃癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性

3 討 論

3.1 加速康復(fù)外科理念下胃癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度水平較低 本研究結(jié)果顯示，有96.2%的患者表示已經(jīng)做好出院準(zhǔn)備，高于Weiss等[7]的調(diào)查結(jié)果(93.0%)，但仍有3.8%的患者表示還需要再住院幾天觀察鞏固，究其原因可能與國(guó)內(nèi)患者由于住院費(fèi)用問題以及患者思家心切有關(guān)；本研究患者出院準(zhǔn)備度低于王芳等[11]的研究結(jié)果(100%)，說明仍有一部分患者在主觀上未做好出院準(zhǔn)備。本研究胃癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的條目標(biāo)準(zhǔn)化得分為(6.42±1.07)分，明顯低于腹部外科患者[12]及肝膽外科患者[13]出院準(zhǔn)備度水平。分析原因可能為：(1)胃癌術(shù)后消化道重構(gòu)需要一定的時(shí)間，加速康復(fù)外科理念下住院時(shí)間的縮短導(dǎo)致出院時(shí)患者僅能夠進(jìn)食軟食甚至是半流質(zhì)飲食，而且容易出現(xiàn)進(jìn)食后的返流、飽脹不適等癥狀，嚴(yán)重影響患者對(duì)疾病康復(fù)的信心。(2)有研究結(jié)果顯示，年齡越大的患者出院準(zhǔn)備度越低，術(shù)后機(jī)體康復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)[14-15]。本研究中，患者年齡(59.0±11.4)歲，其中50%以上的患者年齡大于60歲，且文化程度偏低，記憶力較差，部分家屬對(duì)患者隱瞞病情，而且出院后又與子女分開住，故目前臨床上“一刀切”的出院指導(dǎo)無法滿足患者出院后的需求。

3.2 加速康復(fù)外科理念下胃癌手術(shù)患者出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中等偏上水平 胃癌手術(shù)患者出院指導(dǎo)主要包括飲食、活動(dòng)及后續(xù)治療、定期復(fù)查等內(nèi)容。在加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，通過臨床路徑式健康教育表單加強(qiáng)對(duì)患者的飲食、活動(dòng)及自我病情觀察進(jìn)行健康指導(dǎo)，但是由于健康指導(dǎo)模式單一，指導(dǎo)內(nèi)容缺乏個(gè)性化，以及部分低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，為規(guī)避可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，將出院指導(dǎo)的部分內(nèi)容或全部?jī)?nèi)容交由醫(yī)生完成，但醫(yī)生工作繁忙，在出院指導(dǎo)上過于簡(jiǎn)單化，導(dǎo)致患者實(shí)際獲得的內(nèi)容遠(yuǎn)低于其原本需求的內(nèi)容。

3.3 加速康復(fù)外科理念下胃癌手術(shù)患者出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，加速康復(fù)外科理念下的胃癌手術(shù)患者的RHDS評(píng)分及各維度評(píng)分與QDTS評(píng)分及各維度評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)，與多項(xiàng)研究結(jié)果相似[16-17]。有研究顯示，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能夠提高患者出院后的自我護(hù)理及觀察能力，提高自我照顧的信心，從而提高患者的出院準(zhǔn)備度[18-19]。因此，在臨床中應(yīng)不斷豐富出院指導(dǎo)內(nèi)容，提高護(hù)理人員開展出院指導(dǎo)的技巧，不斷改進(jìn)出院指導(dǎo)的模式，做好個(gè)性化出院指導(dǎo)，以保障患者出院后的居家安全，降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念下的胃癌手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備度水平有待提高，出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)。臨床上應(yīng)注重患者的出院需求，不斷探索新型的出院指導(dǎo)模式，從而提高患者出院準(zhǔn)備度水平，保證出院安全，降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)。