老年綜合評估護(hù)理方案在老年人院外跌倒防范中的應(yīng)用

崔建英，劉 燕，熊 英

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆830001）

老年人跌倒可能造成嚴(yán)重傷害，給家庭和社會增加負(fù)擔(dān)，是常見的公共健康問題，居老年人意外死亡第一位[1-2]。跌倒可發(fā)生在家庭、社區(qū)、醫(yī)院等任何場所，可以通過一定的干預(yù)進(jìn)行預(yù)防和控制。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是從心理、軀體等多維度對老年人健康水平進(jìn)行測量，制定的一個協(xié)調(diào)、整體的治療方案[3]。本研究建立老年綜合評估護(hù)理方案，及時評估、調(diào)整治療方案并對干預(yù)效果進(jìn)行評價，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理模式，滿足病人出院后綜合需求，提高日常生活能力，改善生活質(zhì)量，降低院外跌倒發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年1 月—2020 年1 月抽取烏魯木齊市某三級甲等醫(yī)院老年病人104 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組52 例，男37 例，女15 例；年齡65～89（74.31±11.10）歲；已婚44 例，離異/喪偶8例；文化程度：小學(xué)及以下15 例，初中7 例,高中及以上30 例；入院時Morse 跌倒危險評分為46～100 分；患病情 況：1 種 疾 病10 例，2 種疾病27 例，3 種 及 以上疾病15 例。觀 察 組52 例，男35 例，女17 例；年 齡66～88（75.09±10.87）歲；已婚43 例，離異/喪偶9 例；文化程度：小學(xué)及以下15 例，初中6 例,高中及以上31 例；入院時Morse 跌倒危險評分為46～100 分；患病情況：1 種 疾 病9 例，2 種 疾 病26 例，3 種 及 以 上 疾 病17 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。老年病人均簽署了知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 病人納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①可自行填寫調(diào)查問卷，可獨立或依靠工具行走；②年齡≥65 歲；③認(rèn)知和行為能力正常；④同意參與本研究；⑤入院Morse 跌倒評分≥46 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出；②功能性精神?。虎坌哪X血管疾病、肝腎疾病或者造血、凝血系統(tǒng)障礙；④病情嚴(yán)重，無法完成調(diào)查；⑤老年病人依從性差且不配合治療。

1.3 干預(yù)方法 入院6 h 內(nèi)對病人進(jìn)行護(hù)理評估和Morse 跌倒風(fēng)險評估，每周進(jìn)行1 次跌倒風(fēng)險復(fù)評，病情變化時進(jìn)行再次評估。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士長-科護(hù)士長-護(hù)理部主任三級跌倒質(zhì)控。對照組實施跌倒常規(guī)護(hù)理模式，包括健康教育、功能鍛煉、跌倒告知、重點交接班等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施老年綜合評估護(hù)理方案進(jìn)行跌倒防范。具體方法如下。

1.3.1 建立老年綜合評估護(hù)理小組 小組成員包括1名老年全科醫(yī)生，5 名老年科護(hù)士；年齡(32.38±6.87)歲；男1 人，女5 人；高級職稱1 人，中級職稱3 人，初級職稱2 人。小組成員均已接受老年綜合評估工具使用方法及技巧等相關(guān)培訓(xùn)。工作職責(zé)：建立電子信息檔案、實施老年綜合評估評估、制定跌倒預(yù)防方案、出院隨訪、數(shù)據(jù)收集。

1.3.2 老年綜合評估評方法

1.3.2.1 制定老年綜合評估手冊 根據(jù)老年病人跌倒的風(fēng)險因素制定跌倒老年綜合評估手冊，包括認(rèn)知評估；下肢肌力、反應(yīng)時間、步態(tài)和平衡狀態(tài)等功能狀態(tài)評估；老年焦慮狀態(tài)和害怕跌倒等心理因素評估；視力、聽力、位置等感覺功能評估；睡眠障礙、居家安全、營養(yǎng)狀況、多重用藥以及社會支持評估。

1.3.2.2 實施老年綜合評估 由老年綜合評估小組成員進(jìn)行老年綜合評估評估，為避免病人勞累，要求在病人入院周內(nèi)采取分階段、分次完成老年綜合評估評估量表測評、體格檢查、查閱病例、實地探訪、交談、觀察等，并將結(jié)果錄入電子檔案。

1.3.2.3 老年綜合評估護(hù)理方案 綜合分析老年綜合評估報告，評價跌倒風(fēng)險的多個因素，制訂跌倒護(hù)理方案。①醫(yī)學(xué)干預(yù):在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上積極解決相關(guān)醫(yī)學(xué)問題，如針對存在營養(yǎng)風(fēng)險者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，聽力障礙者協(xié)助佩戴助昕器以改善聽力，視力模糊者通過佩戴眼鏡等方法改善視力，聯(lián)合用藥者盡量減少不適當(dāng)用藥。②康復(fù)訓(xùn)練計劃：進(jìn)行肌力、平衡訓(xùn)練，遵循由簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)的原則。要求家屬掌握訓(xùn)練方法，以指導(dǎo)、督促病人訓(xùn)練，必要時采取防護(hù)措施，以增強(qiáng)肌肉力量和平衡能力，減少跌倒的發(fā)生。③健康教育:針對老年人理解力下降等特點，輔以圖片形式，進(jìn)行分階段、多頻次、分重點的健康教育，使之加深記憶。注意教育內(nèi)容個體化，對服用特殊藥物者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，選擇適當(dāng)?shù)妮o助工具以協(xié)助生活自理能力受限者。學(xué)會識別跌倒的危險因素，提高預(yù)防跌倒意識。④改善居家環(huán)境:依據(jù)家屬提供的圖片對居住地存在的危險因素進(jìn)行評估并實施相應(yīng)的改進(jìn)，出院前進(jìn)行環(huán)境改善情況評估，居家環(huán)境符合防跌倒標(biāo)準(zhǔn)病人才可居住。⑤心理干預(yù):保持家庭和睦，加強(qiáng)社會支持，減輕焦慮等負(fù)性情緒。

1.3.3 老年綜合評估舉例 以76 歲老年高血壓病人綜合評估判斷為例，評估結(jié)果老人存在視力模糊、頭暈、獨居等危險因素，實施跌倒干預(yù)。①醫(yī)學(xué)干預(yù):明確視力模糊可能與老年性白內(nèi)障有關(guān)，應(yīng)擇期進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)；明確頭暈可能與椎基底動脈供血不足有關(guān)，通過藥物控制血壓，改善腦部供血，緩解病人頭暈癥狀；跌倒高風(fēng)險可能與營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，遵醫(yī)囑改善營養(yǎng)狀態(tài)。②康復(fù)訓(xùn)練計劃：進(jìn)行合理、安全的運動以達(dá)到降低跌倒的風(fēng)險[4]。本例病人下肢乏力，推薦直抬腿、靜蹲運動，每次10 min，每日1 次。③健康教育:病人下肢乏力，宣教使用輔助用具的優(yōu)點，重點宣教爬高、棄拐獨行等導(dǎo)致跌倒的危險行為；進(jìn)行服藥宣教，以防范直立性低血壓誘發(fā)跌倒。④改善居家環(huán)境:病人處于獨居狀態(tài)，經(jīng)協(xié)商溝通后依然選擇獨居，遂請其家屬拍攝居家環(huán)境，并進(jìn)行環(huán)境改善。⑤心理干預(yù):本例病人通過評估，性格開朗，無害怕發(fā)生跌倒的心理，但為避免高估自己的能力，應(yīng)提高跌倒防范意識。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組老年病人跌倒發(fā)生情況及跌倒效能評價。①跌倒發(fā)生情況：記錄病人出院后6個月內(nèi)跌倒發(fā)生情況。②跌倒效能評價：采用跌倒效能量表(Modified Falls Efficacy Scale,MFES)[5]進(jìn)行自信程度測定，共14 個條目，每個條目0～10 分，信心十足為10 分，一般信心為5 分，沒有信心為0 分。得分越高代表信心越高，提示跌倒的可能性較小。

1.5 資料收集 出院時進(jìn)行常規(guī)出院宣教，填寫出院信息聯(lián)系卡，出院后1 周采用電話方式對老年病人進(jìn)行隨訪，之后隨訪頻率為1 個月1 次，出院后6 個月進(jìn)行家庭訪視，隨訪中務(wù)必落實疾病控制、安全服藥、合理運動、跌倒預(yù)防措施等操作。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年病人出院后6 個月跌倒發(fā)生情況比較（見表1）

表1 兩組老年病人出院后6 個月跌倒發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組老年病人出院后6 個月跌倒效能評分比較（見表2）

表2 兩組老年病人出院后6 個月跌倒效能評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組老年病人出院后6 個月跌倒效能評分比較（±s） 單位：分

注：t=4.87,P＜0.05。

組別觀察組對照組跌倒效能評分6.30±2.34 4.24±2.34例數(shù)52 52

3 討論

目前，醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注院內(nèi)跌倒的安全管理，已將跌倒發(fā)生率納入臨床護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)[6-7]。因醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，大部分病人在病情穩(wěn)定后居家進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，院外跌倒預(yù)防方案不同于住院期間的跌倒預(yù)防方案，病人缺乏對自身跌倒風(fēng)險的認(rèn)識以及有效的監(jiān)管，在失去有效護(hù)理情況下易發(fā)生院外跌倒[8-10]。精準(zhǔn)醫(yī)療是針對個體化醫(yī)療不斷發(fā)展的全面、優(yōu)質(zhì)的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式，為護(hù)理實踐的重要原則，評估是精準(zhǔn)護(hù)理工作的重要組成部分，評估跌倒相關(guān)的疾病狀況、態(tài)度、行為等因素可為制訂更加精準(zhǔn)、有效的跌倒護(hù)理措施提供依據(jù)[11-14]。老年綜合評估有助于醫(yī)護(hù)人員及病人早期識別各種風(fēng)險，提高老年人的生活質(zhì)量[15-17]。

跌倒效能是日?；顒又胁话l(fā)生跌倒的自信能力，可反映病人預(yù)防跌倒的信心。跌倒效能評分越低，病人跌倒的風(fēng)險越大。跌倒不僅造成病人身體上的傷害，而且導(dǎo)致功能狀態(tài)進(jìn)一步衰退，形成惡性循環(huán)，更易發(fā)生跌倒[18]。因此，跌倒預(yù)防顯得十分重要。跌倒是內(nèi)因、外因共同作用的結(jié)果，跌倒預(yù)防應(yīng)從多方面著手。由于老年人存在個體化差異，跌倒防范措施實施的難點在于有的放矢[19-20]。老年綜合評估護(hù)理方案是依據(jù)老年病人的具體情況優(yōu)先次序排列，合理安排干預(yù)內(nèi)容。本研究通過改善內(nèi)部因素和控制外部因素滿足跌倒高風(fēng)險病人的復(fù)雜需求，以提高干預(yù)效果。老年綜合評估護(hù)理方案有助于提高干預(yù)效果，減少院外跌倒發(fā)生，在院外跌倒防范中應(yīng)用效果較好。本研究結(jié)果顯示，兩組病人接受不同護(hù)理方法處置后跌倒發(fā)生情況及跌倒效能評分方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)

鑒于跌倒風(fēng)險因素的復(fù)雜性，采用老年綜合評估護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，可達(dá)到跌倒預(yù)防的作用，逐漸建立老年病人連續(xù)醫(yī)療模式，降低老年人院外跌倒的風(fēng)險。老年綜合評估護(hù)理方案由院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延續(xù)到院外，滿足病人出院后綜合需求，促進(jìn)日常生活能力的改善，對病人生活質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。