下肢深靜脈血栓病人出院后自我管理及預(yù)后的縱向調(diào)查

檀 玥，褚 婕，梁 燕，嚴 敏，向御婷

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430000）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)而引起的靜脈回流障礙性疾病[1]。有研究顯示，DVT 發(fā)生率、復(fù)發(fā)率較高，其在第1 年、第2 年、第5 年復(fù)發(fā)率分別為4.5%、7.3%、13.9%[2]。因此，如何降低出院病人復(fù)發(fā)率、加強病人出院后的自我管理具有重要意義。自我管理教育可提高病人對下肢DVT 的認知水平，改善健康相關(guān)行為及凝血功能控制情況，降低DVT 復(fù)發(fā)率[3]。目前，國內(nèi)關(guān)于DVT 出院病人的調(diào)查多為橫斷面調(diào)查，且DVT病人自我管理現(xiàn)狀及預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)較少，本研究通過調(diào)查病人出院后1 年的自我管理及其預(yù)后情況，為臨床護理人員完善延續(xù)性護理方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年11 月—2018 年11 月在武漢市某三級甲等醫(yī)院治療后達到臨床治愈標準[4]出院的下肢DVT 病人。納入標準:①病人年齡≥18 歲；②經(jīng)多普勒超聲檢查首次確診為下肢DVT 的病人；③病人知情同意且自愿參與本研究。排除標準:①合并其他臟器嚴重疾病的病人；②急性肺栓塞病人；③具有精神疾病等無法配合調(diào)查研究的病人。本研究最終納入175 例病人，于出院后進行為期1 年的隨訪調(diào)查，其中169 例病人完成隨訪，6 例病人失訪（主動退出本項研究），失訪率為3.43%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查問卷：參考相關(guān)文獻自行設(shè)計，調(diào)查內(nèi)容包括病人住院號、入院日期、出院日期、性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI)、文化程度、基礎(chǔ)疾病情況、下肢DVT 發(fā)生部位、DVT 分型等。②DVT 出院病人自我管理調(diào)查問卷：問卷由研究小組成員在參考相關(guān)研究及自我管理量表的基礎(chǔ)上，基于社會認知理論[5]自行設(shè)計，并采用德爾菲法對15 名三級甲等醫(yī)院從事血管外科的醫(yī)療、護理專家進行兩輪函詢，綜合考慮專家意見和本課題組小組討論結(jié)果對問卷進行修改、完善，納入指標均數(shù)＞3.5 分、變異系數(shù)＜0.25 且滿分比＞20%的項目，最終形成的問卷包括知識管理(9 項)，情緒管理(3 項)，行 為 管 理(5 項)和 環(huán) 境 管 理(4 項)4 個 維 度 共21 個 條 目，采用Likert 5 級評分法對每個條目從“完全沒有做到”到“完全做到”進行評分，分值越高說明自我管理能力越好。抽取30 例病人進行預(yù)試驗，病人完成問卷時間為8～13 min，問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.903，間隔2 周重測，重測信度為0.813，Cronbach′s α 系數(shù)為0.974。③DVT 出院病人預(yù)后調(diào)查問卷：研究小組成員在參考相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計問卷，調(diào)查內(nèi)容包括病人出院后是否發(fā)生深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、靜 脈 血 栓 栓 塞（venous thrombo embolism，VTE）復(fù)發(fā)、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）相關(guān)性死亡，PTS 由Villalta 評分標準[6]進行診斷，VTE 由超聲或CT 靜脈造影術(shù)或肺動脈造影進行確診，肺栓塞相關(guān)性死亡由死亡證明中死亡首要原因來進行確認。

1.2.2 調(diào)查方法 研究小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后對符合標準的出院病人開展調(diào)查研究，向病人解釋本研究的意義、目的及方法，征得病人知情同意后，于病人出院后第1 個月、第3 個月、第6 個月、第12 個月進行門診及電話隨訪。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 表格錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行方差分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共有169 例病人完成隨訪，其中男91 例，女78 例；年齡29～79（56.12±9.67）歲；BMI（22.83±3.34）kg/m2；文化程度：小學(xué)33例，中學(xué)107 例，大學(xué)29 例；發(fā)生血栓部位：左下肢DVT83 例，右下肢DVT57 例，雙下肢DVT29 例；血栓分型：中央型57 例，周圍型27 例，混合型85 例；病人出院后12 個月共發(fā)生PTS 15 例、VTE 3 例，無肺栓塞相關(guān)性死亡病人，見表1。

表1 下肢DVT 病人出院后1 年P(guān)TS、VTE 復(fù)發(fā)情況（n=169）

2.2 下肢DVT 病人出院后不同時間自我管理情況比 較（見表2）

表2 下肢DVT 病人出院后不同時間自我管理得分比較（±s，n=169） 單位：分

表2 下肢DVT 病人出院后不同時間自我管理得分比較（±s，n=169） 單位：分

注：除情緒管理中第12 個月與第3 個月的平均得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他各項中的不同時間兩兩比較，均P＜0.05。

時間第1 個月第3 個月第6 個月第12 個月F 值P總分3.64±0.58 3.57±0.53 3.31±0.45 3.22±0.43 220.625＜0.01知識管理3.24±0.51 3.19±0.49 2.97±0.44 2.93±0.46 166.505＜0.01情緒管理3.77±0.81 3.71±0.78 3.58±0.64 3.65±0.64 14.074＜0.01行為管理3.44±0.84 3.34±0.77 3.10±0.67 2.82±0.61 187.722＜0.01環(huán)境管理4.10±0.78 4.03±0.74 3.58±0.69 3.45±0.71 143.922＜0.01

2.3 不同特征病人出院后第12 個月自我管理得分比 較（見表3）

表3 不同特征病人出院后第12 個月自我管理得分比較（±s，n=169） 單位：分

表3 不同特征病人出院后第12 個月自我管理得分比較（±s，n=169） 單位：分

注：預(yù)后不良為發(fā)生PTS 及VTE 復(fù)發(fā)病人。

項目性別類別P男女統(tǒng)計值t=0.969 0.334年齡t=2.424 0.017 BMI F=0.513 0.674血栓分型＜60 歲≥60 歲＜18.5 kg/m2 18.5～＜24.0 kg/m2 24.0～＜28.0 kg/m2≥28.0 kg/m2中央型周圍型混合型F=0.937 0.394預(yù)后不良是否例數(shù)91 78 57 112 14 91 55 9 57 27 85 18 151總分3.24±0.43 3.18±0.48 3.33±0.49 3.15±0.38 3.14±0.38 3.24±0.43 3.18±0.43 3.32±0.46 3.27±0.31 3.22±0.44 3.17±0.48 3.00±0.33 3.24±0.43 t=-2.267 0.025

3 討論

3.1 下肢DVT 出院病人預(yù)后情況 DVT 病人的預(yù)后不容樂觀，近端下肢DVT 病人出院后平均年死亡率為4.8%[7]，肺栓塞是嚴重并發(fā)癥，病殘率及病死率極高[8]。病人出院后3 個月肺栓塞相關(guān)性死亡率為0.7%，出院后2 年則高達2.8%[9]。肺栓塞發(fā)生的影響因素較多[10]，本研究中無肺栓塞相關(guān)性死亡病人，可能與樣本量、隨訪時長以及病人自身、治療情況有關(guān)。佟冰渡等[11]調(diào)查顯示，VTE 病人第1 年、第2 年復(fù)發(fā)率分別為1.4%、5.6%。本研究病人出院后第12 個月VTE復(fù)發(fā)率為1.78%，與國內(nèi)研究結(jié)果相近。國外調(diào)查結(jié)果 顯 示，第5 年、第10 年 復(fù) 發(fā) 率 高 達25%、30%[12]。PTS 是繼發(fā)于DVT 后深靜脈瓣膜功能受損所致的慢性靜脈功能不全。研究顯示，20%～50%的下肢DVT病人會發(fā)展為PTS[13]。主要癥狀包括肢體腫脹疼痛、淺靜脈曲張、瘀積性皮炎、色素沉著、靜脈潰瘍等[14]，嚴重影響病人生活質(zhì)量。DVT 早期使用最佳抗凝治療方案是預(yù)防PTS 的關(guān)鍵[15]。另外，彈力襪療法、運動療法在PTS 預(yù)防治療中也有一定作用[16]。

3.2 下肢DVT 病人出院后不同時間自我管理情況社會認知理論由美國學(xué)者Bandura 提出，認為人的行為、認知和其他因素、環(huán)境三者共同主導(dǎo)病人的自我管理，其他因素包括人的情緒、情感及個人信念[17]。本研究基于該理論，通過文獻回顧及專家函詢方法構(gòu)建下肢DVT 病人自我管理調(diào)查問卷，具有較強的科學(xué)性及實用性。從知識管理、情緒管理、行為管理、環(huán)境管理4 個方面展開12 個月的縱向調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著出院時間延長，病人知識管理、行為管理、環(huán)境管理及自我管理行為總均分隨之下降。分析原因為，剛出院的病人由于在院期間強化健康教育，病人自我管理意識較強，出院后隨著生活逐漸恢復(fù)正常，心理壓力釋放，病人漸漸淡化疾病管理意識，疏于堅持疾病后期治療及并發(fā)癥的預(yù)防。由于信息技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)醫(yī)護網(wǎng)站、微信平臺的構(gòu)建使病人可獲得的醫(yī)療資源較為充足[18]。出院后第12 個月時，環(huán)境管理得分最高，行為管理得分最低。提示促進健康行為是病人后期自我管理的重點。隨訪過程中，病人情緒管理處于波動狀態(tài)，第12 個月時情緒較第6 個月有所改善，可能與病人后期逐漸接受自身的靜脈血栓病史，能以更加輕松的心態(tài)面對治療、維持日常生活，而醫(yī)護人員應(yīng)在病人出院后6 個月內(nèi)的延續(xù)性護理中加強心理支持。

3.3 不同特征下肢DVT 病人自我管理情況比較 本研究顯示，年齡＜60 歲和≥60 歲的病人自我管理得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。年齡大的病人缺乏對自我管理重要性的認識，病情平穩(wěn)期易放松對疾病后期的管理，出現(xiàn)自我管理行為較差的情況。有研究顯示，年齡≥60 歲為發(fā)生靜脈血栓的獨立危險因素[19]。因此，針對高發(fā)生率風(fēng)險、低依從性人群，如何促進病人出院后自我管理行為的改善值得進一步探討。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后較好的病人自我管理得分較高。除了自我管理中的物理、功能鍛煉等預(yù)防措施，DVT 病人必須進行至少3 個月的抗凝藥物治療，堅持門診隨診[20]。因此，增強病人自我管理行為在堅持抗凝治療、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后中起重要作用。隨著延續(xù)護理的不斷發(fā)展、完善，構(gòu)建DVT 病人延續(xù)性護理方案，促進病人自我管理健康行為具有重要意義。