Buerger 運(yùn)動(dòng)對(duì)股動(dòng)脈支架置入術(shù)后病人患肢血流灌注的影響

周 嘉，孫有偉，王玉濤，孫 巖*

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東250021；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（atherosclerosis obliterans,ASO）是常見的血管外科疾病，臨床表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、怕冷、間歇性跛行，嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺血性靜息痛，并發(fā)潰瘍，甚至截肢。隨著血管外科診療技術(shù)的提升，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的腔內(nèi)手術(shù)（endovascular surgery,EVS）發(fā)展迅猛，尤其是下肢動(dòng)脈支架置入手術(shù)，療效確切，臨床應(yīng)用廣泛。但支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis,ISR）等并發(fā)癥嚴(yán)重影響支架置入術(shù)的治療效果[1]。Buerger 運(yùn)動(dòng)可以利用重力和小腿肌肉泵的收縮作用，增加下肢遠(yuǎn)端的血流灌注，改善肢體缺血情況[2-3]。本研究擬通過觀察Buerger 運(yùn)動(dòng)對(duì)股動(dòng)脈支架置入病人患肢血流灌注的影響，為血管外科病人的護(hù)理提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年6 月—2019 年6 月于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科接受股動(dòng)脈支架置入術(shù)的ASO 病人59 例（59 條肢體），采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ASO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②無精神疾病或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；③溝通能力良好，能夠完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病病人；②血栓閉塞性脈管炎病人；③既往接受截肢手術(shù)者；④合并惡性腫瘤者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未能按指導(dǎo)完成訓(xùn)練者；②自愿退出或失訪者。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組病人均簽署知情同意書。兩組病人基線資料比較見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 手術(shù)方式 病人入院后完善下肢血管彩超等輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證后，在局部浸潤(rùn)麻醉下行股動(dòng)脈支架置入術(shù)。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 對(duì)照組護(hù)理干預(yù) 病人采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施及健康宣教。①運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：病人臥床期間指導(dǎo)家屬協(xié)助病人進(jìn)行間歇性踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液向心回流，降低深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率；指導(dǎo)病人進(jìn)行上肢及健側(cè)下肢的功能鍛煉；病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人盡早下地活動(dòng)。②心理干預(yù)：術(shù)前向病人及家屬講解手術(shù)方式及必要性，術(shù)后主動(dòng)與病人及家屬交流，取得病人的信任，盡可能地消除病人緊張、焦慮等心理影響。③飲食干預(yù)：指導(dǎo)家屬制定術(shù)后食譜，以易消化、少油膩的食材為主，注重飲食的營養(yǎng)均衡；指導(dǎo)病人少食多餐，盡可能減少胃腸道負(fù)擔(dān)，避免便秘等情況出現(xiàn)。上述干預(yù)措施于術(shù)前24 h 內(nèi)實(shí)施，通知病人手術(shù)時(shí)間及術(shù)前交接時(shí)進(jìn)行1 次，術(shù)后每天早、晚護(hù)理查房時(shí)各進(jìn)行1 次，采用床旁宣教和微信群網(wǎng)絡(luò)宣教相結(jié)合的方式進(jìn)行。在護(hù)理干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行健康宣教：向病人及家屬講解術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物的重要性；指導(dǎo)病人規(guī)律服藥，保護(hù)患肢，避免磕碰、擠壓，監(jiān)測(cè)患肢動(dòng)脈搏動(dòng)。

1.3.2 觀察組護(hù)理干預(yù) 病人接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)（同對(duì)照組）及Buerger 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。手術(shù)24 h 后拆除穿刺處壓迫，經(jīng)主管醫(yī)生確認(rèn)穿刺處無出血、血腫等并發(fā)癥后，開始Buerger 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每天鍛煉3 次，每次鍛煉3個(gè)循環(huán)。Buerger 運(yùn)動(dòng)方法：病人取仰臥位，雙足抬高45～60°，靠被褥、桌子、墻壁或由家屬輔助支撐3 min；緩慢起身，坐在床沿或椅子上，雙腳下垂，交替進(jìn)行背屈、跖屈、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)，反復(fù)伸屈足趾，持續(xù)3 min；平臥位休息3 min。上述運(yùn)動(dòng)為1 次循環(huán)。運(yùn)動(dòng)期間病人如果感覺不適，立即停止運(yùn)動(dòng)。病人出院后，護(hù)理人員通過電話隨訪和網(wǎng)絡(luò)宣教模式監(jiān)督、指導(dǎo)病人進(jìn)行訓(xùn)練[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 入院時(shí)記錄病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）、ASO 病程、高血壓病史、冠心病病史等基線資料；術(shù)后記錄病人置入支架長(zhǎng)度、直徑和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。于術(shù)前以及術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)完成健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form,SF-36）的填寫；于術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月隨訪時(shí)應(yīng)用多普勒外周血管檢測(cè)儀（北京悅琦醫(yī)療，VBP-10）測(cè)量患肢踝肱指數(shù)（ankle brachial index,ABI）和患側(cè)足背經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure,TcPO2）[6]；于 術(shù) 前 和術(shù)后48 h 和術(shù)后6 個(gè)月復(fù)診時(shí)通過彩色多普勒超聲檢測(cè)支架內(nèi)最大血流速度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Graph Pad Prism 8 及SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；多次測(cè)量的組間數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月SF-36 評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月SF-36 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月SF-36 評(píng)分比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目生理功能生理職能軀體疼痛一般健康狀況社會(huì)功能精力精神健康情感職能觀察組(n=30)39.03±11.68 41.93±10.64 39.10±12.70 39.60±12.06 37.33±11.91 42.60±12.54 41.80±11.82 40.07±10.88術(shù)前對(duì)照組(n=29)40.52±12.17 38.41±12.09 41.14±12.07 38.00±12.71 39.62±10.82 45.93±10.95 43.07±10.44 39.76±10.44 t 值-0.478 1.188-0.631 0.496-0.771-1.085-0.437 0.111 P P 0.635 0.240 0.530 0.622 0.444 0.282 0.664 0.912觀察組(n=30)59.77±10.81 63.07±12.35 60.00±9.84 59.63±13.65 61.47±11.97 61.03±11.67 61.47±12.37 59.57±11.69術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組(n=29)52.28±11.44 53.21±11.10 51.66±9.64 48.76±10.82 51.90±10.51 54.45±9.69 53.62±10.72 50.97±9.92 t 值2.586 3.220 3.288 3.383 3.259 2.354 2.600 3.042 0.012 0.002 0.002 0.001 0.002 0.022 0.012 0.004

2.2 兩組病人圍術(shù)期及隨訪期TcPO2比較（見表3）

表3 兩組病人圍術(shù)期及隨訪期TcPO2比較（±s） 單位：mmHg

表3 兩組病人圍術(shù)期及隨訪期TcPO2比較（±s） 單位：mmHg

注：F 組間=1.071，P＞0.05；F 時(shí)間=463.424，P＜0.001；F 交互=12.419，P＜0.05。① 與本組術(shù)前比較，P＜0.001。

組別觀察組對(duì)照組t 值P術(shù)后6 個(gè)月37.21±3.15①34.04±2.38①20.001＜0.001例數(shù)30 29術(shù)前24.80±1.65 25.49±1.77-1.549＞0.05術(shù)后48 h 37.81±2.22①37.51±2.76①0.461＞0.05術(shù)后1 個(gè)月36.79±2.65①37.29±2.94①-0.467＞0.05術(shù)后3 個(gè)月36.62±2.84①37.09±2.81①-0.569＞0.05

2.3 兩組病人圍術(shù)期及隨訪期ABI 比較（見表4）

表4 兩組病人圍術(shù)期及隨訪期ABI 比較（±s）

表4 兩組病人圍術(shù)期及隨訪期ABI 比較（±s）

注：F 組間=68.495，P＜0.05；F 時(shí)間=647.536，P＜0.001；F 交互=26.256，P＜0.05。① 與本組術(shù)前比較，P＜0.001。

組別觀察組對(duì)照組t 值P術(shù)后6 個(gè)月0.80±0.05①0.69±0.04①79.396＜0.001例數(shù)30 29術(shù)前0.36±0.08 0.36±0.09 0.167 0.684術(shù)后48 h 0.78±0.06①0.77±0.06①0.514 0.476術(shù)后1 個(gè)月0.77±0.04①0.76±0.03①1.783 0.187術(shù)后3 個(gè)月0.80±0.06①0.69±0.05①56.290＜0.001

2.4 兩組病人支架內(nèi)最大血流速度比較（見表5）

表5 兩組病人支架內(nèi)最大血流速度比較（±s） 單位：cm/s

表5 兩組病人支架內(nèi)最大血流速度比較（±s） 單位：cm/s

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)30 29術(shù)后48 h 79.01±6.48 80.37±5.93-0.842 2.541術(shù)后6 個(gè)月78.70±6.71 74.78±4.97 0.403 0.014 t 值0.188 3.798 P 0.852 0.001

3 討論

ASO 是常見的血管外科疾病，主要影響下肢大、中動(dòng)脈，誘發(fā)動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致肢體缺血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)潰瘍，甚至截肢。股動(dòng)脈支架置入術(shù)可以解決單純球囊成形術(shù)遺留的彈性回縮、限制性夾層和殘余狹窄等問題，效果顯著[7]。但中遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis,ISR)是影響該術(shù)式治療效果的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，股動(dòng)脈支架置入術(shù)后1 年通暢率約為81.3%[8]，2 年通暢率約為63.0%[9]。ISR 的再處理方案多種多樣，如經(jīng)皮球囊支架內(nèi)成形術(shù)，切割球囊成形術(shù)，藥物洗脫球囊成形術(shù)，重疊支架成形等[10-13]，但效果不理想，ISR 發(fā)生率仍然很高。在現(xiàn)有條件下，增加側(cè)支循環(huán)供應(yīng)是改善患肢血運(yùn)的另一思路。早在1953 年，Lawrence 研究發(fā)現(xiàn)Buerger 運(yùn)動(dòng)可以增加外周動(dòng)脈血流量[14]，諸多現(xiàn)代研究也證實(shí)了Buerger 運(yùn)動(dòng)的有效性。Chang 等研究證實(shí)，Buerger 運(yùn)動(dòng)可以提高2 型糖尿病病人足部皮膚的血液灌注壓力，有助于糖尿病潰瘍愈合[15]。另有研究通過近紅外光譜技術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，Buerger 運(yùn)動(dòng)可以增加糖尿病足病人潰瘍周圍的氧合血紅蛋白和血紅蛋白的灌注量，促進(jìn)潰瘍愈合[16]。國內(nèi)學(xué)者通過對(duì)比Buerger 運(yùn)動(dòng)鍛煉前后患肢側(cè)支循環(huán)建立或足背動(dòng)脈血流速度等指標(biāo)，能夠在一定程度上反映干預(yù)效果[3,17]。但課題組分析，部分ASO 病人脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈受累情況不一，僅憑足背動(dòng)脈血流情況難以準(zhǔn)確反映足部血流灌注情況。此外，側(cè)支循環(huán)建立的評(píng)估對(duì)超聲科醫(yī)師水平的要求較高，不同醫(yī)師對(duì)側(cè)支循環(huán)建立的判斷存在差異。TcPO2是目前常用的能夠準(zhǔn)確反映組織血液灌注情況的檢測(cè)手段之一，準(zhǔn)確度高，常被用于糖尿病和下肢缺血病人足部血運(yùn)情況的評(píng)估[18-19]。其正常值約為60 mmHg，低于正常水平則反映組織灌注不佳。ABI是指踝部脛后動(dòng)脈或脛前動(dòng)脈與同側(cè)肱動(dòng)脈的收縮壓之間的比值，該比值小于0.85 則提示肢體缺血[20]。研究證實(shí)，ABI 對(duì)動(dòng)脈缺血性疾病的預(yù)測(cè)敏感度達(dá)94%，特異性達(dá)99%[21]，能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)估病人肢體的缺血程度。因此，本研究選用患側(cè)足背TcPO2、ABI、支架內(nèi)最大血流速度及SF-36 評(píng)分評(píng)估Buerger運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果。相較于單純常規(guī)護(hù)理干預(yù)，Buerger運(yùn)動(dòng)可以改善病人生活質(zhì)量。進(jìn)行Buerger 運(yùn)動(dòng)的病人術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月的ABI 水平、TcPO2水平以及術(shù)后6 個(gè)月的支架內(nèi)血流速度、SF-36 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明Buerger 運(yùn)動(dòng)有助于維持股動(dòng)脈支架置入術(shù)的治療效果。

4 小結(jié)

Buerger 運(yùn)動(dòng)可以改善接受股動(dòng)脈支架置入術(shù)病人術(shù)后生活質(zhì)量，維持術(shù)后治療效果。但本研究尚存在一定的局限性，如未對(duì)入組病人的用藥依從性進(jìn)行隨訪等，Buerger 運(yùn)動(dòng)對(duì)血管外科術(shù)后病人的干預(yù)效果有待進(jìn)一步研究。