安寧療護(hù)護(hù)士核心能力問(wèn)卷的編制及信效度檢驗(yàn)

韓鴿鴿，張澤濤，王盼盼，胡 茜，陳長(zhǎng)英

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001；2.安寧療護(hù)發(fā)展基金會(huì)；3.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)市中心醫(yī)院；4.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

目前，我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)處于初步發(fā)展階段，人才培養(yǎng)對(duì)于安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量提升具有重要的意義，且得到了多項(xiàng)研究的支持[1-2]。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）指出，安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師及其他協(xié)作者[3]。其中，護(hù)士是該團(tuán)隊(duì)的核心人員，在整個(gè)團(tuán)隊(duì)中起重要作用[4]。因此，對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)至關(guān)重要。能力本位教育理論指出，人才培訓(xùn)應(yīng)以獲得崗位操作能力為目標(biāo)，提倡以核心能力為出發(fā)點(diǎn)來(lái)確定培訓(xùn)內(nèi)容[5-6]。因此，應(yīng)先明確安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力水平現(xiàn)狀。國(guó)外已有較多關(guān)于安寧療護(hù)護(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)工具，但存在操作較復(fù)雜[7]、評(píng)價(jià)內(nèi)容不全面[8]、科學(xué)性有待驗(yàn)證[9]等不足。本研究根據(jù)國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有研究結(jié)合專家咨詢及質(zhì)性研究結(jié)果編制了適合我國(guó)的安寧療護(hù)護(hù)士核心能力問(wèn)卷并完成了信效度檢驗(yàn)，為安寧療護(hù)護(hù)士核心能力科學(xué)評(píng)價(jià)提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2019 年7 月—8月選取全國(guó)20 個(gè)省自治區(qū)、直轄市安寧療護(hù)護(hù)士（來(lái)自病房或安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)）246 人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。①納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床工作時(shí)間≥2 年；具備臨終病人照護(hù)經(jīng)驗(yàn)者；自愿參與本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修人員；休假未正常上班者。邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行德?tīng)柗茖＜液?。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①3 年及以上安寧療護(hù)實(shí)踐或科研經(jīng)驗(yàn)；②熟悉本次研究?jī)?nèi)容；③具有副高級(jí)及以上職稱；④能較好地參與本研究。納入專家19 人，其中女17 人，男2 人；年齡39～65（48.65±6.26）歲；工作時(shí)間16～45（27.94±8.43）年；副高級(jí)及以上職稱19 人；碩士及以上學(xué)歷14 人。

1.2 方法

1.2.1 條目池的形成 本問(wèn)卷的編制以身心靈理論[10]為指導(dǎo)，在半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)回顧及專家協(xié)調(diào)小組的討論，初步構(gòu)建安寧療護(hù)護(hù)士核心能力問(wèn)卷?xiàng)l目池。條目池包括倫理照護(hù)能力（6 個(gè)條目）、溝通協(xié)調(diào)能力（14 個(gè)條目）、自我心理調(diào)適能力（5 個(gè)條目）及提供社會(huì)支持的能力（6 個(gè)條目）4 個(gè)維度，依據(jù)身心靈理論中對(duì)身體、心理和靈性狀態(tài)之間的和諧依存關(guān)系設(shè)置癥狀管理能力（7 個(gè)條目）、心理護(hù)理能力（10 個(gè)條目）和靈性照護(hù)能力（5 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共7 個(gè)維度、53 個(gè)條目。本問(wèn)卷為自評(píng)問(wèn)卷，擬采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，0 分代表“沒(méi)有能力”，1 分代表“有一點(diǎn)能力”，2 分代表“有一些能力”，3 分代表“有足夠能力”，4 分代表“很有能力”。

1.2.2 問(wèn)卷初稿的編制 通過(guò)電子郵件發(fā)送專家咨詢表，請(qǐng)專家對(duì)問(wèn)卷設(shè)置的內(nèi)容予以評(píng)判。專家咨詢表包括專家的基本信息及問(wèn)卷咨詢內(nèi)容表。問(wèn)卷咨詢內(nèi)容表包括問(wèn)卷編制的背景信息、問(wèn)卷的維度設(shè)置及其含義、問(wèn)卷的條目設(shè)置及問(wèn)卷評(píng)分方法。請(qǐng)專家對(duì)各條目與問(wèn)卷的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全不相關(guān)、不相關(guān)、一般相關(guān)、比較相關(guān)、十分相關(guān)分別賦值1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，在不相關(guān)及完全不相關(guān)2 欄設(shè)有原因及修改建議，根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行修改和調(diào)整。德?tīng)柗茖＜易稍冊(cè)瓌t上需要進(jìn)行3 輪或4 輪，由于第2 輪專家函詢結(jié)束后已得到一致意見(jiàn)，Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）為0.124，χ2值為86.48，P＜0.001，未進(jìn)行第3 輪專家函詢。

1.2.3 問(wèn)卷調(diào)查 正式發(fā)放問(wèn)卷前進(jìn)行預(yù)調(diào)查。預(yù)調(diào)查問(wèn)卷包括護(hù)士一般資料及安寧療護(hù)護(hù)士核心能力問(wèn)卷兩部分。選取20 名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的安寧療護(hù)護(hù)士，獲得其知情同意后當(dāng)面發(fā)放問(wèn)卷，請(qǐng)其對(duì)問(wèn)卷的可讀性進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄填寫問(wèn)卷用時(shí)。預(yù)調(diào)查后對(duì)問(wèn)卷中不易理解及有歧義的內(nèi)容進(jìn)行修改，如：條目“能堅(jiān)持不傷害原則，尊重病人及家屬知曉病情的意愿”，有護(hù)士不明白不傷害原則所指為何，因此修改為“尊重病人及家屬知曉病情的意愿”。采用問(wèn)卷星的形式線上填寫問(wèn)卷。問(wèn)卷平均填寫時(shí)間為8 min，本次調(diào)查的對(duì)象來(lái)自全國(guó)20 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，共發(fā)放問(wèn)卷270份，獲得有效問(wèn)卷246 份，問(wèn)卷有效回收率為91.1%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件包進(jìn)行分析。項(xiàng)目分析采用臨界比值法及題目總分相關(guān)法進(jìn)行分析。內(nèi)容效度邀請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為條目水平和量表水平的效度指數(shù)。通過(guò)探索性因子分析對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行降維探究問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)部一致性信度以Cronbach′s α 系數(shù)來(lái)評(píng)估問(wèn)卷各維度的內(nèi)部一致性，包括問(wèn)卷整體信度及各維度的信度水平。重測(cè)信度的測(cè)量在第1 次發(fā)放問(wèn)卷后間隔2 周從第1 次調(diào)查的人群中隨機(jī)抽取30 人再次發(fā)放問(wèn)卷，計(jì)算兩次問(wèn)卷總分的相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 兩輪咨詢專家權(quán)威程度（Cr）為0.885 及0.825，共提出35 條修改建議。條目選擇標(biāo)準(zhǔn)：重要性均值高于3.5 分，變異系數(shù)小于0.25。結(jié)合專家建議及條目納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行如下修改：修改條目18 項(xiàng)，如將“病人疾病惡化時(shí)，能協(xié)同醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確地告知壞消息”修改為“能協(xié)同醫(yī)生及時(shí)、恰當(dāng)告知疾病惡化信息”使表述更加簡(jiǎn)潔，將“在處理晚期病人壓力時(shí)具備向他人求助的能力”修改為“能利用社會(huì)支持資源調(diào)節(jié)工作壓力”使表述更加規(guī)范；刪除條目15項(xiàng)，如條目“能與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員達(dá)成共識(shí)、統(tǒng)一表述”的內(nèi)涵包括在其他條目中；條目“能與病人家屬商討放棄治療的相關(guān)內(nèi)容”不在護(hù)士的職責(zé)范圍內(nèi)；條目“能與病人家屬討論預(yù)立醫(yī)療計(jì)劃”與條目“能與病人、家屬及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)商制定照護(hù)計(jì)劃”內(nèi)容有重復(fù)；條目“能分析出病人產(chǎn)生心理問(wèn)題的主要原因”包括在條目“能根據(jù)病人的個(gè)人特質(zhì)及時(shí)有效處理其心理問(wèn)題”之中。增加條目7 項(xiàng)，如倫理照護(hù)能力維度增加對(duì)病人的人文關(guān)懷內(nèi)容“為病人及家屬提供安靜、舒適、隱私的環(huán)境”；增加護(hù)士心理調(diào)適內(nèi)容“能感知到自身由工作引起的負(fù)性情緒”及“能識(shí)別自己所面臨的職業(yè)浩劫/能量耗竭等問(wèn)題”。經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢后，形成的問(wèn)卷初稿包括45 個(gè)條目。

2.2 調(diào)查結(jié)果

2.2.1 項(xiàng)目分析結(jié)果 將246 份問(wèn)卷得分從高到低排序，將排名在前27%的得分與后27%的得分采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。問(wèn)卷各條目與總分的相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析，結(jié)果顯示，問(wèn)卷各條目與總分的相關(guān)性為0.587～0.868，且P＜0.01。因此，項(xiàng)目分析結(jié)果較好，暫未刪除條目。

2.2.2 效度檢驗(yàn) 從兩輪德?tīng)柗茖＜易稍兊膶＜抑羞x取6位專家對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)咨詢專家的評(píng)價(jià)，問(wèn)卷?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item-level CV，I-CVI）為0.833～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，S-CVI）為0.911。測(cè) 得KMO 檢 驗(yàn) 統(tǒng) 計(jì) 量 為0.965，Bartlett 球 形 檢 驗(yàn) 統(tǒng) 計(jì) 量 為7 602.918（P＜0.01），結(jié)果較好，表明適合做探索性因子分析[11]。采用主成分分析法提取公因子，以正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。以條目的因子載荷≥0.4 為標(biāo)準(zhǔn)，刪除條目載荷＜0.4或在多個(gè)因子上均有載荷而且載荷差值小于0.15 的條目。從碎石圖（見(jiàn)圖1）可以得出，公因子數(shù)目可能為2～4 個(gè)，分別限定因子數(shù)進(jìn)行探索，結(jié)合專業(yè)判斷，提取3 個(gè)公因子的整體問(wèn)卷結(jié)構(gòu)較佳，經(jīng)多次探索后，未發(fā)現(xiàn)因子載荷＜0.4 的條目，刪除存在雙重載荷的條目（9，10，11，12，14，17，20，25，27，29，39，42，47）。最終問(wèn)卷包括3 個(gè)因子，32 個(gè)條目，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為83.522%。探索性因子分析后，問(wèn)卷包括3 個(gè)因子，分別為倫理照護(hù)能力（8 個(gè)條目）、臨床實(shí)踐能力（18 個(gè)條目）及自我心理調(diào)適能力（6 個(gè)條目）。見(jiàn)表1。

圖1 安寧療護(hù)護(hù)士核心能力問(wèn)卷因子分析碎石圖

表1 安寧療護(hù)護(hù)士核心能力問(wèn)卷因子載荷（n=246）

（續(xù)表）

2.2.3 信度檢驗(yàn) 問(wèn)卷總的內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α 系數(shù)為0.980，折半信度為0.907，相隔2 周后的重測(cè)信度為0.959。3 個(gè)維度Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.939，0.980，0.952，各維度折半信度分別為0.881，0.931，0.945，各 維 度 重 測(cè) 信 度 分 別 為0.890，0.962，0.942。

3 討論

3.1 問(wèn)卷編制的意義 安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力是安寧療護(hù)護(hù)士從事安寧療護(hù)工作所特別具備的知識(shí)、技能、判斷力和個(gè)人特質(zhì)的結(jié)合，反映的是安寧療護(hù)護(hù)士勝任工作所需的能力水平。對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力進(jìn)行評(píng)價(jià)可了解護(hù)士是否能勝任安寧療護(hù)護(hù)理工作，或參加安寧療護(hù)培訓(xùn)效果。國(guó)外現(xiàn)有安寧療護(hù)護(hù)士核心能力相關(guān)的評(píng)價(jià)工具較多，但部分量表側(cè)重于知識(shí)評(píng)價(jià)[8]，實(shí)施測(cè)量較復(fù)雜[7]，科學(xué)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證[12]。Ross 等[8]研制的姑息與安寧知識(shí)問(wèn)卷(The Palliative Care Quiz for Nursing，PCQN)包括3 個(gè)維度，共有20 道題目，得分越高，代表知識(shí)掌握越好。由于其簡(jiǎn)便易操作，后來(lái)被翻譯成多種版本[13-14]。但是，該量表內(nèi)容側(cè)重于對(duì)疼痛管理知識(shí)的評(píng)價(jià)，或許不能對(duì)護(hù)士實(shí)施安寧療護(hù)所要掌握的能力進(jìn)行全面評(píng)估。Desbiens等[12]研制了姑息照護(hù)護(hù)理自我能力量表（Palliative Care Nursing Self-competence Scale，PCNSC），該量表包括10 個(gè)維度、50 個(gè)條目，測(cè)量包括生理、心理、社會(huì)、靈性、倫理法律、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作及臨終護(hù)理等方面護(hù)士自我感知的能力。該量表評(píng)價(jià)內(nèi)容較全面，但其構(gòu)建過(guò)程中未進(jìn)行規(guī)范的信度及結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于安寧療護(hù)護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)的工具已有報(bào)道，李雪等[15]構(gòu)建了安寧療護(hù)護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，構(gòu)建過(guò)程較科學(xué)，遺憾的是該評(píng)價(jià)工具不能用于對(duì)核心能力的量化評(píng)價(jià)。安寧療護(hù)護(hù)士核心能力問(wèn)卷從3 個(gè)角度對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)了護(hù)士從事安寧療護(hù)所需具備的倫理照護(hù)能力、臨床實(shí)踐能力及自我心理調(diào)適能力。倫理照護(hù)維度體現(xiàn)了人文關(guān)懷的內(nèi)容，如條目“尊重并理解病人的主觀感受（如疼痛、不舒適）”，這與提倡將人文關(guān)懷融入安寧療護(hù)的理念是一致的[16]。問(wèn)卷的臨床實(shí)踐能力維度是基于身心靈理論，包括了護(hù)士實(shí)施全方位照護(hù)所需具備的能力，將安寧療護(hù)病人及家屬看作一個(gè)整體，從臨床實(shí)踐的角度對(duì)其照護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估。此外，本研究納入安寧療護(hù)護(hù)士自我心理調(diào)適能力維度，包括對(duì)工作中自身角色的評(píng)價(jià)、應(yīng)對(duì)工作中的壓力等方面的評(píng)估。有研究表明，經(jīng)常需要面對(duì)臨終病人的腫瘤科護(hù)士報(bào)告有更多的悲傷、孤獨(dú)和軀體化，多次面對(duì)死亡的護(hù)士會(huì)有不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

3.2 問(wèn)卷的科學(xué)性 安寧療護(hù)護(hù)士核心能力問(wèn)卷?xiàng)l目池由7 個(gè)維度，45 個(gè)條目組成，經(jīng)過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍兗靶判Ф葯z驗(yàn)后減少到3 個(gè)維度，原癥狀管理能力、心理護(hù)理能力、提供社會(huì)支持的能力、靈性照護(hù)能力及溝通協(xié)調(diào)能力5 個(gè)維度均屬于臨床實(shí)踐的內(nèi)容，因此將其合并，形成臨床實(shí)踐能力維度。問(wèn)卷的I-CVI（0.833～1.000）及S-CVI（0.911）均在較好范圍內(nèi)，即各條目均能較好地達(dá)到測(cè)量的目的。本問(wèn)卷的總體信度、各維度信度及重測(cè)信度均在0.9 以上，證明問(wèn)卷測(cè)量結(jié)果的可靠性較高[18]。雖然問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)與研究假設(shè)有差異，但是調(diào)整后的問(wèn)卷從倫理、實(shí)踐及護(hù)士自身3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)構(gòu)更加清晰合理。問(wèn)卷的條目也進(jìn)行了較大改動(dòng)，除去在德?tīng)柗茖＜易稍冸A段對(duì)條目的修改之外，探索性因子分析后由于部分條目存在雙重載荷的情況，刪除了部分條目。此外，本研究的問(wèn)卷測(cè)量調(diào)查對(duì)象來(lái)自全國(guó)20 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，且包括了醫(yī)院及安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的護(hù)士，具有較好的代表性。

4 小結(jié)及展望

本研究通過(guò)2 輪德?tīng)柗茖＜易稍兗皢?wèn)卷的信效度檢驗(yàn)，編制了包括3 個(gè)維度，32 個(gè)條目的安寧療護(hù)護(hù)士核心能力問(wèn)卷，且信度及效度檢驗(yàn)結(jié)果均符合心理學(xué)測(cè)量要求。由于本問(wèn)卷為安寧療護(hù)護(hù)士自評(píng)問(wèn)卷，在后續(xù)使用過(guò)程中，可結(jié)合護(hù)士之間相互評(píng)價(jià)及病人家屬的評(píng)價(jià)等客觀指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以取得更加全面客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果。