發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位病人治療后功能恢復(fù)情況的生存分析

史凌云，薛巧云，李思琦，王理瑛，吳 星*

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（developmental dislocation of the hip，DDH）是臨床常見的一種畸形疾患[1]。部分患兒隨著身體生長發(fā)育發(fā)生自然轉(zhuǎn)歸，不需要進(jìn)行系統(tǒng)治療[2]；但大多數(shù)病人需要進(jìn)行系統(tǒng)治療，且干預(yù)時間越早效果越好，治療成本越低[3]。目前，關(guān)于DDH 的研究主要集中于發(fā)病機(jī)制、篩查手段、臨床診斷、輔助檢查、治療方法、護(hù)理等方面[4-9]。從DDH 后期康復(fù)角度探索系統(tǒng)治療的實(shí)際效果和功能恢復(fù)情況的報(bào)道較少。本研究通過分析DDH 病人一般人口學(xué)特征、疾病臨床特點(diǎn)，評價DDH 病人治療后的功能恢復(fù)情況以及治療效果，以期為DDH 病人治療及治療后的功能康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從新疆某三級甲等醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中調(diào)取2015 年1 月—2019 年6 月DDH 病人的病歷信息，包括病人基本信息（如年齡、性別、職業(yè)等）、住院相關(guān)信息（如入院日期、病理診斷、治療方式）等。共調(diào)取689 例可以進(jìn)行Harris 評分的DDH 病人初次入院治療數(shù)據(jù)作為基線調(diào)查數(shù)據(jù)，在病人初次治療后的1個月、3 個月、6 個月、12 個月進(jìn)行隨訪。剔除手機(jī)號碼預(yù)留錯誤，手機(jī)關(guān)機(jī)、停機(jī)或無人接聽無法隨訪，以及拒絕配合隨訪的病人87 例，最終有602 例DDH 病人完成隨訪，失訪率12.63%，最終602 例DDH 病人納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為DDH 的病人，包括嬰兒期、兒童期、成人期DDH，髖關(guān)節(jié)慢性疼痛，早期骨性關(guān)節(jié)炎，步態(tài)異常和肢體短縮等疾病。②住院時間至少在3 d 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性、藥物性等非DDH所致的髖關(guān)節(jié)脫位；②DDH 伴隨的其他疾??；③入院治療其他疾病的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具及方法 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查、隨訪。研究者根據(jù)研究目的，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)DDH 病人髖關(guān)節(jié)功能調(diào)查表和DDH病人髖關(guān)節(jié)功能隨訪調(diào)查表，調(diào)查表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.803和0.819，顯示信度較好；經(jīng)過KMO 檢驗(yàn)得到問卷效度分別為0.682和0.606，顯示結(jié)構(gòu)效度較好。

1.2.2 髖關(guān)節(jié)功能評價 目前，國內(nèi)外髖關(guān)節(jié)功能評價主要采用Harris 評分[10]，Harris 評分是衡量DDH 病人手術(shù)是否成功的重要依據(jù)。量表包括疼痛、活動度、畸形、步態(tài)、功能活動5 個維度，滿分100 分，90 分以上為功能優(yōu)良，80～89 分為功能良好，70～79 分為功能尚可，小于70 分為功能差[11]。

1.2.3 生存分析 隨訪資料中記錄了病人的生存結(jié)局及時間，以DDH 病人初次入院接受治療為起點(diǎn)事件，以DDH 病人隨訪6 個月后X 平片髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常且Harris 評分等級為優(yōu)良（≥90 分）作為終點(diǎn)事件，隨訪過程中病例失訪定義為刪失事件。隨訪時間以月為單位計(jì)算，采取電話訪談或現(xiàn)場面對面訪談兩種方式，在病人治療后的第1 個月、第3 個月、第6 個月、第12 個月進(jìn)行隨訪，手機(jī)號碼預(yù)留錯誤、手機(jī)關(guān)機(jī)、停機(jī)或無人接聽以及拒絕配合隨訪的病人視為失訪。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫，Excel 2010 對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行整理，應(yīng)用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行單因素生存分析，通過Cox 回歸分析影響DDH 病人功能恢復(fù)的相關(guān)因素。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 DDH 病人一般人口學(xué)特征 納入的602 例病人中，男75 例，女527 例；小于2 歲（骨骼快速發(fā)育期，小兒學(xué)步期）0 例，2～4 歲（骨骼發(fā)育減緩期，小兒步行能力逐步完善）221 例，5～14 歲（骨骼發(fā)育加速期）66 例，15～20 歲（骨骼發(fā)育低潮期）21 例，21～44 歲（骨骼發(fā)育基本定型，為青年階段）169 例，45～59 歲（中年階段）110 例，≥60 歲（老年階段）15 例；病人來源：南部地區(qū)191 例，北部地區(qū)339 例，東部地區(qū)72 例；家庭月平均收入：＜1 000 元79 例，1 000～＜3 000 元151 例，3 000～＜5 000 元202 例，5 000～＜10 000 元141 例，≥10 000 元29 例。

2.2 DDH 病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的Kaplan-Meier生存曲線估計(jì) 生存分析結(jié)果顯示，DDH 病人總體X線片髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常且Harris評分達(dá)優(yōu)良水平所用時間中位數(shù)為12 個月，見圖1。不同類型病人Kaplan-Meier生存曲線估計(jì)結(jié)果見表1。其中≥60 歲15 例病人中，11 例未滿足結(jié)局事件，成為刪失數(shù)據(jù)。

圖1 病人整體功能恢復(fù)情況K-M 生存曲線

2.3 影響DDH 病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)因素的Log-rank檢驗(yàn) 結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、病人來源、治療方式、治療前Crowe 分型、治療延遲時間、家庭月收入的DDH 病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表1 不同類型病人Kaplan-Meier 生存曲線估計(jì)結(jié)果

表2 DDH 病人功能恢復(fù)的影響因素分析（M） 單位：月

2.4 DDH 病人功能恢復(fù)影響因素的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型 通過建立Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型結(jié)果提示，在相同隨訪時間下，60 歲以上的病人功能恢復(fù)至正常的可能是2～4 歲病人的0.116 倍（P＜0.05）；醫(yī)療保險(xiǎn)為城鎮(zhèn)居民的病人功能恢復(fù)至正常的可能是城鎮(zhèn)職工病人的1.465 倍；家庭月收入為5 000～＜10 000 元和10 000 元以上的病人功能恢復(fù)正常的可能分別為家庭平均月收入 為1 000 元 以 下 病 人 的2.586 倍 和4.673 倍（P＜0.05）。變量賦值見表3，Cox 分析結(jié)果表4。

表3 變量賦值表

表4 DDH 病人功能恢復(fù)影響因素Cox 多變量分析

3 討論

本研究調(diào)查的醫(yī)院治療小兒病人方式為閉合復(fù)位術(shù)和截骨矯形術(shù)兩種。采用閉合復(fù)位術(shù)治療的病人，多數(shù)治療后前3 個月需要石膏固定，之后根據(jù)病人影像學(xué)檢查結(jié)果，調(diào)整石膏或支具繼續(xù)制動2～3 個月，然后再次復(fù)查，了解患兒的恢復(fù)情況，根據(jù)患兒情況選擇繼續(xù)固定還是去除石膏或支具進(jìn)行功能康復(fù)。通常情況下，閉合復(fù)位術(shù)病人治療后制動時間為3～6 個月[12]，所以功能恢復(fù)時間相對較長。采用截骨矯形術(shù)的病人手術(shù)創(chuàng)傷大，需要待術(shù)后6 周左右復(fù)查時拆除石膏并更換支具，術(shù)后3 個月左右根據(jù)X 線片的復(fù)查結(jié)果拆除支具，開始進(jìn)行功能康復(fù)[13]。本研究所在醫(yī)院，從病人入院開始對患兒家屬進(jìn)行健康宣教，增加患兒家屬對疾病的認(rèn)識與了解，以積極的心態(tài)面對患兒。除此之外，醫(yī)院對DDH 患兒開展康復(fù)指導(dǎo)，由護(hù)理人員指導(dǎo)家屬協(xié)助患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括從術(shù)后的石膏護(hù)理到后期肌肉和關(guān)節(jié)訓(xùn)練的詳細(xì)方法[14]，并且在術(shù)后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月的復(fù)查中不斷強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練的重要性。對于接受人工髖關(guān)節(jié)置換的成年病人而言，治療前Harris 評分為差，功能改善空間大且下肢功能情況急需得到改善。在治療后12 個月，該部分病人各維度功能狀況均有所改善，說明術(shù)后12 個月內(nèi)病人通過功能鍛煉其下肢功能明顯改善，且在此階段功能情況已明顯好于治療前。在此階段病人已經(jīng)基本適應(yīng)了假體的存在，同時內(nèi)心的恐懼感不斷降低，并且通過長時間的恢復(fù)病人關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量逐漸增強(qiáng)[15]，大多數(shù)病人的日常生活活動不再有明顯的限制，康復(fù)信心不斷增強(qiáng)。在該階段病人需要在假體可承受范圍內(nèi)加強(qiáng)原有的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，進(jìn)一步鞏固下肢康復(fù)情況。

本研究通過生存分析探求DDH 病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素發(fā)現(xiàn)，≥60 歲的病人功能恢復(fù)至優(yōu)良的可能是2～4 歲病人的0.116 倍，說明年齡越小病人功能恢復(fù)至優(yōu)良的可能越大[16-18]，究其原因可能是因?yàn)轶y關(guān)節(jié)作為人體脊柱連接下肢的關(guān)鍵紐帶，承擔(dān)著日常下肢活動等重要功能，病人年齡越小，髖關(guān)節(jié)磨損程度越小，病人治療前行走姿態(tài)較好，在后期康復(fù)時適應(yīng)能力較強(qiáng)。另一方面，≥60 歲的病人接受的手術(shù)方式為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，需要與人工假體長時間的磨合；而2～4 歲病人接受的手術(shù)方式多為截骨矯形術(shù)，與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，創(chuàng)傷小，髖關(guān)節(jié)仍為病人自身關(guān)節(jié)，不需要與假體磨合，所以，功能恢復(fù)情況較好。本研究結(jié)果顯示，家庭收入對病人功能恢復(fù)情況有促進(jìn)作用，說明家庭收入越高，病人功能恢復(fù)情況越好。可能是因?yàn)榧彝ナ杖敫叩牟∪松畋Ｕ舷啾绕渌∪烁?，使病人在出院康?fù)期間可以獲得更多、更好的資源支持[19-20]。

DDH 病人康復(fù)過程漫長且艱難，分析DDH 病人的康復(fù)特點(diǎn)，掌握其規(guī)律并應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，完善DDH 病人的康復(fù)指導(dǎo)和心理建設(shè)，盡可能縮短病人的康復(fù)時間。本研究由于客觀條件限制，隨訪時間最長的為1 年，最短的僅1 個月，可能對病人恢復(fù)時間長短的影響因素分析有所影響，后續(xù)研究需要繼續(xù)延長隨訪時間，觀察隨訪者功能恢復(fù)情況。