改良根管治療對(duì)牙髓病或根尖周病患者根管預(yù)備和充填質(zhì)量的影響

張夢(mèng)葩，董瀟，高菲，曹代娣，金佳佳，王銳

西安大興醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710082

根尖周病或牙髓病是目前臨床上較為常見的口腔疾病，主要侵犯牙髓和牙根尖周圍組織，其發(fā)病原因與細(xì)菌感染、物理刺激、免疫等因素有關(guān)[1]。根管治療術(shù)是牙髓病或根尖周病的首選治療方法，在臨床上被廣泛應(yīng)用[2-3]。因此，根管治療的最終療效受到根尖周病或牙髓病患者的關(guān)注，臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于患者的療效狀況也更為關(guān)注[4-5]。為進(jìn)一步了解根管治療過(guò)程中不同根管預(yù)備方法和充填質(zhì)量對(duì)根尖周病或牙髓病療效的影響，以提高根管治療的療效，改善疾病的預(yù)后，本研究對(duì)根尖周病或牙髓病患者的根管治療過(guò)程中根管預(yù)備的方法和充填質(zhì)量進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 7 月至 2019 年 6 月在西安大興醫(yī)院口腔科門診治療的100例根尖周病或牙髓病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患牙表現(xiàn)為叩診疼痛、牙齒松動(dòng)、牙髓壞死、齲齒等臨床癥狀；(2)X射線檢查顯示：患牙的根尖暢通，牙齒未出現(xiàn)畸形，根尖周圍可見陰影部分，但是牙周組織未出現(xiàn)嚴(yán)重的病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有口腔方面的惡性腫瘤；(2)妊娠期女性；(3)不配合相關(guān)工作者；(4)合并凝血功能障礙等其他疾病；(5)意識(shí)或精神障礙。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。觀察組中男性26 例，女性24 例；年齡18～43 歲，平均(26.7±3.4)歲；病程3 周～6 個(gè)月，平均(3.2±0.8)個(gè)月。對(duì)照組中男性29 例，女性21 例；年齡21～46 歲，平均(26.9±3.6)歲；病程2 周～5 個(gè)月，平均(3.1±0.9)個(gè)月。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組患者采用常規(guī)的根管預(yù)備和充填方法進(jìn)行根管治療。術(shù)前評(píng)估患者基本病情，預(yù)備髓腔，測(cè)定根管的工作長(zhǎng)度。依據(jù)選擇器械的不同種類，選擇合適的預(yù)備方法。清理根管，去除根管內(nèi)容物，根管沖洗要求貫穿整個(gè)根管清理成形過(guò)程中。之后，采用側(cè)方牙膠加壓法進(jìn)行根管充填。

1.2.2 觀察組 本組患者采用改良的根管預(yù)備和充填方法進(jìn)行根管治療。通過(guò)調(diào)查，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)醫(yī)院自檢改善消除本院在根管充填技術(shù)上和操作過(guò)程中的不足，進(jìn)而提升根管預(yù)備和充填質(zhì)量。(1)規(guī)范臨床醫(yī)師操作：對(duì)臨床醫(yī)師定期培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)；定期組織練習(xí)考核，保持技能熟練度，對(duì)多次考核未能及格的醫(yī)師取消其醫(yī)師資格。(2)預(yù)備根管階段：先于預(yù)備根管階段執(zhí)行，嚴(yán)格按照規(guī)定流程，術(shù)前評(píng)估患者基本病情，預(yù)備髓腔，測(cè)定根管的工作長(zhǎng)度。根管預(yù)備通常采用兩種方法，依據(jù)選擇器械的不同種類，會(huì)有多種治療的預(yù)備方法。做根管治療術(shù)的根管預(yù)備工作，著重強(qiáng)調(diào)因?yàn)楦芟到y(tǒng)的復(fù)雜性，想要讓預(yù)備到達(dá)全部根管系統(tǒng)難度是很大的，目前暫無(wú)相關(guān)器械和方法。采用機(jī)械與化學(xué)預(yù)備結(jié)合使用的方式，依據(jù)患者根管的解剖結(jié)構(gòu)和臨床特征，選則合適的根管預(yù)備方法。在根管清理過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；去除根管內(nèi)容物時(shí)，采用光滑髓針或細(xì)的擴(kuò)孔鉆直接去除壞死分解的牙髓組織，根管沖洗要求貫穿于整個(gè)根管清理成形過(guò)程中。(3)根管充填階段：目前主流冷方法是側(cè)方牙膠加壓法，熱牙膠是未來(lái)趨勢(shì)。需要嚴(yán)格把控根管充填適應(yīng)證，包括牙髓的不可復(fù)性損害、由于牙髓壞死導(dǎo)致根尖周組織壞死的患牙。牙體預(yù)備過(guò)程中意外露髓者、牙周病治療需要等，臨床行根切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。(4)靈活把控根管填充的時(shí)機(jī)，在治療過(guò)程中，填充根管過(guò)程，充填時(shí)機(jī)多選擇在患者沒(méi)有自覺(jué)癥狀，叩疼不明顯，無(wú)根管異味，病灶處沒(méi)有滲出，無(wú)病灶炎癥，則可開始充填，所有癥狀可不用完全康復(fù)，瘺管未完全愈合也可充填，反復(fù)多次對(duì)尖周封藥易造成更大的刺激。(5)建立監(jiān)督巡視制度，不定期檢查醫(yī)師操作的規(guī)范性，提高醫(yī)師自覺(jué)意識(shí)。(6)定期隨訪，記錄患者信息，定期通過(guò)電話、隨訪的方式調(diào)查患者根管治療的預(yù)后，完善相關(guān)資料。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

1.3.1 臨床治療效果 根管治療結(jié)束3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后評(píng)價(jià)臨床治療效果，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)痊愈：患者不存在竇道、叩痛等臨床癥狀，牙齒咬合功能完全恢復(fù)，X攝片提示硬骨板完整性良好，且牙周間隙正常，病灶完全消失；(2)有效：患者不存在竇道、叩痛等臨床癥狀，牙齒咬合功能有所恢復(fù)，X線片顯示透射區(qū)明顯減小；(3)無(wú)效：X 攝片提示病灶縮小或不變或臨床癥狀未得到改善，患者存在竇道、叩痛等臨床癥狀，咬合功能無(wú)恢復(fù)。

1.3.2 根管預(yù)備質(zhì)量及充填質(zhì)量[7](1)根管預(yù)備質(zhì)量：形成連續(xù)的根管系統(tǒng)，錐度較流，冠方適度大，根方較小，沒(méi)有偏移為合格；根管系統(tǒng)形態(tài)紊亂，錐度不流暢，根管方向彎曲，根管形態(tài)呈臺(tái)階樣或圓柱狀為不合格。(2)充填質(zhì)量：根管填充位置分為欠充、適充和超充，并計(jì)算合格率。

1.3.3 術(shù)后疼痛分級(jí)[8]依據(jù)Negro標(biāo)準(zhǔn)分4級(jí)，1級(jí)：完全無(wú)疼痛；2級(jí)：較微疼痛，對(duì)進(jìn)食咬合無(wú)影響；3 級(jí)：中度疼痛，咬合受影響；4 級(jí)：疼痛嚴(yán)重，不能咬合，有腫脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的根管預(yù)備質(zhì)量比較 觀察組患者根管治療后的根管預(yù)備合格率為96.0%(48/50)，明顯高于對(duì)照組的84.0%(42/50)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P=0.046)。

2.2 兩組患者的充填效果比較 觀察組根管治療后充填位置合格率為86.0%，明顯高于對(duì)照組的66.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.482，P=0.019＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的充填效果比較(例)

2.3 兩組患者根管治療后的遠(yuǎn)近期療效比較 觀察組患者根管治療后3、6、12 個(gè)月的治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組根管治療后的遠(yuǎn)近期療效比較(例)

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 觀察組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率34.0%，明顯低于對(duì)照組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[例(%)]

3 討論

根尖周病和牙髓病會(huì)導(dǎo)致患者牙齦疼痛，嚴(yán)重者會(huì)引起牙髓壞死，若牙髓病變范圍大或不可逆，根管治療術(shù)可以去除牙髓、保存患牙。根管治療是根尖周病或牙髓病的首選治療方法，根管治療過(guò)程中的根管預(yù)備和充填對(duì)治療效果有很大的影響[9]。但是，根管治療方法較為復(fù)雜，采用多種樣式的器械，步驟繁瑣，治療需要經(jīng)過(guò)多個(gè)步驟，并要配合拍攝多張X光片，最終完成整個(gè)過(guò)程[10]。但是，臨床上根管治療的療效仍不高，其原因可能是在根管預(yù)備和充填階段存在諸多技術(shù)、操作不規(guī)范，如消毒不夠徹底再次引發(fā)牙髓腔感染、臼齒具有較多的根管，治療過(guò)程中易錯(cuò)過(guò)第四根根管，進(jìn)而導(dǎo)致失敗。根管如形狀異常，也容易消毒充填過(guò)程中不徹底[11]。因此，根管預(yù)備的方法和根管充填的質(zhì)量對(duì)根管治療的最終療效有很大影響[12]。

根管形態(tài)多樣、系統(tǒng)復(fù)雜、數(shù)量較多，臨床治療難度較大。以往術(shù)中存在影響治療效果的問(wèn)題：患者根管的解剖因素包括側(cè)支根管、副根管、根尖分歧和根尖分叉等，不同的結(jié)構(gòu)對(duì)根管預(yù)備的方法又有不同程度的要求，需要進(jìn)一步研究分析；根管內(nèi)微生物感染未得到有效控制，導(dǎo)致術(shù)后患者預(yù)后不良，出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)加重的現(xiàn)象[13-14]。本次研究中，通過(guò)改良根管預(yù)備方法，在開髓進(jìn)入髓腔，清理病變牙髓組織，測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，根管擴(kuò)大成形及沖洗等過(guò)程中嚴(yán)格規(guī)范操作，預(yù)防感染，控制污染。X線片只顯示二維效果，無(wú)法準(zhǔn)確顯示根管的彎曲度。這要求操作者在進(jìn)行根管治療前，需要首先對(duì)根管的彎曲度與彎曲方向進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，以方便根管治療工作的準(zhǔn)備。

本次研究治療過(guò)程中，筆者最大程度降低人為因素對(duì)疾病療效的影響，醫(yī)務(wù)人員遵守嚴(yán)格的操作流程，同時(shí)在根管預(yù)備階段積極預(yù)防感染，加大消毒力度，規(guī)范操作流程。有關(guān)研究表明，只要應(yīng)用合理，不同根管預(yù)備方法都是安全可行的，可進(jìn)一步探索研究[15]。根管預(yù)備的最終質(zhì)量很大程度影響根管治療療效，對(duì)根管治療的成功與否有重要影響[16]。

根管治療對(duì)根管充填有嚴(yán)格的要求，必須嚴(yán)密，根管充填的材料與尖周組織之間如有微小空隙存在，導(dǎo)致細(xì)菌滋生，繼而引發(fā)根尖炎，導(dǎo)致根管治療失敗[17]。根管填充質(zhì)量主要受到根管的形態(tài)、數(shù)量等多因素影響，如根管鈣化程度及彎曲度高或操作者操作流程不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)惹闆r，則填充效果就較差。前牙根管粗直，治療難度較小。切牙、尖牙及磨牙根管狹細(xì)、彎曲，且根管數(shù)量也不確定，根管填充難度大，如根管彎曲度較高，易出現(xiàn)根管穿孔與改道等問(wèn)題，醫(yī)師操作不夠精細(xì)，進(jìn)而影響根管填充質(zhì)量，從而對(duì)根管治療效果產(chǎn)生不良影響。本次研究中，通過(guò)改良根管充填方法，減少了人為操作上對(duì)療效的影響，對(duì)醫(yī)源性因素中如冠部封閉狀態(tài)欠佳、根管超填和術(shù)中材料的遺留等問(wèn)題有了一定的改善，患者充填位置和充填密度的合格率明顯提高，根管治療的綜合療效明顯優(yōu)于未改善的患者[18]。

綜上所述，改良根管治療能明顯提高牙髓病或根尖周病患者的治療有效率，提高根管預(yù)備和充填質(zhì)量的影響，值得推廣應(yīng)用。