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    結(jié)核性腦膜炎合并胸腔積液患者血清CA125檢測的臨床價值

    2020-12-21 08:12:12劉曉敏陳銀河余良辰單武林
    海南醫(yī)學 2020年22期
    關(guān)鍵詞:膿腫胸腔結(jié)核

    劉曉敏,陳銀河,余良辰,單武林

    1.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院)急診內(nèi)科,安徽 合肥 230031;2.中國科學技術(shù)大學醫(yī)院外科,安徽 合肥 230031;3.安徽醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院,安徽 合肥 230031;4.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院)檢驗科,安徽 合肥 230031

    結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是常見的肺外結(jié)核病,是結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜、脊膜的非化膿性炎癥,病變可累及軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦實質(zhì)、腦血管等,導致發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、頭暈、大小便障礙、精神行為異常等臨床癥狀[1]。近年來結(jié)核病有復發(fā)趨勢,2018年報告顯示中國結(jié)核病的發(fā)病率為63/10 萬。TBM 是危害最嚴重的肺外結(jié)核,占結(jié)核病的1%~6%,44%~69%的TBM 因未及時診斷及治療而死亡[2]。因TBM臨床表現(xiàn)多樣,無特異性的癥狀及體征,可合并其他類型腦膜炎,確診困難。血清糖類抗原125(carbonhydrate antigen 125,CA125)常用于卵巢癌的篩查、診斷、隨訪,有研究顯示肺結(jié)核、腹膜炎、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等情況也存在血清125 的升高[3-5]。孫宇峰等[6]研究顯示活動性肺結(jié)核患者血清CA125 水平升高明顯,另有文獻報道血清CA125 可用以評價肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎的病情進展和療效[7]。結(jié)核性胸膜炎患者接受正規(guī)抗結(jié)核治療治療后,血清CA125 水平呈下降趨勢,患者轉(zhuǎn)歸情況與血清中CA125水平呈負相關(guān)性,提示血清CA125可用于結(jié)核性胸膜炎的療效觀察[8-9]。CA125 在TBM 診斷中是否存在臨床意義,尚無相關(guān)研究。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分TBM 患者存在CA125 水平升高,本文擬探討TBM患者血清CA125檢測的臨床價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2000年1月至2019年12月在中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院住院的TBM 患者共133 例。依據(jù)是否合并胸腔積液將患者分為兩組,其中TBM不合并胸腔積液組作為A組(n=81),TBM合并胸腔積液組作為B組(n=52)??紤]到胸腔積液受到營養(yǎng)狀況干擾,另外收集高消耗狀態(tài)的膿腫患者231例(C組)及健康體檢者457例(D組)進行比較。C組包括肝膿腫、肺膿腫、盆腔膿腫、闌尾周圍膿腫、腎膿腫、腹腔膿腫、肛周膿腫、其他淺表部位膿腫。

    1.2 TBM 診斷標準 ①確診的TBM:患者有頭暈、頭痛、發(fā)熱、盜汗、乏力等臨床表現(xiàn),腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性或者抗酸染色陽性;②臨床診斷的TBM:CSF 結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性或(和)抗酸染色陰性,CSF 普通細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、CSF找細菌和真菌均為陰性,合并或不合并其他臟器結(jié)核感染,經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療6 個月,患者頭暈、頭痛、發(fā)熱、盜汗、乏力等臨床癥狀好轉(zhuǎn),復查CSF常規(guī)、生化或影像學均較前好轉(zhuǎn)。

    1.3 胸腔積液診斷標準 胸部CT 影像或(和)胸部多普勒彩色超聲顯示胸腔積液。

    1.4 納入和排除標準 A組納入標準:①確診的TBM患者和臨床診斷的TBM患者;②胸部CT影像或(和)胸部多普勒彩色超聲未顯示胸腔積液。排除標準:CSF 細菌或真菌培養(yǎng)陽性,或者病毒相關(guān)DNA 陽性,或抗結(jié)核治療無效,經(jīng)其他抗細菌、真菌、病毒治療后有效的患者。B組納入標準:①確診的TBM患者和臨床診斷的TBM 患者;②胸部CT 影像或(和)胸部多普勒彩色超聲顯示胸腔積液。排除標準:CSF 細菌或真菌培養(yǎng)陽性,或者病毒相關(guān)DNA 陽性,或抗結(jié)核治療無效,經(jīng)其他抗細菌、真菌、病毒治療后有效的患者。C 組納入標準:①淺表膿腫患者表現(xiàn)為局部紅腫熱痛及壓痛、波動感;②深部膿腫表現(xiàn)為局部彌漫性腫脹、疼痛及壓痛,波動不明顯;行CT、MRI 等影像或(和)多普勒彩色超聲輔助診斷,再經(jīng)穿刺或(和)手術(shù)確診的患者。排除:惡性腫瘤等其他疾病所致膿腫患者。D 組健康體檢人員,排除標準:既往或現(xiàn)有結(jié)核、惡性腫瘤病史人員。

    1.5 資料收集 收集受檢者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、影像學結(jié)果、營養(yǎng)指標[包 括 總 蛋 白 (total protein,TP)、白 蛋 白 (albumin,ALB)、球蛋白(globulin,GLB)、前白蛋白(pre-albumin,PA)]和血清CA125檢驗結(jié)果。

    1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料,以均數(shù)±標準差()表示,符合偏態(tài)分布的PA 和血清CA125 采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示。營養(yǎng)指標(TP、ALB、GLB) 采用方差分析,PA 和血清 CA125 采用Mann-Whitney U 檢驗分析。兩組間比較采用SNK-q檢驗。依據(jù)血清CA125 檢驗結(jié)果,B 組患者血清CA125 采用受試者工作特征曲線(the receiver operating characteristic,ROC)分析,并計算曲線下面積(area under curve,AUC)、約登指數(shù)(約登指數(shù)=敏感度+特異度-1)和最佳臨界值。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 四組受檢人群的基本資料比較 確診的TBM 患者共 133 例,其中 A 組 81 例、B 組 52 例;C 組231 例,其中肝膿腫111 例、肺膿腫36 例、盆腔膿腫28例、闌尾周圍膿腫23 例、腎膿腫12 例、腹腔膿腫9 例、肛周膿腫 9 例、其他淺表部位膿腫 3 例;D 組 457 例。各組性別、年齡、BMI 值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

    表1 四組受檢人群的基本資料比較

    2.2 四組受檢人群的營養(yǎng)指標和血清CA125 水平比較 四組受檢人群的營養(yǎng)指標TP、ALB、GLB、PA比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中A組與D組、B組與D組、C組與D組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。四組受檢人群的血清CA125水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中 A 組與 B 組、B 組與C組、B組與D組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    表2 四組受檢人群的營養(yǎng)指標和CA125水平比較[,M(P25,P75)]

    表2 四組受檢人群的營養(yǎng)指標和CA125水平比較[,M(P25,P75)]

    注:與D組比較,aP<0.05;與D組比較,bP<0.05;與D組比較,bP<0.05;與D組比較,cP<0.05;與B組比較,dP<0.05;與C組比較,eP<0.05。

    組別A組B組C組D組F/H值P值例數(shù)81 52 231 457 TP(g/L)64.79±7.69a 64.25±9.24b 64.25±8.26c 76.47±4.39 234.52<0.01 ALB(g/L)36.09±5.34a 35.62±7.01b 35.79±6.19c 45.91±2.26 423.50<0.01 GLB(g/L)30.70±5.07a 30.63±5.68b 30.42±5.72c 33.56±4.38 11.60<0.01 PA(g/L)200(188,263)a 197(178,260)b 199(190,265)c 273(237,298)225.63<0.001 CA125(U/mL)13.15(8.26,21.90)d 62.59(45.23,85.35)be 15.33(10.44,26.65)12.29(9.13,17.51)259.48<0.01

    2.3 B 組與 C、D 組 患 者血清 CA125 水平的ROC 曲線分析 因B 組患者血清CA125 數(shù)值顯著高于C、D 組,臨床一般以大于35 U/mL定義為陽性。因此血清CA125 水平采用ROC 曲線分析,其AUC 為0.977(95%CI:0.968~0.987,P<0.05),敏感度為96.20%,特異度為95.80%,約登指數(shù)為0.920,最佳臨界值為38.06 U/mL,見表3和圖1。

    表3 B組與C、D組患者血清CA125陰性和陽性分布(例)

    圖1 B組與C、D組患者血清CA125指標ROC曲線

    3 討論

    CA125是一種高分子糖蛋白復合物,常用于卵巢癌等女性生殖系統(tǒng)腫瘤的篩查、診斷、療效評估[3,10]。CA125 來源于胚胎發(fā)育期體腔上皮細胞,如胸膜、腹膜等的間皮細胞,輸卵管、子宮內(nèi)膜、宮頸內(nèi)膜等苗勒管上皮細胞表達;也可在腫瘤細胞中表達[11]。正常人體腔上皮細胞表達較低或不表達,并有基膜阻擋,致使正常人血清CA125 水平較低。血清CA125 水平在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中升高,在其他多種惡性腫瘤如肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、間皮瘤、淋巴瘤等中也常見升高[12]。CA125水平在一些良性疾病中也常見升高。在肝臟疾病中,如肝硬化、肝臟肉芽腫等;在自身免疫性疾病中,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎等;在心臟疾病中,如慢性心力衰竭、心包炎等;在炎癥性和結(jié)核性疾病中,均有血清CA125 升高的文獻報道[12]。這些文獻提示血清CA125 檢測不是卵巢癌等女性生殖系統(tǒng)腫瘤或某一疾病的特異性檢測方法[11-12]。

    血清CA125 檢測在肺結(jié)核中是否有臨床診斷價值呢?有研究顯示血清CA125 是肺結(jié)核的診斷指標之一,可用于區(qū)別初治和治療后的肺結(jié)核,并可用于評估抗結(jié)核治療的療效[7,13]。KALANTRI 等[14]的臨床研究發(fā)現(xiàn)單純肺結(jié)核患者的血清CA125 在正常范圍,而合并胸腔積液的肺結(jié)核患者血清CA125 水平升高,文中未分析升高原因。另一研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者CA125 水平升高,其升高水平與肺結(jié)核侵及胸膜面積呈正相關(guān)性[4]。唐天弼等[7]研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎患者的血清CA125 水平明顯高于單純肺結(jié)核患者和健康對照者,而肺結(jié)核患者與健康體檢者的CA125 水平差異無統(tǒng)計學意義。這些文獻提示CA125 水平僅在肺結(jié)核合并胸腔積液或合并結(jié)核 性胸膜 炎 患者中升 高[4,7,14]。 血清 CA125 是 否 在TBM 患者中也有類似臨床表現(xiàn)呢?我們未檢索到相關(guān)文獻報道。

    TBM 是常見肺外結(jié)核之一,臨床表現(xiàn)多樣、缺乏有效而簡單的實驗室確診指標,致使臨床確診困難。臨床醫(yī)師多以癥狀體征、顱腦影像學檢查、腦脊液常規(guī)檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核抗體、γ-干擾素釋放試驗、結(jié)核感染T淋巴細胞斑點試驗等為診斷依據(jù)。胸腔積液是胸膜疾病最常見的體征,病因復雜,最常見于腫瘤、結(jié)核、感染等疾病[15]。結(jié)核病為消耗性疾病,營養(yǎng)不良是結(jié)核病進展的因素之一[16]。結(jié)核病患者常表現(xiàn)為血漿血紅蛋白、ALB 和PA 水平的降低[4]。當胸膜毛細血管內(nèi)壓升高或血漿膠體滲透壓降低時,血漿從血液循環(huán)系統(tǒng)進入胸腔,形成胸腔積液,常見于低蛋白血癥[17]。胸腔積液的形成與體液內(nèi)蛋白含量并不成比例關(guān)系,說明血漿低蛋白血癥不是胸腔積液形成的主要原因[18]。

    為回答血清CA125檢測在TBM患者中是否有同樣臨床診斷價值這一問題,需了解血清CA125 與TBM、胸腔積液或結(jié)核性胸膜炎的關(guān)系。在本研究中設(shè)置膿腫組,一是考慮臟器膿腫也為消耗性疾病,可能會引起血漿低蛋白血癥和胸腔積液;二是為鑒別結(jié)核、膿腫或積液哪一疾病可導致血清CA125 水平升高。A、B、C 三組兩兩比較的結(jié)果顯示各營養(yǎng)指標差異均無統(tǒng)計學意義,提示血漿低蛋白血癥可能不是B組患者胸腔積液形成的主要原因。推測可能是結(jié)核分枝桿菌及其代謝產(chǎn)物侵襲胸膜,胸膜發(fā)生炎性反應(yīng)、滲出而致的胸腔積液。本研究發(fā)現(xiàn)B組患者血清CA125 水平明顯高于 A、C、D 組,而 A、C、D 組患者CA125 水平差異無統(tǒng)計學意義,與唐天弼等[7]的研究結(jié)果類似。本研究中A組為單純TBM患者,CA125水平無明顯增高;而B 組為合并胸腔積液的TBM 患者,CA125 水平明顯增高。CA125 水平升高可能與結(jié)核感染刺激胸膜間皮細胞表達增高、細胞間連接破壞、基膜阻擋作用減弱致胸腔積液中CA125 進入血液循環(huán)有關(guān)[7]。

    孫宇峰等[6]研究中血清CA125診斷活動性肺結(jié)核的敏感度、特異度、AUC、最佳臨界值分別為86.00%、69.50%、0.933、22.00 U/mL。本研究對B 組患者血清CA125 水平采用ROC 曲線分析,診斷TBM 合并胸腔積液的敏感度、特異度、AUC、最佳臨界值分別為96.20%、95.80%、0.977、38.06 U/mL。本研究中的敏感度、特異度、AUC值均高于孫宇峰等[6]研究中的相關(guān)數(shù)值,原因可能是他們未對活動性肺結(jié)核是否合并胸腔積液進行亞組分析。血清CA125對TBM合并胸腔積液診斷的靈敏度和特異度均較高,當臨床疑診TBM時,可行胸部CT、血清CA125 檢查。若胸部CT 顯示胸膜炎或胸腔積液、血清CA125 水平升高,排除惡性腫瘤后,可考慮結(jié)核病所致,為TBM 病情評估提供一種新的思路。

    綜上所述,單純TBM 不合并胸腔積液患者,其血清CA125水平不升高;當TBM合并胸腔積液時,血清CA125水平明顯升高。血清CA125可作為TBM合并胸腔積液的診斷檢測指標。

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