全民醫(yī)保目標下的制度選擇全民醫(yī)保目標下的制度選擇

馮 鵬

（山西省陽泉市礦區(qū)陽煤集團總醫(yī)院醫(yī)?？?，山西 陽泉 045000）

相較于社會保險對個體的注重，全民醫(yī)療保障制度注重整體。全民醫(yī)療保障制度雖然作為社會保險制度的一部分，但是全民醫(yī)療保障制度的主要目的是為了減輕患病群眾的經(jīng)濟負擔，從而達到整合醫(yī)保資源的重要目的?，F(xiàn)階段中國的醫(yī)療保障制度繁多，雖然可以適應(yīng)不同職業(yè)群眾的需要，但是全民醫(yī)保的覆蓋程度更高?，F(xiàn)階段的全民醫(yī)保下的制度選擇主要是把現(xiàn)存的醫(yī)保制度進行整合，使其發(fā)揮出更大的作用。

1 我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)存問題

1.1 制度待完善

現(xiàn)階段的醫(yī)療保障制度受到早期城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟發(fā)展水平的影響較深，雖然可以根據(jù)各地區(qū)的具體條件進行調(diào)整，但是其缺乏總體的規(guī)劃和目標[1]。現(xiàn)階段因為經(jīng)濟發(fā)展帶動了各區(qū)域之間的人員流動，各個區(qū)域的醫(yī)療保障制度的銜接問題導致了不同醫(yī)療保障制度的摩擦，不僅對社會公平有較大的影響，是導致社會矛盾的主要原因之一，因此現(xiàn)階段的醫(yī)療保障制度處于待完善階段。

1.2 政策與政策的銜接程度低

現(xiàn)階段的醫(yī)療保障主要是各種各樣的醫(yī)療保險，不同的醫(yī)療保險之間有著明確的保障范圍。而現(xiàn)在的國家醫(yī)療保障制度受到了行政區(qū)規(guī)劃和財政補助的差異性限制，這導致了不同醫(yī)療保障政策和醫(yī)療保險政策的銜接程度較低[2]。經(jīng)濟的發(fā)展導致現(xiàn)階段的城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的人員流動較大，個人的職業(yè)變化對醫(yī)療保障待遇有直接的影響。

2 全民醫(yī)保的具體構(gòu)想

2.1 醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化

現(xiàn)階段我國的部分地區(qū)已經(jīng)開始城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的建設(shè)，通過對實踐經(jīng)驗的分析，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度比多元醫(yī)療保障制度更具有優(yōu)越性，以下是實施城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的江蘇省鎮(zhèn)江市的具體經(jīng)驗分析：

2004年就開始實施覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的江蘇省鎮(zhèn)江市，從開始著手構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系到之后的具體實施都秉持著先城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，后互相銜接的規(guī)律。目前鎮(zhèn)江市的醫(yī)療保障覆蓋到總?cè)丝诘?0%。通過對其實施過程的分析可知醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化主要有以下幾個特點：首先是統(tǒng)籌性，把全體城鄉(xiāng)居民作為一個平等的群體，拒絕以劃分城鎮(zhèn)與農(nóng)村區(qū)別，給予所有居民平等的醫(yī)療保障政策和待遇；其次是貫通性，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、單建統(tǒng)籌住院險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險作為現(xiàn)在的三個基本險種，城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自身的需求進行自主選擇參保，其不僅為農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)職工之間建立了醫(yī)療保障的政策接口，可靠的保障為安定城市農(nóng)村勞動力起到了積極性的促進作用；最后是漸進性，在實施過程中注重循序漸進，先以較低的水平起步，穩(wěn)定后在進行穩(wěn)步啟動，通過逐年對個人繳費的提高和財政補助的提高，來保證參與人員的醫(yī)療保障待遇。鎮(zhèn)江市的籌資就從2004年的65元（包含財政補助20元）逐漸增加至150元（包含財政補助100元），這樣循序漸進的方法促進了“四個一體化”政策的貫徹落實。

2.2 全民醫(yī)保

現(xiàn)階段我國的全民醫(yī)療保障制度的建設(shè)還處于起步階段，但是通過實際試點檢驗可以發(fā)現(xiàn)通過社會保險的方式實現(xiàn)全民醫(yī)療保障制度的建設(shè)具有一定的可行性，全民醫(yī)保的建立和大范圍覆蓋不僅對“保大病，保基本”的主體醫(yī)療保險制度進行補充，在以完善大病醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險為目的的全民醫(yī)療保障制度中，不僅注重公平性，而且注重全面性。

3 全民醫(yī)保的實施難度和實施策略

3.1 全民醫(yī)保的實施難度

3.1.1 城鄉(xiāng)一體整合難度大

現(xiàn)在不同的醫(yī)療保障制度有不同的政策，醫(yī)療保險的籌資支出水平、報銷范圍、支付方式的較大差異是現(xiàn)在醫(yī)療保險存在待遇差異的主要原因，因此構(gòu)建全民一體化醫(yī)療保障制度就必須對收支水平和醫(yī)療費用支付政策進行統(tǒng)一。但是現(xiàn)階段中國各個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平有著較大的差異，因此也決定了各個區(qū)域的人均支付水準和政府財政補貼的水平存在差異，因此要統(tǒng)一高收入的城鎮(zhèn)和低收入的農(nóng)村不僅具有較大的難度，而且需要較長的過渡期。

3.1.2 管理難度大

現(xiàn)在的城鄉(xiāng)一體化整合需要對在管理制度上自成體系的多種醫(yī)療保障制度進行整合，醫(yī)療保障現(xiàn)在分別屬于勞動保障、民政、衛(wèi)生等不同的政府職能部門，現(xiàn)在以形成一套運行已久的政府職能部門。因此想要進行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度，其涉及較多的政府職能部門，因此在管理和整合過程中面臨著較大的難度。

3.1.3 醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)難度大

現(xiàn)在我國的人口基數(shù)較大，因此在全民醫(yī)療保險制度的推行過程中，不僅需要一個覆蓋面較大的醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在建設(shè)過程中政府不僅要使用先進的信息化管理手段，而且還要有完備的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，因此在建設(shè)過程中不僅需要對定點醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院的建設(shè)，而且要完善在全民醫(yī)療保障制度過程中的監(jiān)督機制。在各項的制度和組織的建設(shè)完畢后，還需要培養(yǎng)專業(yè)的工作人員，較大的人口基數(shù)決定了在醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)的過程中不僅需要完備的建設(shè)流程，而且需要較大的資金投入，因此現(xiàn)階段貫徹落實全民醫(yī)保政策中醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)難度較大。

3.2 全民醫(yī)保的實施策略

3.2.1 分步實現(xiàn)全民醫(yī)保

面對工程量較大的全民醫(yī)保貫徹落實過程，在實施全民醫(yī)保應(yīng)該注重逐步進行。首先應(yīng)該打破職業(yè)界限，建立涵蓋全國人口的醫(yī)療保險制度，現(xiàn)階段的就業(yè)形勢隨著時代經(jīng)濟的發(fā)展逐漸多樣化，因此全面醫(yī)保的建設(shè)過程中要根據(jù)現(xiàn)階段的職業(yè)形勢打破傳統(tǒng)醫(yī)療保險以就業(yè)人群設(shè)定險種的方式，在完善城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民的基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立一個覆蓋所有就業(yè)人口的敞開式和多層次的醫(yī)療保險制度。其次在建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的非就業(yè)居民的醫(yī)療保險制度的過程中，應(yīng)該打破城鄉(xiāng)界限。在城市化率較高的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)進行城鎮(zhèn)居民基本保險覆蓋率的提升和在農(nóng)村合作醫(yī)療機制的普及，在進行籌資過程中應(yīng)該根據(jù)兩種制度融合過程中的實際情況來進行城鄉(xiāng)一體化制度的轉(zhuǎn)變，從而在循序漸進的過程中擴大醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍。

3.2.2 完善醫(yī)保管理制度

醫(yī)保管理制度是各項醫(yī)保管理措施貫徹落實的基礎(chǔ)保障，因此應(yīng)該以現(xiàn)階段的實際需求為基礎(chǔ)依據(jù)對制度進行完善。在完善制度的過程中要遵循以下原則：首先定期組織相關(guān)人員進行醫(yī)療保險的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，提升相關(guān)工作人員對相關(guān)醫(yī)療保險制度和醫(yī)療保險政策的理解能力；其次在各項制度的貫徹落實過程種采取行之有效的措施，降低不正當醫(yī)療行為的同時為醫(yī)療保險藥品備藥達標率提升提供基礎(chǔ)保障；最后，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

3.2.3 建立統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)體系

在醫(yī)保服務(wù)體系的建設(shè)過程中統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)體系是全民醫(yī)保推行的基礎(chǔ)保障，因此建立完善且統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)體系具有必要性。在建立全民醫(yī)保制度的過程中，不僅需要將多種管理模式調(diào)整為標準統(tǒng)一的模式，而且需要對現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源進行整合。政府在進行醫(yī)保服務(wù)體系的建設(shè)過程中首先要設(shè)立統(tǒng)一的管理服務(wù)機構(gòu)，以此來保證醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)效率和管理難度；其次要建立專業(yè)的信息管理系統(tǒng)，建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)不僅可以貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度，而且醫(yī)院信息管理人員對醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護。醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。

4 結(jié)束語

綜上所述，現(xiàn)階段的看病難、因病致貧、不敢看病等問題頻繁發(fā)生的主要原因是因為現(xiàn)階段的醫(yī)療保障制度待完善。在新時代社會主義建設(shè)過程中把全民醫(yī)保制度完善作為一項重點工作不僅是因為全民醫(yī)保是全面達成小康的必經(jīng)之路，最終要的原因是現(xiàn)階段的醫(yī)療與老百姓的幸福指數(shù)息息相關(guān)，“為人民服務(wù)”是永不改變的初心與使命。