蹣跚路：從“赤腳醫(yī)生”到“村醫(yī)”

【編者按】

小編前段時(shí)間因某個(gè)小毛病需要去醫(yī)院，然而又連續(xù)找不到空閑時(shí)間，一天晚上小編母親便感嘆道：能怎么辦呢！現(xiàn)在沒有赤腳醫(yī)生了呀。

赤腳醫(yī)生在小編小時(shí)候還是個(gè)常見的詞，有什么小毛小病，頭疼腦熱，赤腳醫(yī)生過來打了一針開點(diǎn)藥片，幾天就好了。后來赤腳醫(yī)生進(jìn)化成了村醫(yī)，但村醫(yī)的存在感就再也沒有赤腳醫(yī)生這么高過，大家對(duì)于看病的印象，漸漸固定在了掛號(hào)、看醫(yī)生、刷醫(yī)保這一套程序上。赤腳醫(yī)生的隨傳隨到隨手一針，已經(jīng)是很久很久以前的事情了。

醫(yī)改到底從什么時(shí)候開始的？

曾有朋友留言：我從小時(shí)候跟我媽去醫(yī)院上班就聽說了醫(yī)改，而如今我已經(jīng)是主治了。很多醫(yī)生朋友都有這個(gè)感覺，醫(yī)改這個(gè)詞，貫穿了整個(gè)職業(yè)生涯啊？改了很久的樣子？

是的，沒錯(cuò)。

1985年被稱作中國的醫(yī)改元年，通常討論醫(yī)改就是從這一年開始的。

然而，“什么是醫(yī)改”這個(gè)問題的答案，卻是藏在元年之前，那么，1985年之前中國的醫(yī)療是怎樣一種形態(tài)呢？

我們的目光回到1965年6月26日，毛澤東同志指示：把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去。自從有了這個(gè)指示，衛(wèi)生部開始從城市的衛(wèi)生系統(tǒng)抽調(diào)人力，組成衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)，下到農(nóng)村去提供醫(yī)療服務(wù)。

但是，這樣依然解決不了醫(yī)療服務(wù)匱乏的根本原因，那就是衛(wèi)生事業(yè)人力不足。事實(shí)上，當(dāng)時(shí)和現(xiàn)在面臨的問題是一樣的，衛(wèi)生資源無法滿足全國人民的衛(wèi)生需求。好在，當(dāng)時(shí)的一項(xiàng)措施有效的解決了這個(gè)問題，那就是培養(yǎng)“赤腳醫(yī)生”。

赤腳醫(yī)生的誕生

話說，當(dāng)開始有了“赤腳醫(yī)生”這個(gè)定義以后，許多醫(yī)療隊(duì)在當(dāng)?shù)卣业揭恍┧刭|(zhì)較高、有一定文化基礎(chǔ)的青年農(nóng)民，并且對(duì)他們進(jìn)行了短期的培訓(xùn)，這就是最早的赤腳醫(yī)生。

用現(xiàn)在的眼光，這些赤腳醫(yī)生根本算不得醫(yī)生，甚至連專科的醫(yī)學(xué)生水準(zhǔn)都不如，只是一批受過短期訓(xùn)練的農(nóng)民。

但是，在當(dāng)時(shí)，這些人負(fù)責(zé)了中國整整一代人的農(nóng)村基層醫(yī)療保障，并且取得了很顯著的改善。

正如 1965 年《中央轉(zhuǎn)批衛(wèi)生部黨委關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》所指出的：

“大力為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生人員。爭取在五到十年內(nèi)，為生產(chǎn)隊(duì)和生產(chǎn)大隊(duì)培養(yǎng)質(zhì)量較好的，不脫產(chǎn)的衛(wèi)生人員?！?/p>

一邊拿著“赤腳醫(yī)生手冊”，一邊扛著鋤頭，這就是赤腳醫(yī)生最真實(shí)的寫照。

赤腳醫(yī)生的興起

從 1966 年開始，全國范圍內(nèi)大量的赤腳醫(yī)生被培訓(xùn)出來。到了1980年的時(shí)候，全國有赤腳醫(yī)生的生產(chǎn)大隊(duì)有 65 萬多個(gè)，占全國生產(chǎn)大隊(duì)總數(shù)的 93.7%。根據(jù)這個(gè)數(shù)據(jù)我們可以清楚的看到，赤腳醫(yī)生的普及率是非常之高的。

那么，我們?nèi)绾慰创俺嗄_醫(yī)生”制度的存在呢？

單純從專業(yè)技術(shù)角度看，赤腳醫(yī)生當(dāng)然存在缺陷。當(dāng)時(shí)推行的所謂“三土四自”意思是：土醫(yī)、土藥、土辦法，自種、自采、自制、自用。

赤腳醫(yī)生普遍使用了中草藥和針灸這類診療技術(shù)，以今天的眼光看，這些醫(yī)療服務(wù)當(dāng)然無法滿足人民群眾的需要。但是，在當(dāng)時(shí)卻是解決問題的不二選擇，因?yàn)檫@樣極大的降低了醫(yī)療成本。

同時(shí)，赤腳醫(yī)生的收入也是符合當(dāng)時(shí)的社會(huì)生產(chǎn)力的，那么這些赤腳醫(yī)生的收入從哪里來呢？請注意剛才提到的1965年的那份文件，其中“不脫產(chǎn)”三個(gè)字就是答案。

赤腳醫(yī)生并沒有受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，嚴(yán)格意義上說并不是醫(yī)生，他們同樣要參加生產(chǎn)隊(duì)的勞動(dòng)，靠掙工分過日子。事實(shí)上醫(yī)療活動(dòng)只是赤腳醫(yī)生的副業(yè)，而這個(gè)副業(yè)也是靠工分來體現(xiàn)價(jià)值的。

正是因?yàn)檫@種形式，赤腳醫(yī)生和農(nóng)民既是鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親、大部分沾親帶故，又都是生產(chǎn)隊(duì)的勞動(dòng)者，同時(shí)還是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者?？梢哉f是休戚與共，所以赤腳醫(yī)生的巨大優(yōu)勢就是“養(yǎng)得起、留得住、用得動(dòng)”。

在當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上，這樣一種模式運(yùn)轉(zhuǎn)良好。談起現(xiàn)在的醫(yī)療，我們會(huì)時(shí)常見到這樣一句話：中國有世界罕見的大規(guī)模跨地區(qū)就醫(yī)現(xiàn)象。事實(shí)上，患者的高流動(dòng)是造成醫(yī)療花費(fèi)大幅提高的極為重要的原因之一。而在赤腳醫(yī)生時(shí)代，這個(gè)問題并沒有出現(xiàn)，至于其原因，身為醫(yī)務(wù)人員的你通過上面的討論，肯定想得比本文作者清楚，在此就不做過多討論。

赤腳醫(yī)生所提供的低水平、廣覆蓋的醫(yī)療服務(wù)，真正體現(xiàn)了中國特色，符合我國社會(huì)主義初級(jí)階段的實(shí)際情況。正如馬克思主義政治經(jīng)濟(jì)學(xué)所指出的，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑。赤腳醫(yī)生制度之所以得以良好的運(yùn)行，正是因?yàn)樗彤?dāng)時(shí)整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)，是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的醫(yī)療體系良好解決方案。

那么，又是什么原因造成了這個(gè)體系的崩潰呢？

赤腳醫(yī)生制度的崩潰

是否還記得 1978 年，安徽省鳳陽縣鳳梨公社小崗村的 18 位農(nóng)民簽下了那份著名的保證書。從此“包產(chǎn)到戶”、“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”登上了歷史舞臺(tái)，1980 年小平同志肯定了小崗村的做法，此后家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制不斷得到鞏固和推廣。

1983 年中央下發(fā)文件，指出聯(lián)產(chǎn)承包制是在黨的領(lǐng)導(dǎo)下我國農(nóng)民的偉大創(chuàng)造，是馬克思主義農(nóng)業(yè)合作化理論在我國實(shí)踐中的新發(fā)展。

農(nóng)村改革無疑是件好事，但是，原有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療體系沒跟上節(jié)奏。赤腳醫(yī)生沒有了工分也就沒了動(dòng)力，這個(gè)曾經(jīng)運(yùn)轉(zhuǎn)良好的體系，日薄西山了。1985 年，衛(wèi)生部決定停止使用赤腳醫(yī)生名稱，這一制度成為了歷史。這一年也正是“醫(yī)改元年”。

通過以上的回顧，我們可以看到，醫(yī)療體系的是否運(yùn)轉(zhuǎn)良好，要看它是否和當(dāng)時(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、經(jīng)濟(jì)制度相符合。

而自 1985 年來，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)已經(jīng)轉(zhuǎn)型為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)與市場經(jīng)濟(jì)相結(jié)合，而這期間所進(jìn)行的一切嘗試，都是在構(gòu)建能夠與之相符的醫(yī)療體系。

明白了這一點(diǎn)，也就能看清如今所進(jìn)行的醫(yī)改要做的事情。歷史不能給我們每一個(gè)問題的答案，但是能夠幫助我們看清所處的時(shí)代。endprint

鄉(xiāng)村醫(yī)生：改良版未進(jìn)化

我國自1978年實(shí)行改革開放之后，“以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為中心”的觀念就已深入人心。近四十年來，盡管偶因國際、國內(nèi)之不利因素的影響在個(gè)別年份或者短期內(nèi)出現(xiàn)疲軟或者增速放緩之態(tài)，但總體平穩(wěn)發(fā)展之勢卻從未改變。

在國家和地方合力且側(cè)重發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，農(nóng)村居民之生活水平得到了質(zhì)的提高，交通狀況（如交通工具、路況等）更是得到了根本性的改善，于是他們不再滿足于溫飽等最低層次的需求，轉(zhuǎn)而愈發(fā)關(guān)注自身之健康問題。隨著科技、媒體之迅猛發(fā)展及廣泛應(yīng)用，人們獲取（健康）知識(shí)的速度常常令人驚詫，獲取知識(shí)的手段亦更加多元與豐富，尤其是進(jìn)入高等教育成為大眾化的21世紀(jì)之后，率先在城市進(jìn)行的患者權(quán)利運(yùn)動(dòng)也隨之侵襲了原本鄉(xiāng)土氣息濃厚的鄉(xiāng)村，國民之法律意識(shí)普遍得到提升。

“一根銀針治百病”，“一顆紅心暖千家”，這曾是對(duì)赤腳醫(yī)生的執(zhí)業(yè)歌頌與品德寫照。1965年，國家開啟了培養(yǎng)第一批赤腳醫(yī)生的大幕，二十年后（即1985年）易名為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。至此，“赤腳醫(yī)生”這一名稱肩負(fù)昔日輝煌，正式步入中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生之史冊。

與赤腳醫(yī)生相比，盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生難現(xiàn)昔日“赤腳醫(yī)生”時(shí)期之?dāng)?shù)量鼎盛，但醫(yī)療技能與就醫(yī)環(huán)境得到實(shí)質(zhì)上的提高與改善，卻亦是不爭之事實(shí)。然而，與同期農(nóng)村居民釋放出的醫(yī)療衛(wèi)生需求相比，仍可謂“小巫見大巫”，實(shí)難契合自洽。

對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，其醫(yī)療知識(shí)和技能除了培養(yǎng)環(huán)節(jié)中的修習(xí)可得之外，同等甚至更為重要的則是畢業(yè)后的在職培訓(xùn)，因?yàn)樗梢跃珳?zhǔn)把握農(nóng)村居民之具體訴求?？陀^而公允地說，國家、地方衛(wèi)生行政部門以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等單位整體上還是比較重視鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)工作，至于存在的問題，有些可以歸咎，有些則已超出其能力范圍，完全屬于法律與政策上之缺陷所致。

當(dāng)前，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)依然存在諸多問題亟待解決，需要上下聯(lián)動(dòng)，群策群力。

培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)師資的規(guī)定不完善

國家在一般培訓(xùn)方面（即針對(duì)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生）還差強(qiáng)人意，但在擇優(yōu)培訓(xùn)方面則明顯不足，未來應(yīng)當(dāng)結(jié)合進(jìn)行。培訓(xùn)師資的遴選具有較強(qiáng)的隨意性，并未普遍建立細(xì)致及可操作性的規(guī)則，未來應(yīng)當(dāng)按照《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011—2020年）》的規(guī)定進(jìn)一步細(xì)化，寧缺毋濫。在制度建設(shè)上，可以考慮通過設(shè)立“專家?guī)臁钡姆绞竭M(jìn)行，全面聽取各方的意見和建議，及時(shí)更新一部分授課專家以保證培訓(xùn)效果。

培訓(xùn)方式和內(nèi)容存在一定的欠缺

在很多地區(qū)，對(duì)于中醫(yī)藥、基本藥物、信息化技能方面的培訓(xùn)嚴(yán)重不足，但在一些基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生項(xiàng)目的技能上，卻存在著低水平重復(fù)的現(xiàn)象。未來應(yīng)當(dāng)圍繞“鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化”之國家目標(biāo)，參照有關(guān)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，開展針對(duì)性的培訓(xùn)，幫助其達(dá)到崗位要求。遠(yuǎn)程視頻播放雖然時(shí)新，但交互性嚴(yán)重不足，社會(huì)實(shí)效也就一般，未來應(yīng)適當(dāng)增加一些面授和實(shí)踐課程。

培訓(xùn)的頻次和時(shí)限參差不齊

我國于2003年頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》曾經(jīng)明文規(guī)定，每位鄉(xiāng)村醫(yī)生每兩年至少接受一次培訓(xùn)。然而時(shí)隔十年之后，國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門于2013年10月18日頒布的《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011-2020年）》、2014年6月3日頒布的《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》均作出了與之不同的規(guī)定，即要求鄉(xiāng)村醫(yī)生每年至少接受兩次培訓(xùn)，且累計(jì)時(shí)間不少于兩周。于是，行政法規(guī)與部門規(guī)章之間就產(chǎn)生了一定的矛盾。盡管在法理上行政法規(guī)的法律效力高于部門規(guī)章，但就實(shí)際應(yīng)用觀之，新頒布的部門規(guī)章卻是占據(jù)了上風(fēng)，多少有些“雖下猶上”之蘊(yùn)味。因此，建議將《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》中鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)頻次修改為“每年至少接受兩次”。在鄉(xiāng)村醫(yī)生的累計(jì)時(shí)限上，應(yīng)當(dāng)按照《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》、《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011—2020年）》對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的最低培訓(xùn)時(shí)限作統(tǒng)一規(guī)定，即每年累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于兩周。但對(duì)于具體何時(shí)進(jìn)行，則可以由各省、自治區(qū)和直轄市按照本地區(qū)的實(shí)際情況設(shè)定，并報(bào)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)備案，以便后者通過常規(guī)檢查、隨機(jī)抽查等方式加強(qiáng)監(jiān)管。

培訓(xùn)地點(diǎn)少有規(guī)定且考核制度不完善

國家對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的地點(diǎn)缺乏原則性或統(tǒng)一性規(guī)定，考慮到鄉(xiāng)村醫(yī)生出行的距離、時(shí)間等因素，一般應(yīng)當(dāng)限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行。在例外的情況下，可以經(jīng)有關(guān)部門審批而選擇在其他地點(diǎn)進(jìn)行。在農(nóng)村這一熟人社會(huì)中，其特殊的血緣、親緣以及地緣優(yōu)勢容易致使有關(guān)部門在鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)考核的環(huán)節(jié)上出現(xiàn)一些問題，這主要表現(xiàn)為考核過程偏重形式化以及考核尚未普遍實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的功用等。考核制度的不完善，影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)待培訓(xùn)的態(tài)度，必然不利于其綜合能力的提升。未來可考慮引進(jìn)第三方考核、考核結(jié)果與績效補(bǔ)助掛鉤等機(jī)制，切實(shí)做好這項(xiàng)工作。

培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)和培訓(xùn)補(bǔ)助尚未妥善解決

對(duì)于組織培訓(xùn)的單位而言，如果培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足或者不能及時(shí)到位，必然會(huì)直接影響到培訓(xùn)工作的開展。盡管國家以及一些省、自治區(qū)和直轄市對(duì)此均有規(guī)定，但由于衛(wèi)生行政部門需要列項(xiàng)申報(bào)由財(cái)政部門審批，在當(dāng)前教育、衛(wèi)生、能源、農(nóng)林、金融、環(huán)境等領(lǐng)域需要綜合平衡的時(shí)候，用于鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)有可能面臨著不足的問題。但我們更應(yīng)看到，當(dāng)前還存在相當(dāng)一部分省份對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助數(shù)額較低，在這樣的背景下，如果對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)沒有任何補(bǔ)助或者補(bǔ)助微薄，鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的積極性定會(huì)受到很大挫傷，農(nóng)村居民也就不可能就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而陷入“惡性循環(huán)”的境地。因此，在發(fā)展理念上需要鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)力量以多種方式支持、參與鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作，在常規(guī)機(jī)制上，對(duì)政府及其主管部門按規(guī)劃組織的鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)，所需資金由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排，不得向鄉(xiāng)村醫(yī)生收取費(fèi)用。在培訓(xùn)補(bǔ)助上，應(yīng)當(dāng)考慮（尤其是邊遠(yuǎn)或者貧困地區(qū)的）鄉(xiāng)村醫(yī)生合理的伙食、交通、誤工等費(fèi)用，并且列入財(cái)政，申請專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)予以保障。

村醫(yī)：理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感endprint