疑難黑熱病診治1例體會并文獻復習

葉 梅，魏 立

（攀枝花學院附屬醫(yī)院血液科，四川 攀枝花 617000）

黑熱病是由內(nèi)臟的杜氏利什曼原蟲，通過白蛉傳播，寄生于人或動物宿主的骨髓中網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞內(nèi)，引起脾、肝和淋巴結(jié)等內(nèi)臟組織病變的一種人獸共患慢性寄生蟲病。該病發(fā)病初期，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診為噬血細胞綜合征（HLH）。我國黑熱病治療首選藥物為五價銻，其他治療藥物主要包括兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體等。四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液科收治一例疑難黑熱病并予銻劑聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體成功治療，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，32歲，患者于2018年2月12日因反復發(fā)熱、肝損害、乳酸脫氫酶升高、全血細胞減少、鐵蛋白增加、脾臟及淋巴結(jié)腫大由新疆返川住院治療。多次查血沉、PCT正常，CRP輕度升高，反復查真菌陰性；肥達-外斐試驗均無異常；EBV、CMV、HIV、HBV及HCV均（-）；免疫及腫瘤系列（-）。反復多次外周血、骨髓培養(yǎng)（-），多次骨髓涂片見極少異型淋巴細胞及單核組織細胞噬血現(xiàn)象；多次淋巴細胞亞群示NK細胞受抑，據(jù)上述特點診斷噬血綜合征(HLH)，予激素治療，患者體溫短時間正常后再次升高。成人HLH多為繼發(fā)，繼續(xù)查找原發(fā)病因，再次行骨髓涂片仍可見噬學血象，骨髓流式檢測未見異常。臨床疑診黑熱病，遂在四川華西醫(yī)院行骨髓培養(yǎng)（-），骨髓活檢示多處組織細胞聚集灶，免疫組化（-）；后至省疾控檢測RK39（+），布氏桿菌抗體（-），結(jié)合患者2017年7～10月曾到南疆（喀什）地區(qū)務工，臨床表現(xiàn)：長期發(fā)熱，消瘦，脾大、淋巴結(jié)大，全血細胞減少、高球蛋白血癥，鼻衄等；臨床診斷黑熱病，于2018年4月1日開始予以葡萄糖酸銻鈉（首劑0.6 g，總量6 g，患者體重54 kg）治療無效，患者仍反復發(fā)熱。復查骨髓示炎變，噬血細胞綜合征可能性大，淋巴瘤待排。再次行骨髓細胞流式檢測（-），故診斷HLH，予以大劑量激素治療后患者體溫、血細胞計數(shù)及肝功恢復正常，激素減量后出院。2018年6月初患者再次發(fā)熱、肝功異常、血細胞下降，查骨髓全片可見吞噬細胞，偶見噬血。于6月16日予以含足葉乙甙方案化療4周，（期間患者出現(xiàn)全身丘疹樣皮疹，行皮膚組織活檢未查見利杜體。）患者肝功、血常規(guī)、凝血恢復正常出院，皮疹持續(xù)存在。出院后5天（2018-7-18）患者再次肝損害、發(fā)熱、凝血異常、低蛋白血癥及血細胞下降。再次骨穿查見杜氏利什曼原蟲無鞭毛體，確診內(nèi)臟利什曼病，于2018年7月19日開始予以銻劑（總量9.9 g）治療。患者單用銻劑治療前2天患者仍反復寒戰(zhàn)高熱，同時使用甲潑尼松龍80 mg患者仍反復高熱，同時淋巴細胞亞群回示（CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200個/ul），患者病情重，免疫低下，一療程銻劑治療未愈，故于7月21日聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體（1 mg/kg.d，總量14 mg/kg。指南推薦3 mg/kg.d，劑量達70 mg/d時，每天需補充12 g鉀才能維持鉀的平衡，故無法繼續(xù)增加劑量。）治療，聯(lián)兩性霉素2日患者體溫正常。銻劑聯(lián)合兩性霉素治療期間患者出現(xiàn)低血壓、頑固低鉀血癥等不良反應，予對癥處理好轉(zhuǎn)。2018年8月19日復查骨髓未見杜氏利什曼原蟲無鞭毛體，患者血細胞及血生化全恢復正常，全身丘疹樣皮疹消退，患者病情好轉(zhuǎn)出院。直至目前發(fā)稿時回訪患者仍處于無疾病狀態(tài)。

2 討 論

利什曼原蟲進人人體后被單核．巨噬細胞吞噬 ，出現(xiàn)間歇性發(fā)熱、內(nèi)臟病變，肝損害、腎損害、白蛋白減少，漿細胞增生，白/球比倒置；脾亢引起貧血和黃疸；全血細胞減少致免疫低下，易合并其它感染等并發(fā)癥。臨床極易誤診噬血細胞綜合征[1-2]。繼發(fā)性HLH常與潛在疾?。ǜ腥荆喊ú《?、細菌以及原蟲感染；腫瘤；風濕性疾病）有關[5-6]，41.1%由感染誘發(fā)。盡一切努力檢測感染因素（EB病毒、巨細胞病毒、HIV、細菌、真菌、原生生物），有利于治療，尤其是利什曼原蟲（寄生蟲所致的HLH的首要病因是利什曼原蟲，脂質(zhì)體兩性霉素治療利什曼原蟲相關的HLH是有效的）。故繼發(fā)性HLH需重點搜索誘因，包括少見病因：黑熱病。近年各城市人口交流增加，黑熱病發(fā)病呈上升趨勢，輸入性黑熱病時有報道。當患者出現(xiàn)反復發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)大、全血減少時，可進一步行黑熱病相關檢測，如RK39的檢測，骨髓、脾或淋巴結(jié)等穿刺物涂片，或?qū)⒋┐涛镒⑷肴魇?NNN)培養(yǎng)基內(nèi)培養(yǎng)出利什曼原蟲。后兩者為確診依據(jù)，往往難以獲得。而RK39檢測對黑熱病有很好的提示意義。Rk39診斷黑熱病的敏感性達97%～100%，特異性83～85%；而骨髓涂片診斷黑熱病的敏感度為53%～86%[3]。故對于Rk39陽性疑診病例需要反復骨髓涂片查找病原蟲。反復骨髓涂片（-）者，可尋求其他病原學檢測方式：McAb-AST[1]、PCR檢測[7]、脾臟穿刺。該患者臨床診斷黑熱病時，予以銻劑治療（用法：首劑0.6 g，總量6 g，分6-10天）效差，可能與銻劑劑量偏小相關。（目前首次銻劑用法為：(五價葡萄糖酸銻鈉)成人總量120～150 mg/kg，平分6次，為一療程[3]）。同時不能排除銻劑耐藥[4]。

3 結(jié) 論

噬血細胞綜合征可因利什曼原蟲感染所誘發(fā)，血液科醫(yī)師在處理該綜合征時應盡力搜索HLH的誘因，想到黑熱病可能。RK39抗體檢測黑熱病敏感性高。對于反復發(fā)熱、血細胞兩系及三系減少、肝脾淋巴結(jié)腫大，有疫區(qū)旅游病史的患者臨床醫(yī)師應考慮到黑熱病可能。非疫區(qū)的醫(yī)師應加強對該病的了解以求早診斷、早治療，減少失治、誤治。同時對于單藥銻劑效差的患者，銻劑可能耐藥。銻劑聯(lián)合兩性霉素脂質(zhì)體是安全有效的替代治療方案。