探討基層醫(yī)院如何降低婦產(chǎn)科剖腹手術(shù)后盆腹腔粘連臨床體會(huì)

郭玲平

（陜西省紫陽(yáng)縣婦幼保健院，陜西 安康 725300）

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，曾在外院接受第一次手術(shù)者本次來(lái)我院接受第二、三次手術(shù)患者共338例，腹腔粘連約267例，粘連率約達(dá)79%，第一、二、三次先后均在我院行剖腹手術(shù)的共2994例，腹腔粘連約1668例，粘連率約達(dá)55.7%，預(yù)防術(shù)后粘連可減少造成再次手術(shù)困難或手術(shù)損傷，可提高再次手術(shù)的成功率。預(yù)防粘連的手術(shù)操作基本原則；良好的手術(shù)技能是減少粘連的基礎(chǔ)，防粘連液的應(yīng)用對(duì)預(yù)防粘連起到了很好的協(xié)助作用。

剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連：常見(jiàn)發(fā)生的部位是子宮前壁與腹壁、子宮與膀胱、大網(wǎng)膜及腸管。通常情況下，這樣的粘連是不會(huì)有什么癥狀，但若是需要第二次或第三次剖腹手術(shù)，尤其是近20年來(lái)婦產(chǎn)科手術(shù)絕大多數(shù)都是采用下腹部橫弧形切口，這種切口因手術(shù)中分離腹直肌鞘較廣，創(chuàng)面較大，組織損傷重，術(shù)后腹壁粘連較重，故兩次或兩次以上手術(shù)存在腹壁解剖層次不清，進(jìn)入腹腔困難，容易損傷臨近臟器，且臟器暴露也較為困難。如果再合并有盆腔粘連，麻醉效果差，術(shù)中可能致膀胱、腸管等重要臟器損傷，也會(huì)對(duì)再次的手術(shù)造成諸多麻煩。

例：馮某某，女，35歲，于2008年8月5日孕足月因胎兒宮內(nèi)窘迫而來(lái)我院行二次剖宮產(chǎn)術(shù)，因前次剖宮產(chǎn)造成子宮前壁中下段與腹前壁大面積粘連，且粘連很緊，使手術(shù)進(jìn)行十分困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，如果本次手術(shù)采用從原腹壁橫切口進(jìn)腹，其手術(shù)困難和嚴(yán)重后果不難設(shè)想。

我院曾先后接收三例原在外院同一醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，本次來(lái)我院行第二次剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中打開(kāi)腹腔即發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜與腹前壁及部分子宮前壁粘連，為盡快娩出胎兒，大致分離粘連后橫行切開(kāi)子宮下段肌壁，娩出胎兒和胎盤(pán)，先將子宮切口肌層行常規(guī)縫合，使之切口止血，然后發(fā)現(xiàn)子宮前壁切口稍上方與腹壁粘連很緊，且粘連處將子宮前壁扭向盆腔左側(cè)，鈍性分離粘連非常困難，只能采取銳性分離，這種分離恐損傷腸管，子宮血管和輸尿管，必須靠近子宮前壁粘連處分次、小塊逐次切開(kāi)、鉗夾、止血來(lái)分離粘連、爾后創(chuàng)面用絲線結(jié)扎出血處以暫時(shí)止血。分離后子宮表面創(chuàng)面用可吸收薇蕎線先間斷縱形縫合，然后再褥式縱行包埋縫合子宮創(chuàng)面邊緣漿膜層，縫合子宮切口漿膜層時(shí)與子宮粘連分離之創(chuàng)面漿膜層下段連接，盡量使子宮表面保持光滑，消滅粘連面，以避免再發(fā)生粘連。關(guān)腹前清除盆、腹腔內(nèi)血塊，然后常規(guī)用生理鹽水1000 mL、甲硝唑500 mL沖洗盆、腹腔后，為防止再次粘連，盆、腹腔內(nèi)注入羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液50 mL后關(guān)腹。腹膜彈性較好，關(guān)腹時(shí)避開(kāi)腹壁分離的粘連粗糙面，盡量在光滑處縫合腹膜以關(guān)腹，術(shù)后恢復(fù)良好。

婦科手術(shù)后最常見(jiàn)的粘連部位是大網(wǎng)膜與回腸、腸管與腸管、子宮、附件等。粘連形成的婦科高危疾病有子宮肌瘤剔除術(shù)后，慢性盆腔炎癥性疾病，接受過(guò)卵巢和輸卵管手術(shù)的。婦女一生在慢長(zhǎng)的歲月中要承受孕育、分娩外，還可能患其它多種疾病，如宮外孕、子宮肌腺病、各種生殖器腫瘤或組織發(fā)生癌變，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、惡性葡萄胎、卵巢癌等需切除子宮時(shí)，若一些微創(chuàng)手術(shù)或藥物不能替代，需兩次或兩次以上剖腹手術(shù)的，手術(shù)次數(shù)多寡與粘連程度呈正比關(guān)系，若手術(shù)者手術(shù)動(dòng)作粗暴、患者將會(huì)在現(xiàn)有疾病痛苦中還要承受另外更多的痛苦，并且粘連會(huì)增加后續(xù)手術(shù)的難度。

婦產(chǎn)科開(kāi)腹手術(shù)是常事，若術(shù)中手術(shù)粗暴，可能會(huì)造成粘連或加重粘連，術(shù)后粘連是指手術(shù)創(chuàng)傷所造成的組織、器官之間的異常纖維連接，已成為婦產(chǎn)科手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。根據(jù)部位和涉及組織的不同，粘連可引起病理性的并發(fā)癥，由于粘連會(huì)對(duì)患者體內(nèi)的臟器活動(dòng)施加限制，所以腹、盆腔粘連會(huì)造成患者慢性盆腔疼痛，性交痛、或消化道不適，可能造成手術(shù)損傷，甚至發(fā)生腸梗阻而可能危及生命，嚴(yán)重影響患者的日常生活與生存質(zhì)量，使其精神、身體遭受多重打擊。輕柔操作減少組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間以減少組織暴露時(shí)間和對(duì)組織的刺激，對(duì)已有術(shù)后粘連的患者，再次行二、三次手術(shù)時(shí)在允許的情況下，一定要盡可能解除粘連，并將粘連分離創(chuàng)面選擇組織反應(yīng)低的縫線，如可吸收細(xì)薇蕎線包埋式縫合，使其表面保持光滑。

為了減少術(shù)后粘連并發(fā)癥的發(fā)生，要嚴(yán)格掌握手術(shù)指針，輕柔的手術(shù)操作、沖洗腹、盆腔、預(yù)防感染、避免異物存留均是預(yù)防粘連形成的措施，手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前腹腔內(nèi)可注射一定量的防粘連液藥物，如生理鹽水或欣可聆注射液、透明質(zhì)酸鈉凝膠賽必妥、術(shù)爾泰藥液等，必要時(shí)可注入恰當(dāng)、適量的抗生素可有效防止盆腔手術(shù)后因炎癥出現(xiàn)盆腔粘連?；鶎俞t(yī)院因受經(jīng)濟(jì)條件限制，還有技術(shù)力量，設(shè)備等諸多方面影響，只能因地置宜，除使用防粘連液藥物外訓(xùn)練良好的手術(shù)技能是減少粘連的基礎(chǔ)。