1例腎血管畸形腹腔鏡輔助自體腎獲取自體腎移植手術(shù)的配合體會(huì)

李文姬，謝麗洪，楊 云

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

自體腎移植是指病人自體腎的移植，把腎臟從原來的位置切斷腎蒂，移植到另一個(gè)部位。一般移植在髂窩內(nèi)，多見于腎血管疾病、腎血管狹窄、腎血管畸形導(dǎo)致的腎性高血壓等。隨著外科技術(shù)的不斷提高，自體腎移植手術(shù)成為可行的治療方法[1]。2019年12月6日我院實(shí)施了1例腎血管畸形腹腔鏡輔助自體腎獲取自體腎移植手術(shù)，首先在手術(shù)前對(duì)本次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了全面的評(píng)估，并采取了有效的預(yù)防突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)措施以及護(hù)理手段，大大的提升了手術(shù)的成功率，并規(guī)避了術(shù)中以及術(shù)后的并發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)中結(jié)合護(hù)理的有效配合，取得了此次手術(shù)的圓滿成功，現(xiàn)進(jìn)行如下匯報(bào)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，21歲，術(shù)前檢測(cè)半年內(nèi)無不良反應(yīng)，不存在明顯的頭暈和頭痛狀況，入院時(shí)血壓20/13.5kpa，最高達(dá)24/17.2kpa心臟血管造影發(fā)現(xiàn)左腎動(dòng)脈主干中段局限性重度狹窄約90%，左腎動(dòng)脈兩條分支。

1.2 手術(shù)方法

采取全身麻醉，并實(shí)施麻醉后，以右側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，在腹腔鏡的輔助下切取左腎，并將切取離體左腎立刻置入冰生理鹽水內(nèi)，并灌注4°高滲枸櫞酸嘌呤溶液約500ml至患者的腎動(dòng)脈中，直至患者腎靜脈流出液清澈為止。灌注好后將獲取的髂內(nèi)動(dòng)脈修整為Y型，遠(yuǎn)端及分支使用7-0prolon線分別與供腎兩動(dòng)脈分支吻合，近端修整待與受體吻合。然后通過原切口出將處置的腎臟移植到右髂窩處，確保三相吻合內(nèi)容，分別為髂外靜脈端側(cè)和腎靜脈、動(dòng)脈端側(cè)和腎動(dòng)脈髂外、膀胱和輸尿管吻合。徹底止血，切口側(cè)邊造口置入28號(hào)膠管引流，清點(diǎn)器械紗塊無誤，逐層縫合切口。

1.3 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間約5.5小時(shí)，術(shù)中出血量80ml,術(shù)后檢查腎功能恢復(fù)基本正常，后續(xù)住院質(zhì)量15天，已順利康復(fù)出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者較年輕，心理負(fù)擔(dān)較重，既擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用，又害怕手術(shù)失敗。針對(duì)這類患者我們術(shù)前1d對(duì)患者做好術(shù)前訪視，與患者及家屬做好充分的溝通，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，耐心解答患者及家屬提出的問題，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；手術(shù)日熱情迎接患者入室，視患者如親人，盡量讓患者消除緊張和恐懼，以增強(qiáng)其安全感和治療信心。

2.1.2 特殊器械及物品的準(zhǔn)備

腹腔鏡高清攝像系統(tǒng)，超聲刀及電刀，各型號(hào)血管夾及血管縫線，精細(xì)的顯微血管器械，腔鏡器械、敷料及開放器械、敷料，腎移植專用拉鉤，6號(hào)雙J管，無菌冰及冰屑，4°高滲枸櫞酸嘌呤灌注液。

2.2 術(shù)中配合護(hù)理

2.2.1 左腎腹腔鏡獲取術(shù)的配合要點(diǎn)

麻醉滿意后，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。準(zhǔn)備尖刀在左腋中線髂脊上方2cm出做一長(zhǎng)約10mm切口，置入10mmTrocar用2/0薇喬線固定后，置入腹腔鏡觀察。分別在左腋前線肋弓下方2cm和左腋后線12肋下方1cm置入5mm和10mmTrocar各一個(gè)，置入腹腔鏡器械操作。在腰大肌前方找到左輸尿管后洗手護(hù)士準(zhǔn)備輸尿管鉗提吊，分離鉗分離左輸尿管。在左腎后方腎門處找到左腎動(dòng)脈，洗手護(hù)士準(zhǔn)備分離鉗和直角鉗游離。在左腎動(dòng)脈前上方找到左腎靜脈，分離并結(jié)扎左腎上腺靜脈和左精索靜脈等左腎靜脈屬支，將左腎靜脈游離至進(jìn)主動(dòng)脈處，用大號(hào)Hemo-lock夾閉左輸尿管遠(yuǎn)端，再用剪刀剪斷輸尿管。在左膜股溝韌帶上方做長(zhǎng)約10cm與腹股溝韌帶平行物口，置入左手，向外舉拉左腎，用Hemo-lock分別結(jié)扎并切斷各支左腎動(dòng)脈和左腎靜脈，迅速將左腎取出，置于放有冰屑的大冰盆里。止血滿意后，腎窩放置22號(hào)玫瑰管引流，逐層關(guān)閉切口。

2.2.2 髂內(nèi)血管獲取術(shù)+自體腎修整術(shù)+血管重建術(shù)的配合要點(diǎn)

從原取腎切口進(jìn)入，取仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪巾，采用原Alexander型切口，鈍性分離腹膜牽向內(nèi)側(cè)，顯出腹膜后血管。剪開髂內(nèi)動(dòng)脈鞘筋膜。分離足夠長(zhǎng)度髂內(nèi)動(dòng)脈，結(jié)扎各小分支，遠(yuǎn)端雙7號(hào)線結(jié)扎，近端肝素水沖洗后，哈巴狗阻斷待用。巡回護(hù)士準(zhǔn)備好修腎的器械和物品，常規(guī)修腎，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)患者左腎動(dòng)脈兩條分支，將獲取的髂內(nèi)動(dòng)脈修整為Y型，遠(yuǎn)端及分支使用7-0prolon線分別與供腎兩動(dòng)脈分支吻合，近端修整待與受體吻合，檢查腎門組織血管結(jié)扎妥當(dāng)，準(zhǔn)備行自體腎移植術(shù)。

2.2.3 自體腎移植術(shù)的配合要點(diǎn)

首先需要在無菌條件下，在冷凍盒內(nèi)取出已經(jīng)修整完成的腎臟，并準(zhǔn)確的找出靜脈排列與理想吻合的位置，同時(shí)將取出的腎臟放入塑料袋中，并在其中加入冰屑。袋下端剪一小口，引出修整過的腎動(dòng)脈，用已游離的髂內(nèi)動(dòng)脈殘端與供腎動(dòng)脈端端吻合。腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合。髂外靜脈用Satinsky鉗對(duì)血管部分采取阻斷措施，并以縱向?qū)⒐鼙谇虚_，用6-0尼龍線褥式吻合口，連續(xù)縫合吻合口前后壁。在完成血管吻合后，用哈巴狗對(duì)吻合口遠(yuǎn)端的靜脈和腎動(dòng)脈采取阻斷措施，并解除之前的血管阻斷，直至吻合口不出現(xiàn)漏血現(xiàn)象后，便可以解除全部阻斷，確保腎供血良好，植入腎呈現(xiàn)粉紅色，輕觸即現(xiàn)搏動(dòng)感，并伴有尿流出。輸尿管植入，輸尿管內(nèi)放入雙J管，以5-0腸線間斷行輸尿管端端吻合。徹底止血，切口側(cè)邊造口置入28號(hào)膠管引流，清點(diǎn)器械紗塊無誤，逐層縫合切口。

3 討 論

3.1 本文通過1例腎血管畸形腹腔鏡輔助自體腎獲取自體腎移植手術(shù)并結(jié)合護(hù)理配合，針對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)做出以下總結(jié)：

(1)術(shù)前仔細(xì)探訪患者情況，并及時(shí)做好手術(shù)全員的溝通。確保護(hù)理人員對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行了解，同時(shí)也要明確手術(shù)的全過程，方便更好的配合，便于根據(jù)“三特”）的手術(shù)需要[2]。

(2)做好術(shù)前評(píng)估，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防措施，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。