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    新型冠狀病毒肺炎疫情下肝膽外科診療工作的挑戰(zhàn)與對(duì)策

    2020-12-20 17:53:24譚運(yùn)華李劍波商陽(yáng)陽(yáng)鄭明友
    臨床肝膽病雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:肝膽病房門診

    譚運(yùn)華, 李劍波, 商陽(yáng)陽(yáng), 張 濤, 鄭明友

    中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶市人民醫(yī)院 肝膽外科, 重慶 400016

    新型冠狀病毒肺炎,其病原體為新型冠狀病毒。世界衛(wèi)生組織已將該疾病正式命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019, COVID-19)[1]。目前全球很多國(guó)家均有多例確診病例,傳播迅速。疫情持續(xù)蔓延,鑒于其人群普遍易感性,2020年1月20日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒感染引起的肺炎納入乙類傳染病,并按甲類傳染病管理[2],該疾病是以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静 摲?1~14 d,多為 3~7 d,以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn),重癥者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、多臟器功能衰竭,甚至死亡,其病死率為1%~3%[3]。病毒存在人傳人、醫(yī)務(wù)人員感染、一定范圍社區(qū)傳播,疫情擴(kuò)散較快[4],其流行病學(xué)特點(diǎn)包括:傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者,無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源;傳播途徑包括飛沫、接觸、糞口、垂直、氣溶膠;人群普遍易感[5]。

    醫(yī)護(hù)人員是高危人群,醫(yī)護(hù)人員和患者家屬在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望患者時(shí),同患者近距離接觸次數(shù)多,感染風(fēng)險(xiǎn)高。武漢大學(xué)中南醫(yī)院2020年1月1日-1月28日連續(xù)入院的138例患者中,醫(yī)務(wù)人員的比例高達(dá)29%[6]。對(duì)來(lái)自31省份552家醫(yī)院的1099例確診新型冠狀病毒肺炎患者的回顧性分析[7]發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員的比例為2.09%。

    1 COVID-19疫情下肝膽外科門診的布控

    目前疫情形勢(shì)出現(xiàn)積極變化,各級(jí)醫(yī)院門診將逐步恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn),門診的人員數(shù)量也開始陸續(xù)增加。就診人員,特別是潛在的無(wú)癥狀COVID-19患者與醫(yī)護(hù)人員之間有著廣泛的接觸,極易造成交叉感染。

    1.1 門診醫(yī)護(hù)人員的防護(hù) 各級(jí)醫(yī)院應(yīng)通過(guò)官方網(wǎng)站、公眾號(hào)、短信等渠道對(duì)患者及家屬進(jìn)行診前宣教,每名患者最多允許1名家屬陪護(hù),如果有咳嗽、發(fā)熱的都需要經(jīng)過(guò)發(fā)熱門診進(jìn)行排查,并提醒患者遵守門診秩序,佩戴口罩。醫(yī)護(hù)人員需采取一級(jí)防護(hù),穿工作服、隔離衣,戴醫(yī)用防護(hù)口罩、戴工作帽、戴手套等防護(hù)措施[8]。

    門診應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行門診預(yù)約制,分時(shí)間段診療,控制門診候診人數(shù),減少人員聚集,由診區(qū)護(hù)士反饋至掛號(hào)室及設(shè)置在入口的檢查站,控制人員進(jìn)入,盡量避免交叉感染。醫(yī)護(hù)人員接觸患者體液或污染品后及時(shí)更換手套,使用速干手消毒劑消毒,嚴(yán)格遵守《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》相關(guān)規(guī)定[9]。

    1.2 門診設(shè)備及環(huán)境消毒 肝膽門診侵入性檢查設(shè)備相對(duì)較少,但仍需注意清潔和消毒門診相關(guān)儀器設(shè)備,包括桌椅、門診檢查床等物品。建議門診開始前及結(jié)束后,使用次氯酸鈉消毒液對(duì)桌面、椅子及使用物品表面進(jìn)行擦拭消毒,每天更換工作服。

    對(duì)門診空氣進(jìn)行凈化消毒,保持候診區(qū)及醫(yī)生診室的衛(wèi)生和通風(fēng),每天兩次進(jìn)行消毒處理,診區(qū)內(nèi)擺放免洗手消毒液,注意對(duì)通風(fēng)設(shè)備的定期清潔。在門診結(jié)束后,診室無(wú)人時(shí)需采用紫外照射消毒法或超低容量噴霧法等方式對(duì)診室進(jìn)行徹底消毒[10]。

    2 COVID-19疫情下肝膽外科病房的布控

    2.1 病房收治住院患者原則 (1)擇期手術(shù)患者,建議延緩手術(shù)治療。(2)限期手術(shù)患者,對(duì)于早期腫瘤患者,排除疑似或確診COVID-19的情況下可采取手術(shù)治療;對(duì)于進(jìn)展期腫瘤患者,在不違背治療原則的前提下,可先進(jìn)行新輔助治療,待疫情穩(wěn)定后根據(jù)患者綜合情況,再考慮手術(shù)治療。對(duì)考慮新輔助治療效果不佳者,在與患者及其家屬充分溝通后,可按照疫情期間手術(shù)流程進(jìn)行外科治療。(3)原則上只行危、重癥患者的急診手術(shù)治療。

    2.2 疫情期間病房防控布置 住院部嚴(yán)格實(shí)行網(wǎng)上或電話預(yù)約住院制度。按照疫情期間病房收治原則,需要在此期間住院治療的患者,住院當(dāng)日在肝膽外科門診開具血常規(guī)、胸片或胸部CT檢查[11],檢查完成后憑檢查報(bào)告再到門診開具住院證。確定無(wú)發(fā)熱等呼吸道感染癥狀、無(wú)腹瀉癥狀、無(wú)疫區(qū)居住史、接觸史等,再辦理入院手續(xù)。住院患者及陪同人員(無(wú)特殊情況只限1名)必須佩戴好口罩,在門診大廳預(yù)檢分診處測(cè)量體溫,配合預(yù)檢人員進(jìn)行登記后,方可進(jìn)入醫(yī)院。

    患者在住院期間原則上不得離開病房,確需陪護(hù)的只允許1名固定陪護(hù)人員,病情危重者,可經(jīng)科室批準(zhǔn)增加1名陪護(hù)人員。所有陪護(hù)人員陪護(hù)全程必須佩戴口罩。住院患者及家屬用餐實(shí)施營(yíng)養(yǎng)食堂訂餐制或自帶餐食,嚴(yán)格禁止外送。所有住院患者取消探視。

    2.3 病房醫(yī)護(hù)人員的防護(hù) 病房醫(yī)護(hù)人員所處環(huán)境人流量大,不僅接觸大量患者,也和其他醫(yī)務(wù)工作者有著廣泛的接觸,極易造成交叉感染。科室應(yīng)合理排班,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體溫并記錄,并正確佩戴一次性外科口罩、帽子和手套的前提下完成日常醫(yī)療工作。

    2.4 病房設(shè)備及環(huán)境消毒 病房每天至少2次開窗自然通風(fēng),每次不能少于1 h;在無(wú)人的情況下,用紫外線消毒,每天1~2次,每次照射時(shí)間不能少于30 min;換藥室、治療室、紫外線消毒由過(guò)去的每天1次改為每天2次。

    病區(qū)地面、樓道以及病房?jī)?nèi)患者高頻接觸的物品表面(如床欄、床頭、床尾等)用有效含氯濃度1000 mg/L的84消毒液擦拭或噴灑消毒,每天2次;地面清掃時(shí)應(yīng)保持濕式清掃,遇到污染應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理[12]。

    3 COVID-19疫情下肝膽外科手術(shù)的布控

    陽(yáng)性或疑似患者于隔離病區(qū)完成術(shù)前準(zhǔn)備,應(yīng)遵從醫(yī)院統(tǒng)一管理佩戴警示標(biāo)識(shí),戴外科口罩,病歷貼警示標(biāo)簽。經(jīng)專用通道,避免手術(shù)室污染?;颊邞?yīng)放置于獨(dú)立的負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行,如果沒有負(fù)壓手術(shù)室,應(yīng)選擇獨(dú)立凈化機(jī)組的手術(shù)室,盡量避免與其他患者的交叉。盡可能精簡(jiǎn)手術(shù)參與人數(shù),手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士。

    參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員及麻醉醫(yī)師術(shù)前按三級(jí)防護(hù)要求穿戴,上臺(tái)的外科醫(yī)生和洗手護(hù)士, 在洗手服外應(yīng)穿著一次性防護(hù)服、一次性手術(shù)衣、防護(hù)拖鞋及鞋套,佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、至少雙層手套。麻醉醫(yī)師頭面部應(yīng)加帶面屏,防止氣管插管時(shí)感染, 盡量在采取麻醉措施之后再行插管,以避免患者嗆咳,噴出痰液導(dǎo)致污染。

    手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)間后不得隨意出入,所有外勤供應(yīng)由手術(shù)間外護(hù)士負(fù)責(zé),首選一次性醫(yī)療器具、診療用品和護(hù)理用品。按肝膽外科手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備手術(shù)器械及麻醉器械與設(shè)備。所有醫(yī)療用品遵循專人專用原則。手術(shù)過(guò)程中除對(duì)患者需要做好患者血液、分泌物的防護(hù),應(yīng)格外重視氣管插管、吸痰操作。腹腔鏡手術(shù)時(shí)需全程避免切割組織產(chǎn)生的混合氣體引起氣溶膠污染,氣溶膠不因重力作用而沉降,可長(zhǎng)期懸浮于空氣之中,危害較大,并可通過(guò)呼吸道侵入人體,使用手術(shù)設(shè)備 (電刀、超聲刀、ligasure) 過(guò)程中盡可能調(diào)至最低有效功率,并使用吸煙裝置[13]。

    手術(shù)標(biāo)本留置后按要求雙袋密封后送檢。病理標(biāo)本袋外貼“COVID-19”標(biāo)簽,送病理科檢查。術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行徹底消毒,經(jīng)感染管理科采樣檢測(cè)合格后方可再次使用。

    4 COVID-19疫情下肝膽外科手術(shù)術(shù)后患者的管理

    由于患者受手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉等影響而免疫力低下,更是COVID-19的易感人群,因此,普通患者的術(shù)后防護(hù)仍不能放松,限制病房人員流動(dòng)并監(jiān)測(cè)患者及陪護(hù)人員體溫變化。此外,對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的患者需要高度警惕,如果血象不高,出現(xiàn)淋巴細(xì)胞降低的,抗生素治療無(wú)效者,需要結(jié)合流行病學(xué)接觸史,排查COVID-19的感染。對(duì)于術(shù)后反復(fù)咳嗽的患者,應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查及核酸檢測(cè),必要時(shí)可進(jìn)行隔離[14]。

    對(duì)于疑似或確診患者術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)入指定的負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室,進(jìn)行單間隔離。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房進(jìn)行查房、換藥及護(hù)理等操作時(shí),必須嚴(yán)格遵守三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn),做好個(gè)人防護(hù)。對(duì)于疑似或確診患者,術(shù)后盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)可給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng),并重視某些特殊營(yíng)養(yǎng)素如ω-3魚油脂肪乳及谷氨酰胺等的作用。應(yīng)給予足量氧療并積極行霧化治療,重視器官功能支持[15]。

    5 總結(jié)

    目前整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)都在積極抗擊疫情,肝膽外科醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)高度重視新型冠狀病毒肺炎疫情的防控,規(guī)范門診、住院及手術(shù)患者的疫情期間管理流程、提高警惕、規(guī)范操作、科學(xué)防治,早日打贏這場(chǎng)疫情防控阻擊戰(zhàn)。

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