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    自身免疫性肝炎的研究現(xiàn)狀與展望

    2020-12-20 17:53:24王綺夏
    臨床肝膽病雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:潑尼松免疫性皮質(zhì)激素

    王綺夏, 馬 雄

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)科, 上海市消化疾病研究所, 上海 200001

    自身免疫性肝炎(AIH)是由異常自身免疫介導(dǎo)的肝臟炎癥性損傷。通常認(rèn)為遺傳易感個(gè)體在環(huán)境等因素誘發(fā)下起病,自身免疫反應(yīng)的細(xì)胞攻擊肝臟,患者出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和免疫球蛋白G水平升高、血清自身抗體陽性,肝組織檢查顯示中至重度的界面性肝炎[1]。國際自身免疫性肝炎學(xué)組(IAIHG)分別于1993年和1999年制定并更新了AIH描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷積分系統(tǒng)用來規(guī)范臨床實(shí)踐,但上述系統(tǒng)過于復(fù)雜,基本僅限于臨床科學(xué)研究中使用[2]。為此,IAIHG發(fā)布了2008年簡化診斷標(biāo)準(zhǔn),主旨是建立一套更適合臨床實(shí)踐的積分系統(tǒng)[3]。AIH臨床表現(xiàn)多樣,存在較高的異質(zhì)性。臨床醫(yī)師對于患者伴發(fā)重疊綜合征或合并病毒性肝炎、脂肪性肝病時(shí)的個(gè)體化治療策略的優(yōu)化,以及與藥物性肝損傷、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)等疾病的鑒別上時(shí)有困擾[4-5]。最近,美國肝病學(xué)會(huì)(AASLD)發(fā)布了2019年成人和兒童AIH診斷和治療的臨床實(shí)踐指引[6]。馬雄教授受編輯部委托,第一時(shí)間組織團(tuán)隊(duì)對該指引進(jìn)行要點(diǎn)摘譯并擔(dān)任審校,以便在本期重點(diǎn)號(hào)中及時(shí)刊登。

    1 發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展

    AIH因患者的自身免疫耐受被破壞而引起,具體病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前普遍認(rèn)為是遺傳易感、誘發(fā)因素、分子模擬、自身抗原應(yīng)答、免疫調(diào)節(jié)功能紊亂以及腸道菌群等多方面因素相互作用的結(jié)果。腸道菌群是近年來生物醫(yī)藥領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與焦點(diǎn)。肝臟和微生物之間的相互作用已經(jīng)被越來越多地認(rèn)為具有調(diào)節(jié)自身免疫反應(yīng)的作用,菌群失衡可能是疾病發(fā)生與發(fā)展的重要原因[7]。2018年Science刊登了來自美國耶魯大學(xué)的重磅研究成果。研究者[8]發(fā)現(xiàn),鶉雞腸球菌可遷移至肝臟、腸系膜、脾臟以及腸系膜淋巴結(jié)等器官和組織,從而引發(fā)自身免疫性疾病(如:AIH、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)。在小鼠實(shí)驗(yàn)中采用抗生素或特定疫苗能有效抑制鶉雞腸球菌的生長,達(dá)到控制疾病進(jìn)展目的。最近本課題組[9]通過未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療的AIH患者和健康對照的比較來探索AIH患者腸道菌群失調(diào)的特征。通過16S rRNA基因測序?qū)?1例AIH患者和98例健康對照者進(jìn)行橫斷面研究,另有98例AIH患者和34例健康對照者作為獨(dú)立隊(duì)列來驗(yàn)證結(jié)果。與健康對照相比,AIH患者腸道菌群的α多樣性下降,整體菌群組成發(fā)生改變。專性厭氧菌減少和包括韋永氏球菌在內(nèi)的潛在致病菌的富集是與疾病相關(guān)的菌群特征。殊異韋永氏球菌與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性最強(qiáng),與血清AST水平和肝臟炎癥程度呈正相關(guān)。用AIH相關(guān)的4個(gè)菌屬建模,可較準(zhǔn)確地區(qū)分AIH患者和健康對照者。此項(xiàng)研究明確了AIH患者中腸道微生物的組成和功能變化,并提出了使用腸道微生物作為非侵入性生物標(biāo)志物來評(píng)估AIH疾病活動(dòng)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)潛力。

    IL-35是近年來新發(fā)現(xiàn)的IL-12因子家族成員,有望成為自身免疫性疾病、炎癥及感染性疾病的治療新靶點(diǎn)[10]。與家族其他因子成員,如IL-12、IL-23和IL-27結(jié)構(gòu)類似,IL-35是由兩個(gè)亞基組成的異二聚體。其亞單位包括IL-12p35(簡稱p35)及EBI3。IL-35最早在調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)中被報(bào)道,可由Treg細(xì)胞分泌并通過抑制T淋巴細(xì)胞增殖而發(fā)揮免疫負(fù)性調(diào)控效應(yīng)。最近,本課題組在AIH患者的肝組織中觀察到IL-35的兩個(gè)亞單位EBI3及p35表達(dá)均上調(diào),且IL-35可通過誘導(dǎo)髓系源性抑制細(xì)胞擴(kuò)增并促進(jìn)NO等免疫調(diào)控因子分泌,從而發(fā)揮肝內(nèi)免疫負(fù)調(diào)控作用[11]。

    2 臨床異質(zhì)性——急性重癥AIH

    AIH患者大多慢性起病,但也可表現(xiàn)為急性重癥型。需充分認(rèn)識(shí)AIH的異質(zhì)性和特殊性,并采取適當(dāng)?shù)闹委煵呗?。急性起病的AIH包括慢性疾病基礎(chǔ)上的急性發(fā)作或者無慢性疾病基礎(chǔ)的急性AIH兩種情況。此類患者建議及時(shí)啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療來防止急性肝衰竭的發(fā)生。AIH相關(guān)急性肝衰竭者可短期靜脈輸注甲潑尼松龍,一般劑量為40~60 mg/d,若患者7 d內(nèi)病情(具體評(píng)估可采用MELD-Na評(píng)分、UKELD評(píng)分或血清總膽紅素水平)無明顯改善甚至有惡化者,需緊急聯(lián)系肝移植科進(jìn)行移植評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備[12]。一項(xiàng)來自亞太地區(qū)的多中心臨床研究[13]表明,AIH相關(guān)慢加急性肝衰竭(ACLF)在亞洲患者中并不少見。研究者納入2012年-2017年共2825例ACLF患者,其中82例(2.9%)符合AIH診斷標(biāo)準(zhǔn),女性患者占70%?;€時(shí)的膽紅素水平為(18.6±8.2) mg/dl,血清IgG水平為(21.61±7.32) g/L(97%的患者升高≥1.1倍正常值上限),49%為血清學(xué)陰性(即AIH相關(guān)自身抗體,如ANA、ASMA、LKM-1、SLA均為陰性)。90%患者進(jìn)行了肝組織學(xué)檢查,其中90%存在中度至重度界面性肝炎,56%表現(xiàn)為顯著實(shí)質(zhì)壞死(橋接和融合性壞死),肝硬化比例高達(dá)42%。診斷為AIH的患者中有28例(34%)接受激素治療,與未接受治療者相比,ICU停留時(shí)間縮短(P<0.001),90 d生存率提高(P=0.02),而兩組的膿毒血癥發(fā)生率相似(P=0.32)。高齡、更嚴(yán)重的肝病(基線MELD評(píng)分>27分)、肝性腦病和肝纖維化分期≥F3的患者對糖皮質(zhì)激素治療的應(yīng)答不佳。研究者最后指出,由于近一半的AIH患者在初診時(shí)表現(xiàn)為血清學(xué)陰性,所以需要一個(gè)較低的肝活檢(臨床可采用相較于經(jīng)皮肝穿刺活檢而言更為安全的經(jīng)頸靜脈肝活檢方式)閾值來幫助醫(yī)師獲取必要的組織學(xué)依據(jù)來盡早明確診斷。接診早期若能將患者分層為糖皮質(zhì)激素治療(MELD<27)或肝移植(MELD>27,肝性腦病≥F3)可能有助于減少患者的ICU停留時(shí)間并改善預(yù)后。最近,亞太肝病學(xué)會(huì)(APASL)在其ACLF的共識(shí)意見[14]中特別增補(bǔ)了由AIH導(dǎo)致ACLF 的章節(jié)內(nèi)容,并樂觀評(píng)價(jià)了此類患者接受糖皮質(zhì)激素治療的獲益前景。

    3 臨床治療相關(guān)研究

    AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療是免疫抑制療法(指糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤的聯(lián)用),如何避免或最小化長期治療而導(dǎo)致的副作用是臨床醫(yī)師的關(guān)注焦點(diǎn)。布地奈德不同于傳統(tǒng)的潑尼松(龍),前者屬于第二代糖皮質(zhì)激素,因主要作用部位在肝臟(肝臟首過清除率約90%)和腸道,故而患者的全身不良反應(yīng)相對較小。但需要特別指出,布地奈德可在肝硬化門靜脈側(cè)支循環(huán)開放的患者中通過側(cè)支循環(huán)直接進(jìn)入體循環(huán)而失去首過效應(yīng)的優(yōu)勢,并且還有增加門靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此,該藥物不宜在AIH相關(guān)肝硬化患者中使用。德國學(xué)者[15]針對布地奈德在AIH患者中的有效性展開研究,提示布地奈德對不能耐受或潑尼松(龍)依賴的AIH患者有一定治療價(jià)值,但療效有限。該研究納入60例AIH患者因不能耐受或依賴潑尼松(龍)而改為布地奈德單藥或聯(lián)合其他免疫抑制劑,如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、6-巰基嘌呤、潑尼松(龍)治療,治療6、12、24個(gè)月的生化應(yīng)答率分別為55%、70%和67%,但有25%的患者因?qū)Σ嫉啬蔚聭?yīng)答不完全或因其不良反應(yīng)而改回潑尼松(龍)治療。AIH患者需長期小劑量激素維持治療,由此帶來的副作用問題亦是臨床關(guān)注重點(diǎn)。一項(xiàng)來自尼德蘭476例的回顧性研究[16]提示,即便是小劑量糖皮質(zhì)激素[潑尼松(龍)每日用量在0.1~5.0 mg范圍內(nèi)]仍然會(huì)增加患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)率。

    最近,一項(xiàng)包含211例AIH的德國人群研究隊(duì)列[17]發(fā)現(xiàn):在年齡>50歲的AIH患者中,約20%存在骨質(zhì)疏松。老齡(>54歲)、長期服用糖皮質(zhì)激素(>90個(gè)月)、低BMI指數(shù)(<23 kg/m2)以及肝纖維化(瞬時(shí)彈性成像FibroScan:E值>8 kPa)是骨質(zhì)疏松的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(OR值分別為13.8、6.2、5.9和3.0)。臨床醫(yī)師在隨訪AIH患者的過程中應(yīng)注意詢問患者先前是否存在骨折史或者骨質(zhì)疏松、骨量減少的情況,高危人群定期隨訪骨密度檢查并及時(shí)給予相應(yīng)的物理鍛煉宣教和藥物治療等措施。

    4 預(yù)后評(píng)估

    一項(xiàng)包含歐洲7個(gè)國家12個(gè)臨床中心的大型AIH隊(duì)列研究[18]發(fā)現(xiàn),啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)治療8周后AST的顯著下降(降幅超過80%)與患者在治療26、52周后血清轉(zhuǎn)氨酶的復(fù)常率呈顯著相關(guān)性(P<0.001)??焖賾?yīng)答者后續(xù)發(fā)生肝臟相關(guān)死亡和肝移植的風(fēng)險(xiǎn)降低。這一研究結(jié)果對于本課題組[19]早年發(fā)表的AIH免疫抑制治療應(yīng)答隨訪而言是一個(gè)強(qiáng)有力的支持。筆者之前發(fā)現(xiàn)患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平在治療3個(gè)月內(nèi)復(fù)常者獲得生化緩解的概率是非復(fù)?;颊叩?.9倍。

    來自美國貝勒醫(yī)學(xué)院的研究者們[20]針對AIH人群的肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析,通過隨機(jī)效應(yīng)模型來評(píng)估觀察對象的HCC發(fā)生率和在肝硬化亞組中的發(fā)生率。共納入25項(xiàng)研究包括6528例患者,平均隊(duì)列人數(shù)為170例,平均隨訪時(shí)間為8.0年。結(jié)果提示AIH人群中HCC的發(fā)生率為3.06/1000人年(95%CI: 2.22~4.23,I2=51.5%,P=0.002),其中AIH相關(guān)肝硬化患者亞組的HCC發(fā)生率是10.07/1000人年(95%CI: 6.89~14.7,I2=48.8%,P=0.015)。在93例HCC患者中,92例在其診斷前或診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)肝硬化。AIH患者HCC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于乙型肝炎、丙型肝炎或原發(fā)性膽汁性膽管炎患者。此項(xiàng)研究提示臨床醫(yī)師對于AIH肝硬化患者的隨訪中需要更為密切地監(jiān)測HCC發(fā)生。同樣地,一項(xiàng)來自尼德蘭的全國性研究[21]顯示,非肝硬化AIH患者的生存期和普通人群無差異,但AIH相關(guān)肝硬化者的病死率和肝移植率顯著上升。

    5 總結(jié)與展望

    近年來精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)通過基因組學(xué)、代謝組學(xué)等前沿技術(shù),對特定疾病的大樣本人群進(jìn)行新型生物標(biāo)志物的鑒定與分析,為闡明病因和尋找新型治療靶點(diǎn)提供新思路[22]。此外,隨著高通量技術(shù)日益革新以及人工智能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的成功應(yīng)用,為自身免疫性肝病基礎(chǔ)和臨床多學(xué)科交叉研究提供了技術(shù)保障。有效融合基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、免疫組學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、臨床肝病學(xué)以及臨床實(shí)效與統(tǒng)計(jì)決策分析等多個(gè)學(xué)科,建立多維生物標(biāo)志物檢測平臺(tái)是未來的研究基石和保障。聯(lián)合深度學(xué)習(xí)、數(shù)據(jù)挖掘、蛋白質(zhì)芯片、超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜等多項(xiàng)技術(shù),探索可能的自身抗原和抗體,進(jìn)而建立自身免疫性肝病早期篩查指標(biāo)和新診斷指標(biāo)體系,繪制AIH獨(dú)有的遺傳、腸菌、代謝以及免疫細(xì)胞等生物標(biāo)記圖譜,積極探索疾病的早期篩查、診斷體系與預(yù)警模型。在此基礎(chǔ)上,達(dá)到提升AIH治療效果的目標(biāo),節(jié)約有限的醫(yī)療資源。

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