同病異體論*

倪 誠

（北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學研究中心，北京 100029）

“同病異治”是中醫(yī)學診療特色之一。傳統(tǒng)認為同病之所以異治，關鍵在于異證，即“同病異證”是“同病異治”的決定因素?！毒霸廊珪肪硭氖牧壹唬骸爱斪R因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成敗所由。故當以因人為先，因證次之。若形氣本實，則始終皆可治標；若形質(zhì)原虛，則開手便當顧本?！笨梢婓w質(zhì)為本，病證為標。眾所周知，證以病為背景，是疾病某一階段的臨床類型，顯然單純從病證關系角度難以揭示“同病異治”的本質(zhì)。據(jù)此，本文試從“體病相關”角度提出“同病異體論”予以探討。

1 “同病異體”的現(xiàn)象

“同病異體”的現(xiàn)象在古代著述、臨床診療及臨床流行病學調(diào)查中都很容易見到。古代著述如《景岳全書》卷三十四云：“便秘有不得不通者……察其元氣已虛?！薄稖夭l辨》卷二曰：“陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當下之，若其人陰素虛，不可行承氣者?！笨芍撔员忝卮嬖隗w質(zhì)差異。臨床常見如同為感受風邪，偏陽性體質(zhì)者多為風熱感冒，偏陰性體質(zhì)者則多為風寒感冒；而體虛者則依據(jù)體虛性質(zhì)不同而有氣虛感冒、陽虛感冒、陰虛感冒之分。

臨床流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)是糖尿病發(fā)生的高危因素，貫穿于疾病的全過程[1]，陰虛體質(zhì)、氣虛體質(zhì)也增加了糖尿病的患病風險[2]。氣虛體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、痰濕體質(zhì)與冠心病存在較強相關性[3-4]。新近有應用橫斷面研究方法，采用中醫(yī)體質(zhì)量表對90例普通型新型冠狀病毒肺炎患者進行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，通過描述性分析和聚類分析，研究普通型新型冠狀病毒肺炎患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布規(guī)律。結(jié)果：居前4位的體質(zhì)類型分別是痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)[5]。迄今多科多病種的臨床流行病學調(diào)查結(jié)果，為“同病異體”論提供了詳實的臨床證據(jù)。

2 關于“同病異體”的理解

清代醫(yī)家徐靈胎在《醫(yī)學源流論》中云：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而反有大害者，何也?則以病同而人異也。”筆者根據(jù)徐靈胎的“病同人異”思想，提出“同病異體”論的基本觀點：同一種疾病的發(fā)生存在個體體質(zhì)的差異性，并在疾病發(fā)展過程中，個體體質(zhì)的差異性對病邪的從化、病情的變化等具有主導性、傾向性，從而形成同一疾病出現(xiàn)不同類型或不同證候的背景或基礎。

2.1 病邪隨體質(zhì)從化 就病邪和體質(zhì)而論，病邪是外因，體質(zhì)是內(nèi)因，外因通過內(nèi)因而起作用。外來邪氣作用于人體后，病邪每隨體質(zhì)而變化（即“從化”）。清代陳修園在《傷寒論淺注·讀法》中就“邪氣因人而化”作過論述：“人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而為寒化、熱化……知此愈知寒熱之化，由病人之體而分也。”《傷寒論》中所謂少陰病寒化與熱化，其實質(zhì)即是隨體質(zhì)從化的結(jié)果。石壽棠在《醫(yī)原·百病提綱論》中亦謂：“六氣傷人，因人而化：陰虛體質(zhì)，最易化燥，燥固為燥，即濕亦化為燥；陽虛體質(zhì)，最易化濕，濕固為濕，即燥亦必夾濕。燥也，濕也，固外感百病所莫能外者也。”證之臨床，黃疸病形成的關鍵是濕邪為患，誠如《金匱要略》所謂“黃家所得，從濕得之”?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》指出：“黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。由于致病因素不同及個體素質(zhì)的差異，濕邪可從熱化或從寒化。”[6]從中醫(yī)體質(zhì)學角度來看，同為濕邪，陽旺之軀得之，則濕易從陽化熱，而為濕熱黃疸（陽黃）；陰盛之體得之，則濕易從陰化寒，而為寒濕黃疸（陰黃）。病邪隨體質(zhì)從化由此可見。

2.2 病情因體質(zhì)變化 患有同一種疾病的個體，由于體質(zhì)的差異性對某些致病因素有著易感性，從而決定了疾病性質(zhì)、類型的傾向性?！端貑枴け哉摗吩唬骸氨?，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也……其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也?！闭f明痹病之所以有寒痹、熱痹、濕痹之分，與體質(zhì)在陰陽盛衰上的差異及其對相應病邪的易感性密切相關。有研究者對腦卒中與體質(zhì)因素的關系進行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年肥胖者腦卒中多為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，以中經(jīng)絡為主，而消瘦者多為陰虛質(zhì)，以中臟腑為主。另有研究表明，鼻咽癌高危人群體質(zhì)以單純氣虛質(zhì)為特點，初診鼻咽癌患者體質(zhì)以熱和瘀為特點，放療1年后鼻咽癌患者體質(zhì)以氣虛質(zhì)夾熱、夾瘀及夾濕為特點[7]。以上提示同一疾病的不同階段也會呈現(xiàn)出各自的體質(zhì)特點。

3 “同病異體”的研究意義

3.1 揭示“同病異治”的物質(zhì)基礎 清代醫(yī)家徐靈胎在《醫(yī)學源流論》中對“病同而人異”思想多有詳述：“夫七情、六淫之感不殊，而受感之人各殊，或氣體有強弱，質(zhì)性有陰陽，生長有南北，性情有剛?cè)?，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養(yǎng)有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別，更加天時有寒暖之不同，受病有深淺之各異，一概施治，則病情雖中，而于人之氣體，迥乎相反，則利害亦相反矣。故醫(yī)者必細審其人之種種不同，而后輕重、緩急、大小、先后之法，因之而定?！敝赋鲋嗅t(yī)診療以人的體質(zhì)辨識為立法施治要旨。即使所受外感六淫或內(nèi)傷七情之病因相同，但個體體質(zhì)有強弱和陰陽盛衰之不同，生長地域有南北之分，性情有剛?cè)嶂畡e，勞動有體力和腦力之異，心情有開達和抑郁之區(qū)別，食量有多有少，嗜好亦各有不同。因此，醫(yī)者當知病名病因雖同而體質(zhì)有異，應同病異治。

“同病異體”論提出了一個重要的命題，即如何從“一病多體”的經(jīng)驗中認識體病關系?開展“同病異體”的臨床及實驗研究對于揭示同病異治的物質(zhì)基礎無疑具有重要意義。

3.2 體現(xiàn)個體化的診療思想 傳統(tǒng)認為辨證論治就是個體化。不可否認辨證論治蘊涵了個體化的思想，但其仍未脫離“病”的前提，并不能體現(xiàn)個體化診療的全部意義。國醫(yī)大師王琦院士對個體化診療的表述：個體化診療是基于以人為本、因人制宜的思想，充分注重人的個體差異性，進行個體醫(yī)療設計，采取優(yōu)化的、針對性的治療干預措施，使之更具有有效性和安全性，并據(jù)此拓展到個性化養(yǎng)生保健以及包括人類生命前期的生命全過程，從而實現(xiàn)由疾病醫(yī)學向健康醫(yī)學的轉(zhuǎn)化[8]。個體化診療的核心科學問題是“怎樣才是個體化”，這涉及到個體差異性、群體趨同性、不同類型個體與疾病的相關性等問題?！巴‘愺w”理論的提出，體現(xiàn)了個體化的診療思想。

3.3 推動慢性病防治的關口前移 中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）中明確了“實現(xiàn)由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命”的指導思想；提出“加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)”“實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風險”的防治策略。目前對慢性病高危人群病前狀態(tài)的預警主要通過高危因素控制、臨床指標檢測，待出現(xiàn)臨床指征再著手治療就很被動，而慢性病的高危因素種類繁多，防控干預等缺少有效工具。以體質(zhì)辨識為主要工具，通過臨床流行病學調(diào)查，可獲取慢性病的易感體質(zhì)類型，如高血壓病易感體質(zhì)為痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)，其中痰濕質(zhì)貫穿高血壓發(fā)生、發(fā)展的始終，陰虛質(zhì)出現(xiàn)在患病期。因此，根據(jù)“同病異體”理論，通過判定中醫(yī)體質(zhì)類型，對慢性病的易感體質(zhì)人群進行早預測、早預警，并通過健康促進法進行健康宣教和辨體干預，可降低高危人群的發(fā)病風險，真正做到慢性病防治關口前移。

以上從病邪隨體質(zhì)從化、病情因體質(zhì)變化的視角對“同病異體”的現(xiàn)象進行了詮釋?！巴‘愺w”論的提出，對于揭示“同病異治”的物質(zhì)基礎、體現(xiàn)個體化診療的思想、推動慢性病防治關口的前移具有重要的理論和實踐意義。