中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室新型冠狀病毒肺炎防控流程與中醫(yī)藥參與探討

王紹華 ，邱模炎 ，欒 潔，閆二萍 ，劉 鵬 ，劉淑娟，任 艷 ，錢 晉 ，劉路露，荊 蕊，葉海娟

（1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2．北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100015）

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）來勢(shì)兇猛，傳染力強(qiáng)，給人類健康帶來巨大威脅。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年1月20日將新冠肺炎納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。血液透析患者依賴透析治療存活，他們需每周數(shù)次往返血液透析室接受透析治療以保障生命。中醫(yī)醫(yī)院的血液透析室往往存在空間不足、布局欠合理的實(shí)際問題，加之血液透析室人群集中、流動(dòng)性大、透析患者抵抗力低等多種因素，是新型冠狀病毒感染暴露風(fēng)險(xiǎn)極高的醫(yī)療場(chǎng)所。制定科學(xué)合理的防控流程并落實(shí)執(zhí)行，才能保證透析患者、陪同人員及工作人員的生命安全，保障患者透析治療的順利進(jìn)行。

1 依據(jù)法規(guī)，參照專家建議，制定防控流程

目前，新冠肺炎病原學(xué)已明確，屬于β屬的新型冠狀病毒，傳染源為新型冠狀病毒感染的患者及無癥狀感染者，傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確[1]。根據(jù)新冠肺炎傳染病學(xué)特點(diǎn)，識(shí)別和管理傳染源、切斷可能的傳播途徑、保護(hù)易感人群是血液透析室防控疫情的應(yīng)對(duì)措施。疫情當(dāng)前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎病分會(huì)發(fā)布了《血液凈化中心（室）新型冠狀病毒感染的防控建議》[2]，國(guó)家腎臟病醫(yī)療質(zhì)量控制中心制定了《血液凈化中心（室）防控新型冠狀病毒肺炎疫情的專家建議》[3]，中關(guān)村腎病血液凈化創(chuàng)新聯(lián)盟組織全國(guó)專家撰寫了《血液凈化室新型冠狀病毒感染的防控措施詳解》[4]，從完善感控規(guī)章制度、工作人員管理及防護(hù)、患者及其陪護(hù)人員的管理、消毒管理、醫(yī)療廢棄物品管理等方面指導(dǎo)血液透析室制定防控流程，有效防控疫情。筆者觀察到，在目前發(fā)布的建議和措施中，未提及對(duì)工作人員、患者共同生活的家屬這部分人群的監(jiān)控，然而這部分人群有成為潛在傳染源的可能。在新冠肺炎防控的環(huán)節(jié)中，建議補(bǔ)充對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者家屬的監(jiān)控。

在疫情防控中，依據(jù)法規(guī)及學(xué)會(huì)發(fā)布的建議、措施，根據(jù)各血液透析室的實(shí)際情況制定可行的防控流程及應(yīng)急預(yù)案，防控主要環(huán)節(jié)和措施應(yīng)包括以下方面[5]：1）制定防控流程及應(yīng)急預(yù)案，并全員培訓(xùn)，包括患者及家屬、醫(yī)務(wù)人員。2）落實(shí)防控流程，并不斷改進(jìn)，監(jiān)督各類人員落實(shí)到位。3）執(zhí)行預(yù)檢制度。預(yù)檢內(nèi)容包括工作人員、透析患者、患者家屬及臨時(shí)來科室的所有人員，進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，詢問有無上呼吸道癥狀等不適、有無到過疫區(qū)或有疫區(qū)歸來人員接觸史。對(duì)有潛在新冠肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行隔離透析。4）加強(qiáng)患者就診管理及宣教。通過口頭宣教、張貼宣傳資料、微信公眾號(hào)、給透析患者及家屬一封信等多種形式向患者和陪同人員宣傳新冠肺炎防控知識(shí)，提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)，指導(dǎo)正確佩戴口罩，提升自我防護(hù)意識(shí)。要求患者及家屬進(jìn)入血液透析室后全程佩戴符合要求的口罩。5）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)。參照北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《北京市新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)務(wù)人員防護(hù)指南》[6]，血液透析室的醫(yī)護(hù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)屬于中風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)穿工作服并加穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽、護(hù)目鏡、手套，加強(qiáng)手衛(wèi)生。對(duì)于負(fù)責(zé)環(huán)境清潔消毒及標(biāo)本運(yùn)送的醫(yī)輔人員同樣按要求配備防護(hù)用品。6）加強(qiáng)空氣物表消毒。血液透析治療室于每班次透析后開窗通風(fēng)及紫外線消毒各30 min。加強(qiáng)預(yù)檢分診處及通往血液透析室的電梯間的空氣及物表消毒，空氣、門把手、電梯按鍵表面均采用1 000 mg/L含氯消毒劑消毒。每班次透析結(jié)束后透析機(jī)及床單位使用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，30 min后再用清水擦拭。7）遇有突發(fā)可疑情況，根據(jù)預(yù)案要求，及時(shí)逐級(jí)匯報(bào)，并及時(shí)采取應(yīng)急措施。

2 新冠肺炎中醫(yī)藥防控措施

中醫(yī)藥防控傳染病有著悠久的歷史，在幾千年的發(fā)展過程中，對(duì)傳染病積累了極為豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)防治疫病理念與西醫(yī)學(xué)傳染病的防控一致，主要針對(duì)控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群3個(gè)環(huán)節(jié)采取措施。對(duì)于新冠肺炎的預(yù)防，關(guān)鍵在于存正氣，避毒氣。血液透析患者久病，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，易感受外邪，且透析患者多數(shù)無尿，內(nèi)服藥物會(huì)增加患者容量負(fù)荷，預(yù)防時(shí)疫，外治法更適合透析患者。筆者檢索中醫(yī)藥防治疫病方法的現(xiàn)代研究，并結(jié)合血液透析患者的特點(diǎn)，整理了適用于透析患者的中醫(yī)藥防治疫病的方法，具體如下。

2.1 調(diào)理脾胃灸法 歷代醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)怡七情、調(diào)飲食、適勞逸、導(dǎo)引與針灸可強(qiáng)身扶正，抵御疫病。灸法是歷代醫(yī)家較為推崇的養(yǎng)生保健方法，具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血通痹、回陽固脫、消瘀散結(jié)、防病保健之功效[7]?，F(xiàn)代研究證實(shí)艾灸能提高免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抗損傷、抗氧化能力[8-9]。有研究[10]從調(diào)理脾胃入手，結(jié)合透析室環(huán)境要求采用無煙灸法，選取足三里、三陰交兩穴，結(jié)果表明調(diào)理脾胃灸法能夠改善血液透析患者倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、腰膝酸軟、畏寒肢冷等臨床癥狀，并可改善患者的虛證證候。調(diào)理脾胃灸法可以起到培補(bǔ)元?dú)?，調(diào)整臟腑，促進(jìn)人體新陳代謝，提高機(jī)體免疫功能，改善脾虛胃弱、運(yùn)化乏力等作用[11]。另一項(xiàng)研究，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的透析患者，以足三里、三陰交為主穴，進(jìn)行辨證施灸，灸療在患者透析時(shí)進(jìn)行，結(jié)果觀察到辨證施灸可以改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，可緩解患者臨床癥狀，改善患者虛證證候[12]。這兩項(xiàng)研究是應(yīng)用灸法提升透析患者之正氣的例證，灸療操作簡(jiǎn)便，便于在血液透析室推廣應(yīng)用。

2.2 香佩療法 香佩療法源自中醫(yī)“衣冠療法”[13-14]，是中醫(yī)獨(dú)特的防疫措施之一。香佩療法利用芳香性中藥揮發(fā)的氣味通過口鼻黏膜、肌膚毛竅、經(jīng)絡(luò)穴位，經(jīng)氣血經(jīng)脈的循行而遍布全身，起到調(diào)節(jié)氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，使氣血流暢、臟腑安和，從而增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，起到防病保健作用[15]。

近年來有關(guān)應(yīng)用香囊預(yù)防疾病的研究也很多，1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究觀察了防感香囊預(yù)防流行性感冒的效果[15]，將藿香、蒼術(shù)、石菖蒲、丁香以 2∶2∶1∶1 的比例打磨成粉裝入棉質(zhì)布袋制成流感香囊，將香囊放置在辦公室、床頭、枕邊等處，每日聞吸3次以上，連續(xù)使用2個(gè)月，結(jié)果顯示應(yīng)用香囊組流感樣病例發(fā)病人數(shù)、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、乏力癥狀的發(fā)生率都較對(duì)照組降低，顯示出了防感香囊對(duì)流行性感冒的預(yù)防作用。劉龍等[16]研究辟穢防感香囊預(yù)防流行性感冒的療效及其免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，辟穢防感香囊由艾葉、冰片、藿香、佩蘭、薄荷等藥物組成，日間將香囊佩戴在項(xiàng)間，不定時(shí)嗅吸，晚上可取下放在枕邊，觀察共45 d。研究結(jié)果顯示辟穢防感香囊能提高呼吸道黏膜的分泌型免疫球蛋白A（SIgA）含量，增強(qiáng)呼吸道黏膜免疫的功能，對(duì)流行性感冒和普通感冒有較好的預(yù)防作用。

新冠肺炎屬中醫(yī)“濕毒疫”范疇，“濕毒”是新冠肺炎的病理核心，病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉”，病程纏綿，濕邪纏綿[17]。筆者所在血液透析室以三香散為方制作了香囊，取藿香、丁香、木香、羌活、白芷、柴胡、石菖蒲、蒼術(shù)、細(xì)辛各3 g研成細(xì)末，裝入一次性無紡布茶包，分發(fā)給醫(yī)護(hù)人員和透析患者，囑懸掛室內(nèi)，或置于枕邊，或隨身佩戴，時(shí)時(shí)嗅聞，起芳香化濁、溫經(jīng)散寒之效，并借芳香性藥物的清氣之正，鼓舞人體之正氣，辟除穢濁之邪氣，辨證施防，以防時(shí)疫。藥理研究證實(shí)丁香、木香、白芷、蒼術(shù)、石菖蒲有抗菌、抗病毒和抗炎作用，三香散香囊對(duì)時(shí)疫的預(yù)防效果還在觀察總結(jié)中。

2.3 煙熏消毒法《備急千金要方》《本草綱目》多處記載：凡疫氣流傳，可于房?jī)?nèi)用蒼術(shù)、艾葉、白芷、丁香、硫黃等藥焚燒進(jìn)行空氣消毒辟穢。王運(yùn)利等[18]觀察了中藥蒼術(shù)煙熏對(duì)室內(nèi)空氣的消毒效果，用5 g/m3的蒼術(shù)經(jīng)過乙醇浸泡、點(diǎn)燃、煙熏30 min以上，可使室內(nèi)空氣中細(xì)菌消亡率達(dá)到91%以上，比相同條件下紫外線照射消毒效果好。賴勝芳等[19]觀察了應(yīng)用蒼術(shù)、艾葉熏蒸對(duì)發(fā)熱門診進(jìn)行空氣消毒的效果，用蒼術(shù)、艾葉各1 g/m3計(jì)算，加清水浸泡30 min后置電鍋內(nèi)加熱煮沸后仍持續(xù)加熱1 h。結(jié)果顯示殺菌率可達(dá)到91．7%，消毒效果符合Ⅱ類環(huán)境要求比率是93．3%。筆者認(rèn)為熏蒸方法優(yōu)于煙熏法，煙熏法燃燒時(shí)有明火，存在安全隱患；且向空氣中排放煙霧微粒，產(chǎn)生較大氣味和煙霧，刺激呼吸道黏膜。熏蒸方法是中草藥的揮發(fā)油和有效殺菌成分隨蒸汽散發(fā)于空氣中，此方法更適合血液透析室的環(huán)境要求，且能達(dá)到空氣消毒的目的，優(yōu)勢(shì)是室內(nèi)有人的情況下也可進(jìn)行，可選用此方法在患者透析過程中進(jìn)行空氣消毒。

3 結(jié)語

新冠肺炎傳染力強(qiáng)，病情重，截至2020年2月19日12∶43時(shí)，已經(jīng)確診74 280人，死亡2 008人。在新冠肺炎的救治過程中，應(yīng)用中醫(yī)藥辨證施治，已顯示出顯著療效，但在防控方面，中醫(yī)藥預(yù)防方法并未被充分重視，積極探討中醫(yī)防疫原則以及中醫(yī)藥防控方法，構(gòu)建具有中醫(yī)特色的中西醫(yī)結(jié)合血液凈化中心傳染病防控體系，必將為防控疫情和日常院內(nèi)感染發(fā)揮中醫(yī)藥應(yīng)有的作用。