健康教練技術(shù)研究進(jìn)展及對(duì)我國慢性病護(hù)理的啟示

侯健文，楊曉鋒，蔣鵬程，李 意，范麗多，岳圓圓，李麗華

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011；3.寶泉嶺農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江 鶴崗 154100)

2015年WHO一項(xiàng)報(bào)告指出“每年約3800萬人死于慢性病，占世界總病死人數(shù)的68%[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2030年，預(yù)計(jì)5200萬人死于慢性??；慢性病導(dǎo)致居民生活質(zhì)量下降，給個(gè)人和國家?guī)沓林氐呢?fù)擔(dān)[2-3]。慢性病的發(fā)生及進(jìn)展過程與個(gè)體的生活方式密切相關(guān)，如不健康的飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等，與遺傳和生物因素不同的是這些生活方式可以通過干預(yù)進(jìn)行改善[3]。健康教練技術(shù)作為持續(xù)改善個(gè)體健康行為的技術(shù)，在國外眾多領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，而我國對(duì)于此類研究相對(duì)較少[4]。因此，本文針對(duì)健康教練技術(shù)、健康教練技術(shù)對(duì)慢性病患者的干預(yù)效果、我國應(yīng)用健康教練技術(shù)的思考與展望進(jìn)行綜述，旨為我國慢性病管理提供新的方法的和視角。

1 健康教練技術(shù)

1.1 健康教練技術(shù)的概念與內(nèi)涵健康教練技術(shù)：1950年Crampton首次提出“健康教練”這一說法，直到2000年健康教練技術(shù)才開始興起[5]。目前健康教練技術(shù)在國外有多種翻譯形式，但尚無統(tǒng)一的操作性定義。Olsen[5]認(rèn)為其主題是研究人的健康，以患者為主體，與其保持親密關(guān)系，在過程中對(duì)患者進(jìn)行賦權(quán)和啟發(fā)。Ammentorp等[6]認(rèn)為其通過持續(xù)的自主學(xué)習(xí)，持續(xù)改善患者自我管理的能力，患者決定自我管理目標(biāo)，健康教練在過程中進(jìn)行督促和指導(dǎo)患者，提高其依從性。美國國家健康教練認(rèn)證聯(lián)盟[7]認(rèn)為健康教練技術(shù)是幫助個(gè)體獲取知識(shí)、掌握技能、使用工具、提高自信，改善患者健康行為，從而完成既定目標(biāo)的一種技術(shù)。

1.2 健康教練技術(shù)的演變健康教練技術(shù)興起于美國，由動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)逐漸發(fā)展而來。20世紀(jì)九十年代，慢病護(hù)理教練應(yīng)運(yùn)而生，認(rèn)為能給個(gè)體提供關(guān)心和照顧或朝夕相處的人員都可以成為慢病護(hù)理教練[8]。隨著人們健康需求的逐漸提高，健康教練技術(shù)逐步進(jìn)入大眾的視野。其領(lǐng)域由早期單一的疾病照護(hù)逐漸發(fā)展為人的整體健康管理；干預(yù)方式由面對(duì)面訪談發(fā)展為電話、微信及手機(jī)APP等先進(jìn)通訊技術(shù)；干預(yù)模式從單一的健康教練技術(shù)發(fā)展為多種心理學(xué)派及多種干預(yù)手段相結(jié)合[9]。

1.3 健康教練技術(shù)的實(shí)施者健康教練技術(shù)的執(zhí)行者即健康教練員，目前國際上對(duì)其專業(yè)背景并無明確要求，可以是醫(yī)務(wù)人員，如醫(yī)生、護(hù)士等專業(yè)人員，也可以是相關(guān)專業(yè)的工作者甚至是沒有醫(yī)療背景的人員，注冊(cè)護(hù)士是健康教練隊(duì)伍中的主力軍[9]。

1.4 健康教練技術(shù)干預(yù)方式健康教練技術(shù)通過改變個(gè)體的不良行為及對(duì)自我的認(rèn)識(shí)程度，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生存質(zhì)量。目前國外最常使用的干預(yù)方式是電話干預(yù)[10]。一次成功的健康教練干預(yù)方案包括3～5次的訪談(間隔時(shí)間不少于2周)和每周一次的電話隨訪，第一次訪談時(shí)間大約為30～60 min，隨后的訪談大約為30～45 min，電話隨訪的時(shí)間最少15 min，持續(xù)的時(shí)間為6周至72周[11]。電話隨訪多采用半結(jié)構(gòu)訪談的方式進(jìn)行。

1.5 健康教練技術(shù)的基本步驟健康教練技術(shù)包含“COACHING”8個(gè)部分[12]，具體為(1)接觸(contact,C)保持與患者密切的接觸、溝通，使健康教練了解并掌握患者健康狀況；(2)觀察(observe,O)健康教練在與患者面談的過程中不僅要記錄談話的內(nèi)容，也要觀察患者的神情和健康狀況；(3)強(qiáng)化(affirm,A)健康教練通過多種方式對(duì)既定的目標(biāo)進(jìn)行激勵(lì)和強(qiáng)化；(4)澄清(clarify,C)與患者共同協(xié)商健康問題和目標(biāo)，適時(shí)的對(duì)患者制定的目標(biāo)進(jìn)行科學(xué)的引導(dǎo)；(5)幫助(help,H)在患者需要的情況下，及時(shí)給予幫助；(6)鼓勵(lì)(inspire,I)在協(xié)作的過程中健康教練積極的鼓勵(lì)患者朝著目標(biāo)前行，絕不中途放棄；(7)教育(nurture,N)在協(xié)作過程中健康教練承擔(dān)教育、啟蒙的責(zé)任；(8)引導(dǎo)(guide,G)對(duì)患者進(jìn)行賦權(quán)，并引導(dǎo)患者朝著目標(biāo)努力，制定合理的計(jì)劃，尋找優(yōu)勢(shì)資源。

2 健康教練技術(shù)對(duì)慢性病患者的干預(yù)效果

慢性非傳染性疾病，又稱慢性病，是一種病程較長(zhǎng)、治療難度大、部分甚至病因不明的疾病總稱[3]。研究表明[13]健康教練技術(shù)在慢性病領(lǐng)域具有可行性、有效性和實(shí)踐性。Kivela等[14]研究顯示健康教練技術(shù)對(duì)患者多個(gè)方面均產(chǎn)生積極顯著的影響，如生理、行為、心理等方面。Willard-Grace等[15]通過對(duì)441名慢性病患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，健康教練技術(shù)可以促進(jìn)患者的生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，如低密度脂蛋白。Michael等[16]研究表明健康教練技術(shù)可以降低心血管疾病復(fù)發(fā)的概率。李萍萍[17]等研究顯示健康教練技術(shù)有利于控制老年2型糖尿病患者的血糖值，提高老年2型糖尿病患者的自我效能感，達(dá)到良好的健康管理效果。馬林等[18]對(duì)106例高血壓患者的自我管理研究發(fā)現(xiàn)，健康教練技術(shù)能夠改善高血壓患者自我管理水平，可有效降低收縮壓、舒張壓，提高血壓控制率。郭慧等[19]對(duì)100例老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者自我效能感的研究發(fā)現(xiàn)，健康教練技術(shù)有助于緩解慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的負(fù)面情緒，提高自我效能感，促進(jìn)患者的身心健康。

目前健康教練技術(shù)在慢性病領(lǐng)域短期和中期的效果已經(jīng)得到了充分驗(yàn)證，但是其長(zhǎng)期效果和成本效益等方面仍存在一定的爭(zhēng)議[20]。

3 我國應(yīng)用健康教練技術(shù)的思考與展望

慢性病已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病，不僅造成居民生活質(zhì)量的下降，而且其防治費(fèi)用不斷增加，成為個(gè)人和國家越來越沉重的負(fù)擔(dān)[3]。多項(xiàng)政策文件[21-22]均提出慢性病的防治是未來工作的的重點(diǎn)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展不應(yīng)該局限于治療已發(fā)生的疾病，也應(yīng)該有更多的手段預(yù)防疾病的發(fā)生和發(fā)展。健康教練技術(shù)可以有效的解決此類問題，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)“上醫(yī)治未病”，建議緊跟時(shí)代脈搏，積極發(fā)展健康教練技術(shù)。

目前，健康教練技術(shù)在國外多個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，國內(nèi)雖也在積極開展，但面臨一定的問題。健康教練技術(shù)發(fā)源于國外，是基于國外的具體國情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化水平開發(fā)的一項(xiàng)技術(shù)。國外一項(xiàng)研究[23]顯示，高質(zhì)量的健康教練技術(shù)應(yīng)該基于完善的心理學(xué)教育，即健康教練和患者均應(yīng)具備良好的心理學(xué)基礎(chǔ)。目前國內(nèi)醫(yī)療體系重點(diǎn)關(guān)注患者在住院期間治療和宣教，而患者的行為、心理及意愿的變化經(jīng)常被忽略，其心理層面的研究依舊欠缺[24]，建議結(jié)合我國的具體國情積極拓展醫(yī)療服務(wù)的寬度及深度，積極探索適合我國使用的健康教練技術(shù)干預(yù)模式。

健康教練技術(shù)的順利開展，關(guān)鍵在于健康教練人才的培養(yǎng)和儲(chǔ)備，國外已有專門的機(jī)構(gòu)對(duì)其培訓(xùn)和注冊(cè)，為健康教練人才的培養(yǎng)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，而我國目前尚未有專門的機(jī)構(gòu)，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)成立注冊(cè)和監(jiān)管部門，加強(qiáng)人才的培養(yǎng)，以彌補(bǔ)我國健康教練人才短缺的現(xiàn)狀。目前經(jīng)濟(jì)-效益問題也是我國推行健康教練技術(shù)的一個(gè)障礙，建議其聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP等先進(jìn)的通訊技術(shù)，加速其在我國的發(fā)展。

4 小結(jié)

目前，我國慢性病部分領(lǐng)域已開展健康教練技術(shù)項(xiàng)目，但仍處于起步階段。健康教練技術(shù)的干預(yù)內(nèi)容多樣、效果也不相同，因此目前亟需將健康教練技術(shù)模型或干預(yù)流程規(guī)范化、系統(tǒng)化，從而更好的將其應(yīng)用于臨床，更好的服務(wù)于患者；同時(shí)還應(yīng)積極在多領(lǐng)域開展試點(diǎn)，進(jìn)一步分析成本效益，為國家衛(wèi)生政策層面的制定提供一定依據(jù)。護(hù)士作為健康教練的主力軍，應(yīng)盡快促進(jìn)其成長(zhǎng)，使健康教練技術(shù)成為未來重要的護(hù)理干預(yù)模式之一。