加強(qiáng)基層服務(wù)能力建設(shè) 做好百姓健康守門人

丁 祎 趙賢忠

作者單位： 226005 江蘇 南通， 上海大學(xué)附屬南通醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心（丁祎）； 226001 江蘇 南通， 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院（趙賢忠）

幾十年前， 背著藥箱、 騎著自行車， 行走在田埂上、 穿梭于街巷中的赤腳醫(yī)生為祖輩、 父輩的健康做出了巨大貢獻(xiàn)。 隨著社會(huì)的進(jìn)步、 時(shí)代的變遷， 人們的疾病譜也發(fā)生了根本性改變， 赤腳醫(yī)生也逐漸退出了歷史舞臺(tái)， 如在過(guò)去幾十年里較為少見(jiàn)的糖尿病、 高血壓等疾病卻成為了現(xiàn)代人的高發(fā)病， 新時(shí)代的“赤腳醫(yī)生” ——全科醫(yī)生應(yīng)運(yùn)而生。

全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生在行醫(yī)模式上有著本質(zhì)的區(qū)別， 其中?？漆t(yī)生將患者的機(jī)體進(jìn)行有機(jī)切割，只針對(duì)某一個(gè)系統(tǒng)或某一個(gè)器官進(jìn)行診治， 雖然能夠精準(zhǔn)的治療某個(gè)系統(tǒng)或器官的常見(jiàn)疾病、 疑難雜癥， 但就診患者一旦同時(shí)并發(fā)多系統(tǒng)疾病， 則必須由其他科室?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診救治， 不僅增加了就診程序， 而且還會(huì)增加就醫(yī)成本； 而全科醫(yī)生則截然不同， 其能夠?qū)θ砀飨到y(tǒng)疾病進(jìn)行診療， 特別是基層醫(yī)院的全科醫(yī)生除小部分時(shí)間坐診外， 大部分時(shí)間都在走街串巷， 下沉于社區(qū)居委會(huì)、 患者家中， 為慢性病患者、 行動(dòng)不便老人、 殘疾人等居家患者群體建立健康檔案， 送醫(yī)送藥， 給居家患者群體帶去了極大便利， 構(gòu)筑了健康中國(guó)的第一道防線， 成為了名副其實(shí)的百姓健康守門人。 例如， 筆者自2014 年底開(kāi)始給1 位78 歲患有慢性阻塞性肺疾病、 肺心病、 前列腺肥大等疾病的患者進(jìn)行長(zhǎng)期留置尿管上門更換工作， 至今已堅(jiān)持6 年。 社區(qū)老人或患者已經(jīng)將等待全科醫(yī)生到訪以及到訪全科醫(yī)生所在基層醫(yī)院作為了一種生活常態(tài)。

筆者通過(guò)半結(jié)構(gòu)、 引導(dǎo)式隨機(jī)訪談發(fā)現(xiàn)， 人們希望全科家庭醫(yī)生技術(shù)全面、 業(yè)務(wù)嫻熟、 醫(yī)德高尚、 服務(wù)周到、 隨叫隨到； 且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范化建設(shè)要求， 目前每1 萬(wàn)名居民要配備至少3 名全科醫(yī)師， 至2030 年需達(dá)到至少5 名。 然而， 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 截至2019 年底我國(guó)注冊(cè)執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生僅30 萬(wàn)左右， 每1 萬(wàn)名居民擁有全科醫(yī)生約2.1 名， 與相關(guān)要求相差甚遠(yuǎn)。

全科醫(yī)生診治疾病時(shí)需綜合考慮患者的心理需求以及全身健康影響因素， 進(jìn)而有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育， 必要時(shí)才會(huì)幫助患者預(yù)約作為患者技術(shù)后盾及最后搶救者的專科醫(yī)生進(jìn)行診治。 首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)專家顧湲教授曾經(jīng)表示， 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是全民健康的基礎(chǔ)， 只有讓全民都有了自己真正信得過(guò)的家庭醫(yī)生， 醫(yī)患雙方密切合作， 才會(huì)有全民健康。 顧湲教授認(rèn)為， 基層全科醫(yī)生需“小病善治， 大病善識(shí)， 急病善轉(zhuǎn)， 慢病善管”， 在此基礎(chǔ)上筆者認(rèn)為還應(yīng)增加“未病善防”， 達(dá)到“五善”， 并做到六個(gè)“多一點(diǎn)” 才能夠稱為合格的百姓健康守門人。

1 五善

1.1 未病善防

自古以來(lái)， 疾病的預(yù)防都比治療更重要， 全科醫(yī)生要做好社區(qū)居民疾病的三級(jí)預(yù)防， 針對(duì)健康人群進(jìn)行健康宣教， 干預(yù)其生活方式， 糾正其各種不良生活習(xí)慣， 特別要著重宣傳關(guān)系居民健康的四大基石， 即“戒煙限酒、 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、 合理膳食、 心情愉悅”。

1.2 小病善治

縱觀疾病譜， 大部分疾病都屬于常見(jiàn)病， 且重癥疾病也多由常見(jiàn)病發(fā)展而來(lái)。 全科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握感冒、 氣管炎、 胃炎、 尿路感染等常見(jiàn)病的診療方案， 做到社區(qū)居民不出社區(qū)即可解決常見(jiàn)病痛。

1.3 大病善識(shí)

全科醫(yī)生在熟練掌握各種常見(jiàn)病診療方案的同時(shí)， 還應(yīng)熟知嚴(yán)重心腦血管疾病、 神經(jīng)系統(tǒng)疾病等重癥疾病的相關(guān)診療指南， 做到早期識(shí)別， 并及時(shí)與醫(yī)共體、 醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通， 保證在基層醫(yī)院也能對(duì)重癥疾病進(jìn)行及時(shí)處理。

1.4 急病善轉(zhuǎn)

綜合醫(yī)院門庭若市， 社區(qū)醫(yī)院門可羅雀是目前醫(yī)療行業(yè)的主要特點(diǎn)， 綜合醫(yī)院一床難求是眾多患者面臨的重大就醫(yī)難題。 部分患者普通感冒發(fā)燒都要到三甲醫(yī)院掛專家門診就診， 部分住院患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)仍繼續(xù)住院享受醫(yī)療服務(wù)， 非理性占用了較多公共資源， 造成了掛號(hào)等候2 h、 就診只需2 min以及醫(yī)療資源分布不均等現(xiàn)象， 加重了看病難、 看病貴等問(wèn)題。 近年來(lái)， 隨著政府的宏觀調(diào)控、 輿論的正向引導(dǎo)、 公眾的正確認(rèn)知， 這一現(xiàn)象逐步得到改善， 但也給社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療水平帶來(lái)了巨大考驗(yàn)， 如何在第一時(shí)間對(duì)急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、 肺動(dòng)脈栓塞、 張力性氣胸等急危重癥患者進(jìn)行診斷、 處理， 做到及時(shí)轉(zhuǎn)診值得全科醫(yī)生思考。

1.5 慢病善管

近年來(lái)， 隨著醫(yī)療結(jié)構(gòu)的改革、 政府的宏觀調(diào)控， 社區(qū)全科醫(yī)生為高血壓、 糖尿病等慢性疾病患者建立健康檔案， 完善大數(shù)據(jù)庫(kù)做了大量工作； 與此同時(shí)， 派出全科醫(yī)生和護(hù)士到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修， 學(xué)習(xí)高血壓、 糖尿病等慢性疾病的規(guī)范化管理。 2017年， 上海大學(xué)附屬南通醫(yī)院成立了南通市首家基層糖尿病特色門診， 由三甲醫(yī)院糖尿病專家定期坐診， 在全科醫(yī)生把握整體診療計(jì)劃的同時(shí)， ?？漆t(yī)生進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)， 為提升全科醫(yī)生的?？漆t(yī)療水平奠定了基礎(chǔ)。

2 六個(gè)“多一點(diǎn)”

2.1 多一點(diǎn)人生前行定力

全科醫(yī)生的主戰(zhàn)場(chǎng)在基層， 基層的工作繁雜辛苦， 全科醫(yī)生要有“衣帶漸寬終不悔， 為伊消得人憔悴” 的境界， 才能做好百姓的健康守門人。 基層全科醫(yī)生要有人生定力， 切勿妄自菲薄， 丟失自我， 應(yīng)從群眾中來(lái)， 到群眾中去， 耐得住寂寞， 才能守得住繁華。

2.2 多一點(diǎn)醫(yī)學(xué)人文情懷

醫(yī)學(xué)是有溫度的， 全科醫(yī)學(xué)更是如此。 裘法祖曾說(shuō)過(guò)： “德不近佛者不可以為醫(yī)， 才不近仙者不可以為醫(yī)”。 筆者認(rèn)為， 人不近情者亦不可以為醫(yī)。近年來(lái)興起的敘事醫(yī)學(xué)就是從敘事的角度， 講述疾病治療的故事， 回歸醫(yī)學(xué)本身， 以情說(shuō)話， 帶情傾聽(tīng)， 用情看病。 建立綠色通道、 無(wú)障礙通道， 張貼地標(biāo)、 設(shè)置預(yù)檢分診臺(tái)及溫馨提示語(yǔ)等無(wú)不展示著濃郁的醫(yī)學(xué)人文精神， 大大提高了患者的幸福感和認(rèn)知度。

2.3 多一點(diǎn)課題申報(bào)韌勁

基層醫(yī)務(wù)人員總覺(jué)得課題申報(bào)可望而不可及。其實(shí)， 基層課題申報(bào)有著廣闊的空間， 慢病數(shù)據(jù)庫(kù)的建立、 基本或重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目的開(kāi)展都是資料收集的有利條件。 因此， 基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有攻堅(jiān)克難、 咬定青山不放松的精神， 同時(shí)各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)給予引導(dǎo)和幫助。 于德華等在《2019 年中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力評(píng)價(jià)及展望》［1］中指出， 從科研投入、 科研產(chǎn)出、 科研管理以及科研效率四個(gè)維度綜合評(píng)分進(jìn)行排序， 科研能力位居前100 名的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包括上海60 家、 北京12 家、 浙江9 家、 廣東6 家、 江蘇4 家、 四川3家、 山東2 家、 安徽1 家、 重慶1 家、 云南1 家、甘肅1 家， 我國(guó)大部分基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在科研領(lǐng)域處于劣勢(shì)地位。 基層醫(yī)療單位應(yīng)設(shè)置科研經(jīng)費(fèi)， 成立課題研究小組， 以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科研能力的提升。

2.4 多一點(diǎn)內(nèi)涵提升空間

醫(yī)學(xué)閱讀習(xí)慣能夠提高基層全科醫(yī)生的專業(yè)水平， 哲學(xué)、 歷史、 文學(xué)等閱讀習(xí)慣能夠提升基層全科醫(yī)生的氣質(zhì)與內(nèi)涵， 基層醫(yī)療單位應(yīng)提倡全科醫(yī)生積極參加各類學(xué)術(shù)講座、 國(guó)內(nèi)國(guó)際專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議， 以提升自身涵養(yǎng)和專業(yè)水平， 更好地為社區(qū)居民服務(wù)。

2.5 多一點(diǎn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神

在基層開(kāi)展工作特別是上門服務(wù)工作， 應(yīng)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)意識(shí)， 相互配合， 建議家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、 駐村醫(yī)生及護(hù)士等4 ～5 名醫(yī)務(wù)人員組成， 團(tuán)結(jié)協(xié)作， 以最大程度為居家老人或患者提供高質(zhì)量服務(wù)。

2.6 多一點(diǎn)品牌創(chuàng)建意識(shí)

醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于埋頭做事， 不善于總結(jié)推崇自己。 筆者認(rèn)為， 個(gè)人品牌建設(shè)非常重要， 基層全科醫(yī)生也應(yīng)建立自己的微信公眾平臺(tái)、 微博、 抖音、快手等， 充分利用新媒體平臺(tái)， 做好基層科學(xué)普及與三級(jí)預(yù)防工作， 同時(shí)與網(wǎng)絡(luò)中的偽醫(yī)學(xué)做斗爭(zhēng)，講述全科醫(yī)生在基層工作中的故事， 讓全社會(huì)重視全科醫(yī)生， 關(guān)注家庭醫(yī)生， 理解并擁護(hù)全科醫(yī)生這一百姓健康守門人。

2018 年， 國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》［2］，要求加快培養(yǎng)大批合格全科醫(yī)生， 力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)到2030 年每1 萬(wàn)名城鄉(xiāng)居民要擁有5 名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)。 然而， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬待遇較低、發(fā)展晉升困難、 工作環(huán)境較差等不利因素均限制了全科醫(yī)生的發(fā)展。 因此， 筆者認(rèn)為應(yīng)將加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)列入提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)“補(bǔ)短板” 的重要任務(wù)， 開(kāi)展全科醫(yī)生職稱評(píng)聘改革， 取消全科醫(yī)生英語(yǔ)、 論文等限制， 提高全科醫(yī)生高級(jí)職稱評(píng)審比例， 讓全科醫(yī)生將全部精力用在常見(jiàn)病、 多發(fā)病和公共衛(wèi)生服務(wù)等“主業(yè)” 上。 如廣東地區(qū)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評(píng)審制度進(jìn)行改革， 對(duì)取得中級(jí)職稱后在粵東西北地區(qū)基層連續(xù)工作滿10 年， 符合相關(guān)考核要求的全科、 兒科醫(yī)生等緊缺型人才可直接考核認(rèn)定為副高級(jí)職稱， 極大鼓舞了基層全科醫(yī)生的工作熱情。

綜上所述， 基層全科診療服務(wù)應(yīng)體現(xiàn)與綜合醫(yī)院?？圃\療服務(wù)的差異化， 給予患者不同的就醫(yī)體驗(yàn)， 解決就醫(yī)擁擠、 候診時(shí)間長(zhǎng)、 就診時(shí)間短等問(wèn)題， 培養(yǎng)社區(qū)居民自助服務(wù)、 自主管理等主動(dòng)健康的意識(shí)與能力。