非小細胞肺癌的靶向治療和免疫治療進展

彭文貝 韋曉山 葉琳琳 周瓊

肺癌是全球最常見、病死率最高的惡性腫瘤，除傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療外，近20年肺癌的治療發(fā)生了巨大變化，針對驅(qū)動基因陽性的靶向治療和針對免疫檢查點的免疫治療顯著提高了晚期非小細胞肺癌(NSCLC)患者的生存期。多項臨床隨機對照試驗數(shù)據(jù)的發(fā)布使靶向治療和免疫治療在肺癌綜合治療中的地位逐漸提高。如何更加精準地使用靶向治療和免疫治療、選擇真正獲益的患者需要更深入的研究探索。本文從肺癌靶向治療和免疫治療的臨床研究、精準人群篩選、耐藥機制等方面進行綜述。

一、NSCLC的靶向治療進展

本世紀初，吉非替尼的上市開啟了NSCLC靶向治療的時代。對于驅(qū)動基因陽性人群，相比標準化療，靶向治療顯著延長患者的總生存(OS)期，減少治療的不良反應，并提高患者的生活質(zhì)量。靶向治療的突破性進展改變了晚期肺癌的綜合治療模式?，F(xiàn)今治療前對NSCLC患者進行驅(qū)動基因突變和重排的檢測已被列入指南。檢測項目中至少包括表皮生長因子受體(EGFR)基因、間變性淋巴瘤激酶(ALK)基因、ROS-1、RET、MET Exon14和BRAF V600E等[1]。靶向治療耐藥后則需要再次行活檢，并進行基因檢測，以明確靶向治療耐藥的機制。

1.EGFR基因突變

早在1997年EGFR酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)被用于治療肺癌，IPASS研究被認為開啟了肺癌靶向治療的新時代[2]。自此以后，以IPASS研究為代表的多項臨床研究充分證明了存在EGFR敏感突變的患者一線使用第1、2代EGFR-TKI與傳統(tǒng)的化療比較能夠顯著提高患者的客觀緩解率(ORR)和生活質(zhì)量，顯著延長其無進展生存(PFS)期，而野生型患者的ORR和PFS期則顯著差于化療患者[2-4]。目前，在我國已經(jīng)上市的EKFR-TKI包括第1代的吉非替尼、厄洛替尼和?？颂婺幔?代的阿法替尼和達可替尼，以及第3代的奧希替尼。既往針對晚期NSCLC的研究中，吉非替尼對比厄洛替尼[5]、吉非替尼對比?？颂婺醄6]的整體治療效果無差異。阿法替尼作為第2代EGFR-TKI藥物，服用阿法替尼的NSCLC患者的OS率同第1代TKI藥物比較差異無統(tǒng)計學意義，但藥物耐受性明顯差于第1代[7]，在臨床應用中應引起重視。

盡管第1、2代EGFR-TKI的療效顯著，但其中位PFS期僅為10個月左右，部分患者不可避免地出現(xiàn)對EGFR-TKI耐藥。研究表明，最常見的耐藥機制是由20外顯子的T790M繼發(fā)性突變引起。在對第1、2代TKI耐藥的腫瘤組織中，約2/3患者存在T790M耐藥突變[8]。第3代EGFR-TKI奧希替尼可特異性地抑制T790M突變，從而克服耐藥。AURA3研究結(jié)果顯示，對非第3代EGFR-TKI治療后病情進展并檢測到T790M陽性的患者，二線治療采用奧希替尼的療效顯著優(yōu)于化療(ORR：71%比31%；PFS期：10.1個月比4.4個月)，且不良反應發(fā)生率更低，由于奧希替尼的血腦屏障穿透性強，對于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者的療效也較好[9-10]?；诖耍?017年奧希替尼獲批用于EGFR T790M突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的標準二線治療。FLAURA研究則是針對EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者一線治療采用奧希替尼對比第1代EGFR-TKI治療的療效，奧希替尼組PFS期顯著延長(18.9個月比10.2個月)，患者耐受性更好，且對腦轉(zhuǎn)移的患者同樣有效[11]，因此，奧希替尼用于一線治療轉(zhuǎn)移性EGFR突變型NSCLC患者的優(yōu)選方案。在2019年歐洲腫瘤內(nèi)科學會(ESMO)大會上，F(xiàn)LARA研究公布了其最終OS期為38.6個月，成為首個一線單藥治療EGFR突變陽性晚期NSCLC時OS期超過3年的藥物。

部分使用第1、2代TKI治療后耐藥的患者并不存在T790M突變，研究認為脫靶耐藥的機制如下：(1)旁路信號通路激活，如c-MET、HER2擴增，PIK3CA激活突變等；(2)出現(xiàn)小細胞肺癌(SCLC)轉(zhuǎn)化和上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化[12]。針對旁路激活耐藥機制的處理策略多采用TKI聯(lián)合其他靶向藥物或小分子抑制劑治療。對于出現(xiàn)SCLC轉(zhuǎn)化患者，可以使用經(jīng)典的化療方案。C797S突變患者則對第3代TKI奧西替尼也耐藥[13]。由此可見，EGFR-TKI的耐藥機制非常復雜，并非單一機制所致，患者出現(xiàn)RGFR-TKI耐藥后應重視再次活檢，以明確耐藥機制，尋找使患者獲益的治療策略。

為了進一步延長患者的PFS期，一線治療中嘗試了聯(lián)合治療的模式。即在EGFR-TKI作為一線治療的基礎上聯(lián)合化療或抗血管生成藥物等。在EGFR-TKI聯(lián)合貝伐珠單抗的BELIEF研究和JO25567研究及EGFR-TKI聯(lián)合化療的JMIT研究中，聯(lián)合方案均顯著延長患者的PFS期，但并沒有OS期的獲益[14-16]。而在NEJ009研究中，EGFR-TKI聯(lián)合化療不僅顯著延長PFS期，也顯著延長OS期，提示TKI聯(lián)合化療是一種可行的治療策略[17]。

2.ALK基因重排

ALK基因重排陽性率約5%，是NSCLC中另一個較常見的突變基因?？诉蛱婺崾堑?代ALK-TKI，在一線治療ALK陽性NSCLC患者的PROFILE 1014研究中，與化療比較，顯著延長PFS 期(10.9個月比7.0個月)，從而奠定克唑替尼在ALK陽性晚期NSCLC中的一線治療地位[18]。盡管療效顯著，但克唑替尼多在應用1年左右發(fā)生耐藥。研究顯示克唑替尼的耐藥機制包括：ALK酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域獲得性突變(約占20%)、ALK擴增(約占8%)、EGFR旁路的激活、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化、小細胞肺癌轉(zhuǎn)化等[19]。

第2代ALK-TKI包括阿萊替尼、色瑞替尼和布加替尼等，被用于治療克唑替尼耐藥后ALK陽性NSCLC患者。在ASCEND-4研究中，色瑞替尼一線治療ALK陽性NSCLC患者的PFS顯著優(yōu)于化療 (16.6個月比8.1個月)[20]。在阿萊替尼和克唑替尼頭對頭比較一線治療ALK陽性晚期NSCLC的Ⅲ期臨床研究中，阿萊替尼的PFS顯著優(yōu)于克唑替尼(34.8個月比10.9個月)，阿萊替尼被批準為ALK陽性晚期NSCLC一線治療優(yōu)選藥物[21]。2018年ALTA-1L研究證實布加替尼較克唑替尼一線治療ALK陽性患者的療效更優(yōu)[22]。第2代ALK-TKI的結(jié)構(gòu)差異導致不同ALK-TKI之間的耐藥機制各不相同，第2代ALK-TKI結(jié)構(gòu)域發(fā)生突變的頻率更高，突變譜也不同，最常見的耐藥突變是ALK G1202R，并對多種第2代ALK-TKI耐藥。

第3代ALK-TKI勞拉替尼可以克服所有臨床觀察到的單一ALK耐藥突變，包括G1202R突變[23]。目前多項關于勞拉替尼的臨床研究正在進行中，期待勞拉替尼的一線治療策略給患者帶來更長的生存獲益。

二、NSCLC的免疫治療進展

2019年是免疫聯(lián)合治療取得巨大成功的一年。多項Ⅲ期臨床研究不同程度地提示化療與免疫治療聯(lián)合可提高NSCLC患者的ORR，顯著降低疾病進展和死亡風險，且耐受性良好。驅(qū)動基因陰性和靶向治療失敗的患者可選擇免疫檢查點抑制劑(ICI)和標準的含鉑雙藥治療[1]。目前，化療聯(lián)合免疫治療作為驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC的一線治療選擇已被寫入美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南。現(xiàn)對ICI、聯(lián)合治療、免疫耐藥等進行綜述。

1.ICI

免疫檢查點是免疫細胞上的一個重要“開關”，具有維持免疫系統(tǒng)平衡，負向調(diào)控免疫應答的作用，是造成腫瘤免疫逃逸的重要機制。目前備受關注的ICI包括細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(CTLA-4)、程序性死亡受體1(PD-1)/配體(PD-L1)、淋巴細胞活化基因-3(LAG-3)、T淋巴細胞免疫球蛋白黏蛋白3(Tim-3)、吲哚胺2,3-雙加氧酶(IDO)等[24]。

(1)CTLA-4抑制劑：CTLA-4抑制劑中的伊匹單抗(Ipilirnumab)通過阻斷CTLA-4和配體B7-2結(jié)合，引起T淋巴細胞活化釋放細胞毒性因子達到抑制腫瘤的作用[25]。在肺癌中，Ipilimumab單藥治療并未取得明顯療效，更多的臨床研究致力于探討其與化療或其他免疫療法聯(lián)合使用的結(jié)果[26]。一項探討Ipilimumab聯(lián)合紫杉醇/卡鉑進行新輔助化療的臨床研究納入需要接受術(shù)前新輔助化療的NSCLC早期(ⅠB～ⅢA)患者24例，該研究并未達到腫瘤相關抗原T淋巴細胞反應增加的主要終點，但強調(diào)了Ipilimumab在NSCLC早期的免疫激活特性[27]。另一項觀察紫杉醇加卡鉑聯(lián)合或不聯(lián)合Ipilirnumab一線治療進展期肺鱗癌患者，結(jié)果顯示，化療加Ipilirnumab組并未延長患者的中位OS期(13.4個月比12.4個月)，兩組患者的中位PFS期均為5.6個月[28]。

(2)PD-1抗體：納武利尤單抗(Nivolumab)作為第一個PD-1抗體于2014年在日本和美國被批準上市，2018年6月也獲中國國家藥品監(jiān)督局批準。Nivolumab在中國的成功獲批主要依賴于Checkmate 078研究[29]。此項研究評估了Nivolumab和多西他賽治療含鉑雙藥化療治療后出現(xiàn)疾病進展的ⅢB/Ⅳ期EGFR陰性和ALK陰性NSCLC患者的安全性和療效，涵蓋約90%的中國人群。Nivolumab組患者的中位OS期顯著延長(12.0個月比9.6個月)，疾病進展風險降低，兩組中位至疾病惡化時間分別為9.1個月和2.2個月。

帕博麗珠單抗(Pembrolizumab)作為PD-1的另一種人源化單抗也廣泛應用于臨床，Keynote-042研究[30]共入組1 274例NSCLC患者，比較Pembrolizumab單藥與標準鉑類化療治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性PD-L1陽性[腫瘤比例評分(TPS)≥1%] NSCLC患者的療效，結(jié)果顯示，在PD-L1陽性患者中，Pembrolizumab顯著延長其OS期(16.7個月比12.1個月，HR=0.81，P=0.002)，PD-L1高表達亞組獲益更明顯(HR=0.69，P<0.001)。

(3)PD-L1抗體：PD-L1單抗藥物阿特珠單抗(Atezolizumab)因在SCLC免疫治療中的療效備受矚目。Atezolizumab聯(lián)合卡鉑和依托泊苷作為一線治療廣泛期SCLC化療患者療效的IMpowerl33研究結(jié)果顯示，與安慰劑組比較，Atezolizumab組患者中位OS期延長(12.3個月比10.3個月)[31]，6個月PFS率升高(30.9%比22.4%)，12個月PFS率增加1倍以上(12.6%比5.4%)。2019年NCCN最新指南更新中提出，針對廣泛期SCLC，推薦4周期的Atezolizumab聯(lián)合卡鉑和依托泊苷治療后Atezolizumab維持治療。

德瓦魯單抗(Durvalumab)是另一種PD-L1的人源IgGl單克隆抗體，PACIFIC研究結(jié)果顯示，對于Ⅲ期不可切除NSCLC患者放化療后接受Durvalumab鞏固治療較對照組相比，中位PFS期明顯改善(17.2個月比5.6個月)，3年OS率也更高(57.0%比43.5%)[32]。

2.免疫聯(lián)合治療

(1)免疫治療聯(lián)合化療：對于非鱗狀細胞的NSCLC，培美曲塞+卡鉑聯(lián)合或不聯(lián)合Pembrolizumab的研究結(jié)果顯示，Pembrolizumab聯(lián)合化療組較安慰劑組具有更好的OS、PFS及ORR，且在未接受過EGFR和ALK靶向治療的轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC患者中具有可控的安全性。亞組分析結(jié)果顯示，無論PD-L1 TPS評分<1%、1%～49%、還是>50%亞組，Pembrolizumab組患者均有顯著生存獲益[33]。對于鱗狀細胞NSCLC，Pembrolizumab聯(lián)合卡鉑+紫杉醇或白蛋白紫杉醇和單純化療治療晚期肺鱗癌的Keynote 407研究[34]顯示，相比于安慰劑聯(lián)合化療，Pembrolizumab聯(lián)合卡鉑紫杉醇或白蛋白紫杉醇化療可以顯著提高患者的ORR，延長其PFS期和OS期。任何水平TPS評分的患者均可從Pembrolizumab聯(lián)合化療中獲益，PD-L1表達越高的患者獲益越明顯。

(2)免疫治療聯(lián)合放療：研究發(fā)現(xiàn)局部放療可誘導腫瘤特異性免疫抗原記憶反應，并增加CD8+T淋巴細胞分泌γ-干擾素，引起腫瘤細胞PD-L1表達上調(diào)。免疫治療能調(diào)節(jié)免疫反應，使接受放療的患者產(chǎn)生持續(xù)的免疫反應[35]。

(3)免疫治療聯(lián)合抗血管治療：在腫瘤微環(huán)境中，血管生成因子如血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β、成纖維細胞生長因子(FGF)及血小板源生長因子(PDGF)等分泌增加，血管新生同時腫瘤血管異?；布铀?。促血管生成因子的分泌可抑制免疫效應，并誘導骨髓來源的抑制性細胞(MDSCs)、腫瘤相關巨噬細胞(TAMs)及Treg等免疫抑制相關細胞生成，打破免疫動態(tài)平衡。因此，抗血管生成藥物在拮抗VEGF過程中，也正向增強免疫效應。IMpower150評估了Atezolizumab+化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗治療初治Ⅳ期非鱗狀細胞NSCLC的療效和安全性[36]。Atezolizumab通過阻斷PD-LI恢復免疫系統(tǒng)的抗腫瘤作用，而貝伐珠單抗通過阻斷VEGF的免疫抑制作用并促進T淋巴細胞在腫瘤組織中的浸潤從而提高Atezolizumab的療效。

(4)免疫治療聯(lián)合免疫治療：CheckMate 227研究評估了免疫治療聯(lián)合免疫治療對晚期NSCLC的療效[37]，患者被隨機分為4組：Nivolumab、Nivolumab+Ipilimumab、Nivolumab+含鉑雙藥化療、含鉑雙藥化療組，結(jié)果顯示，對于腫瘤突變負荷(TMB)高(>10 mut/Mb)的NSCLC患者，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab治療較化療具有更多的PFS獲益，且可提高ORR，同時安全性可耐受。

3.免疫治療生物標志物探索

肺癌免疫治療需要精準預測療效的生物標志物篩選出獲益人群，但目前臨床常見的幾項檢測指標與療效的相關性并不高。從已公布的臨床研究來看，單一的生物標志物可能難以滿足臨床需要，聯(lián)合多項指標檢測是未來的趨勢。

(1)PD-L1：是目前NCCN指南推薦的免疫治療相關腫瘤學標志物。Keynote-042研究[30]結(jié)果表明，在PD-L1表達率>50%的患者中，Pembrolizumab一線單藥應用較化療可顯著改善患者的PFS，降低50%的疾病進展風險 (10.3個月比6.0個月，HR=0.50，P<0.001)，顯著提高ORR(44.8%比27.8%)。基于Keynote-042研究結(jié)果，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準對于PD-L1表達率≥50%且無明確驅(qū)動基因突變的初診晚期NSCLC患者可一線選擇Pembrolizumab。但值得注意的是，即使是PD-L1表達陰性的患者仍然對PD-1/PD-L1抑制劑有反應[38]，因此，PD-L1表達并不是最佳的療效預測標志物[39],究其原因可能是PD-L1的表達具有瘤內(nèi)異質(zhì)性。

(2)TMB：TMB是近來熱門的生物標志物，其定義是通過基因檢測體細胞基因編碼錯誤、堿基替換、基因插入或缺失錯誤的總數(shù)量，定量反映腫瘤細胞攜帶的突變總數(shù)量。臨床研究發(fā)現(xiàn)在高TMB腫瘤人群中，免疫治療的有效性增加，從PFS結(jié)果來看，在高TMB(TMB≥10 mut/Mb)人群中，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab較化療具有顯著的優(yōu)勢[37]。

(3)其他生物標志物：①腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)：是進入腫瘤微環(huán)境介導抗腫瘤免疫反應的免疫細胞，如細胞毒性T淋巴細胞和自然殺傷細胞。研究發(fā)現(xiàn)CD8+TIL數(shù)量與PD-1抑制劑的療效具有相關性[40]，但CD4+TIL數(shù)量與PD-1抑制劑的療效未見相關性。關于TIL作為免疫治療預測性生物標志物的研究尚在開展中。②腸道菌群的差異：PD-1/PD-L1的療效與腸道內(nèi)雙歧桿菌顯著相關，其原因可能是定植在腸道特定區(qū)域內(nèi)的雙歧桿菌可調(diào)節(jié)樹突狀細胞(DC)的功能或釋放可溶性因子，從而系統(tǒng)地發(fā)揮作用并改善DC功能。關于黑色素瘤的研究發(fā)現(xiàn)，免疫療法有反應的患者腸道中細菌類型更加多樣化，而響應和不響應免疫療法患者體內(nèi)的腸道細菌類型也存在顯著差異[41]，但具體作用機制及該機制是否符合其他類型腫瘤的特點尚待進一步探索和驗證。

綜上所述，近年來NSCLC的靶向治療和免疫治療無論是單藥還是聯(lián)合治療，多項臨床研究均取得了顯著進展。靶向治療極大改善了驅(qū)動基因陽性NSCLC患者的預后，EGFR突變患者的中位OS期達到50.4個月，ALK陽性患者的中位OS期達到89.6個月，與既往單純化療時代的中位OS期僅10個月左右比較，進步是巨大的。免疫治療在腫瘤長期控制率方面也取得了突出的療效。隨著基因檢測技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，有望更清楚地認識肺癌的起源及其微環(huán)境，進而得以探索新的靶向治療/免疫治療藥物及聯(lián)合/序貫治療方案。如何避免靶向治療/免疫治療的耐藥、不良反應及靶向治療和免疫治療在早期肺癌治療領域的應用是未來臨床研究的重點方向。只有如此，才能進一步改善NSCLC患者預后，延長其生存時間并提高生活質(zhì)量。