原發(fā)性小腸腺癌臨床診治和病理特點(diǎn)的1例觀察

徐 閩，張 進(jìn)，潘先柱

（中國(guó)人民解放軍第951醫(yī)院普外科，新疆 庫(kù)爾勒 841000）

小腸惡性腫瘤在臨床上并不多見(jiàn)，原發(fā)性小腸癌的發(fā)病率更低，大多原發(fā)性小腸腺癌患者并無(wú)特異性表現(xiàn)，因此在臨床實(shí)踐中會(huì)出現(xiàn)延誤診斷的情況，在入院就診時(shí)大多小腸癌已經(jīng)病發(fā)至晚期。目前原發(fā)性小腸腺癌主要采用手術(shù)切除方式，術(shù)后采取有效的化療措施，一般選擇應(yīng)用5-氟尿嘧啶進(jìn)行化療，但是治療效果并不理想，在患者實(shí)施診斷時(shí)生存時(shí)間有限。由于小腸腺癌的發(fā)病率并不高，存在缺乏病例資料的情況，因此臨床對(duì)于原發(fā)性小腸腺癌的臨床診治經(jīng)驗(yàn)比較欠缺，也缺乏完善的指南作為原發(fā)性小腸腺癌臨床診治指南，這也是小腸腺癌診斷水平提高的局限性因素[1]。此次研究選擇于本院接受治療的1例原發(fā)性小腸腺癌患者資料行回顧性分析，研究其臨床診治效果以及具體的病理特點(diǎn)。

1 一般資料

1.1 病史摘要

孔繁告，出生地為山東汶上縣，男，為退休職工，59歲，于2018年10月17日入院，已婚，漢族，由患者本人進(jìn)行病史陳述。主訴:大便習(xí)慣改變半年，腹痛1月有余，腹脹，肛門(mén)停止排氣排便3天。

1.2 病史分析

現(xiàn)病史：患者緣于半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便不成形，排便習(xí)慣有所改變，因此就診于當(dāng)?shù)卦\所，考慮患者為“腸胃炎”，口服中藥（不詳）半月，臨床效果并不理想，未加以重視。在入院1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腹疼痛癥狀，呈現(xiàn)為間歇性中度絞痛可自行緩解?；颊哂谌朐喝烨案雇窗Y狀加劇，存在明顯腹脹，肛門(mén)排氣排便停止，在河西醫(yī)院就診，患者在此期間保守治療效果不佳，可考慮為1、不完全性腸梗阻2、貧血，建議轉(zhuǎn)院。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治前來(lái)我院，急診以“不完全性腸梗阻”收入科?；疾∫詠?lái)精神、睡眠尚可,飲食差,大便未解,小便正常,近半年體重減輕6kg。

既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史,否認(rèn)"高血壓"等病史,否認(rèn)手術(shù)史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史,否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史,預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。

個(gè)人史：生于山東汶上縣，久居于本地，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，無(wú)放射物、毒物接觸史、無(wú)毒品接觸史、無(wú)吸煙史以及遺傳病史。

1.3 體格檢查

體溫36.8℃，脈搏81次/分，呼吸頻率為72次/分，血壓137/81mmHg，一般狀況：面色蒼白，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，體位自主，四肢轉(zhuǎn)涼，律齊，無(wú)異常雜音，肺部聽(tīng)診無(wú)異?，F(xiàn)象。腹部膨隆，未觸及腫塊，腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛、叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。

1.4 輔助檢查：

腫瘤標(biāo)志物CEA檢查結(jié)果為12.6ng/ml，行PET/CT檢查，結(jié)果表示為左上腹小腸腸壁增厚，糖代謝呈現(xiàn)為增高現(xiàn)象，因此考慮為惡性腫瘤伴不完全性腸梗阻，盆腹腔多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移瘤。

2 入院情況以及治療經(jīng)過(guò)

患者因“大便習(xí)慣改變半年，腹痛1個(gè)月，腹脹、 肛門(mén)停止排氣排便3天”入院。入院查體:腹部平坦，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。上腹部略膨隆，中度壓痛，無(wú)明顯反跳痛、肌緊張，余腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，未觸及膽囊，Murphy征陰性。腹部鼓音區(qū)縮小，無(wú)移動(dòng)性濁音。肝上界位于右鎖骨中線第5助間，下界位于右季助下緣，肝區(qū)無(wú)叩痛，脾濁音區(qū)正常，膽囊區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音柔弱，于上腹部可聞及振水音，未聞及血管雜音及摩擦音。

入院診斷：腸梗阻。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。

治療經(jīng)過(guò)：行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)小腸腫瘤，行小腸腫瘤根治性切除術(shù)，術(shù)后病檢結(jié)果提示：空腸低分化腺癌。術(shù)后行營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，患者切口愈合，恢復(fù)良好，行奧沙利鉑化療一次。

3 手術(shù)操作方式

患者在治療期間給予剖腹探查術(shù)進(jìn)行治療，在手術(shù)操作期間發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤，大概位于屈氏韌帶12cm位置處，腫瘤大小約為6×5×3 cm，已影響漿膜，累及部分橫結(jié)腸系膜，但是并無(wú)侵犯結(jié)腸邊緣血管以及結(jié)腸中血管，未見(jiàn)肝臟以及腹膜轉(zhuǎn)移，于盆腔中也未見(jiàn)種植轉(zhuǎn)移，采用小腸腫瘤根治性切除術(shù)，將近端切緣設(shè)定為距離腫瘤的5cm位置處，選擇距離腫瘤10 cm位置處作為遠(yuǎn)端切緣，借助于管型吻合器做遠(yuǎn)端以及近端空腸端側(cè)的吻合操作，將空腸殘端閉合以后應(yīng)用型號(hào)為4～0的可吸收線進(jìn)行漿膜層的加固和縫合，然后將空腸系膜裂孔封閉，手術(shù)操作順利完成[2]。

4 出院情況及治療結(jié)果：

出院情況：病程中患者精神、睡眠尚可，大小便正常。患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、心慌、胸悶、氣短、腹瀉等癥狀。查體:一般情況可，心、肺檢查未見(jiàn)明顯異常，腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。手術(shù)切口愈合良好，第一階段化療已結(jié)束，患者無(wú)不適，復(fù)查血細(xì)胞分析無(wú)明確異常。報(bào)今日出院。

手術(shù)(特殊診療名稱)及要點(diǎn)：小腸癌根治性切除術(shù)。

重要檢查結(jié)果:病理提示：空腸低分化腺癌。

出院診斷：小腸惡性腫瘤。

5 評(píng) 價(jià)

在臨床實(shí)踐中原發(fā)性小腸惡性腫瘤的發(fā)生率并不多，其發(fā)生概率一般為胃腸惡性腫瘤的1～4%左右，最為常見(jiàn)的腫瘤類型為腺癌，此外間質(zhì)瘤、惡性淋巴瘤以及平滑肌肉瘤也是常見(jiàn)的腫瘤類型，主要發(fā)生于十二指腸，回腸以及近端空腸也是常見(jiàn)的病發(fā)位置[3]。據(jù)調(diào)查研究數(shù)據(jù)表示，小腸腺癌的誘發(fā)因素與P53、β聯(lián)蛋白密切相關(guān)，此外家族性腺瘤性息肉病也很容易引發(fā)小腸腺癌。原發(fā)性小腸腺癌的發(fā)病均值約為60歲，臨床表現(xiàn)比較隱匿，在病情發(fā)展期間也無(wú)明顯癥狀和體征，臨床癥狀發(fā)生和腫瘤大小、直徑具有密切聯(lián)系，主要表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因的臍周腹痛，隨著病情發(fā)展加劇痙攣性疼痛，有腹部包塊，同時(shí)會(huì)伴隨發(fā)生消瘦、惡性嘔吐以及黑便等癥狀，在早期診斷時(shí)具有一定的難度，因此容易誤診[4]。目前對(duì)于原發(fā)性小腸惡性腫瘤會(huì)采用內(nèi)鏡、消化道造影、CT掃描進(jìn)行診斷，在必要時(shí)可以采用PET-CT。在原發(fā)性小腸腺癌臨床治療中選擇根治性切除術(shù)主要采用小腸腫瘤根治性切除術(shù)進(jìn)行治療，能夠有效減少患者腫瘤負(fù)荷，同時(shí)能夠減少并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高患者預(yù)后效果以及生存質(zhì)量。但是手術(shù)治療僅僅能清除病變組織，但是存在微小轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性，因此在治療期間輔助應(yīng)用化療措施具有重要意義。目前常用的氟尿嘧啶化療效果并不理想，對(duì)于本次研究的患者在手術(shù)治療以后給予患者奧沙利鉑進(jìn)行化療，具有更為理想的治療效果[5]。在臨床上原發(fā)性小腸癌是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤患者，臨床應(yīng)盡早采用小腸腫瘤根治性切除術(shù)進(jìn)行治療，輔助應(yīng)用化療措施能夠有效延長(zhǎng)患者生存期，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。