血栓彈力圖在圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

王升, 余智馗, 李麗君, 王學(xué)軍 (青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 青海紅十字醫(yī)院麻醉科, 青海 西寧 80000)

隨著麻醉學(xué)、 外科學(xué)的的蓬勃發(fā)展, 越來(lái)越多的疾病可以通過(guò)外科手術(shù)方法治愈。 隨之而來(lái)的是危重手術(shù)的增多, 這部分手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、 術(shù)中出血多、 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大等特征。 良好的圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測(cè)可以為手術(shù)創(chuàng)造良好條件, 促進(jìn)患者恢復(fù)。 而對(duì)患者凝血狀態(tài)的準(zhǔn)確評(píng)估, 對(duì)異常凝血狀態(tài)的及時(shí)糾正, 能最大程度地為這類手術(shù)保駕護(hù)航, 也是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的必要路徑。 血栓彈力圖(thromboelastogram, TEG)作為一項(xiàng)對(duì)凝血功能的檢測(cè)手段, 其在臨床和科研中的應(yīng)用已走向成熟。 由于傳統(tǒng)凝血檢測(cè)指標(biāo)的局限性以及較差的臨床相關(guān)性, TEG檢測(cè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)連續(xù)性使其在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣。

1 TEG基本原理和主要參數(shù)

TEG是一項(xiàng)對(duì)全血整體凝血功能的準(zhǔn)確檢測(cè)。 它能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全貌, 模擬從血凝塊形成開始到纖溶的整個(gè)凝血過(guò)程。 1948年Hartert教授首先介紹了這種新技術(shù)[1], 而后用于臨床對(duì)凝血功能的研究。 經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展, 目前TEG技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各學(xué)科, 監(jiān)測(cè)凝血功能異常并指導(dǎo)治療。 其主要檢測(cè)技術(shù)包括普通檢測(cè)、 肝素酶對(duì)比檢測(cè)和血小板圖檢測(cè)。 普通檢測(cè)應(yīng)用最為廣泛, 主要試劑為高嶺土, 通過(guò)激活凝血過(guò)程從而評(píng)估凝血全貌, 判斷凝血狀態(tài)。 主要缺點(diǎn)是耗時(shí)較長(zhǎng), 所有指標(biāo)全部檢測(cè)完需要1 h左右, 極大限制了普通TEG檢測(cè)在圍術(shù)期的應(yīng)用。 快速TEG是在普通TEG檢查的基礎(chǔ)上, 加入組織因子加速凝血途徑的啟動(dòng), 檢查時(shí)間可縮短一半, 而激活全血凝固時(shí)間(ACT)、 反應(yīng)時(shí)間(R)、 血凝塊形成時(shí)間(K)、 α角和最大振幅(MA)值數(shù)分鐘內(nèi)即有結(jié)果。 特別是R和K值, 1～2 min即能出結(jié)果, 能即刻反映患者凝血因子和血小板的功能狀態(tài), 從而及時(shí)糾正凝血功能異常。

TEG主要參數(shù)包括: R、 K、 α角、 MA、 凝血指數(shù)(CI)、 血塊溶解速率(LY30)。

R指從檢測(cè)開始到血凝塊開始形成的時(shí)間, Hartert教授將其定義為曲線開口達(dá)到2 mm的時(shí)間。 反映了形成凝血酶的能力, 取決于凝血因子的濃度和功能。 K指從血凝塊開始形成到血凝塊達(dá)到一定強(qiáng)度的時(shí)間, 定義此時(shí)曲線開口達(dá)到20 mm。 反映了最初的纖維蛋白沉積和交聯(lián)的速度, 取決于纖維蛋白原的活性和濃度。 α角指和K密切相關(guān)的從血凝塊開始形成點(diǎn)到血凝塊形成達(dá)到最大速率點(diǎn)連線和橫坐標(biāo)成的角, 是纖維蛋白沉積、 交聯(lián)和凝血酶生成的最大速度, 主要取決于纖維蛋白原的濃度。

MA指曲線開口達(dá)到最大時(shí)的振幅。 代表了血凝塊的最大機(jī)械強(qiáng)度, 主要與血小板濃度、 血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa交聯(lián)、 纖維蛋白交聯(lián)以及血塊收縮有關(guān)。 CI是一個(gè)計(jì)算后的值, CI=-0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241α-5.0220, 用來(lái)反映整體的凝血狀況。 LY30是指達(dá)到最大振幅后30 min振幅減少的百分率, 主要和血樣中是否存在纖溶酶原及其活性有關(guān)。

除了上述指標(biāo), 許多研究還引用了一些計(jì)算性的指標(biāo)如速度導(dǎo)出參數(shù)(K-MRTGG和FF-MRTGG), 其優(yōu)點(diǎn)是獲得結(jié)果的時(shí)間更短, 有助于醫(yī)生診斷凝血障礙并提供適當(dāng)?shù)闹寡С諿2]。 關(guān)于這些指標(biāo)的正常值目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有大數(shù)據(jù)支持, 各種TEG分析儀上所標(biāo)定的正常值范圍也是基于國(guó)外患者的大數(shù)據(jù)分析。 而且這些數(shù)值主要是針對(duì)成人患者。 Schott等[3]通過(guò)采集經(jīng)陰道順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)分娩后10 min內(nèi)胎盤臍靜脈血行TEG檢測(cè)分析不同分娩方式對(duì)足月兒TEG參數(shù)的影響, 并提供健康足月兒的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)足月兒經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)時(shí)的TEG測(cè)量結(jié)果沒(méi)有差異, 分娩對(duì)新生兒TEG水平?jīng)]有影響。

2 TEG臨床應(yīng)用

2.1 指導(dǎo)抗凝藥物使用

外傷、 患者本身的病理生理改變以及使用相關(guān)抑制凝血功能的藥物都會(huì)造成凝血功能的改變。 評(píng)估患者住院期間的凝血狀態(tài)可以更好地了解從而干預(yù), 減少住院期間不良事件的發(fā)生率。 Zhao等[4]一項(xiàng)針對(duì)行冠脈介入治療后使用TEG監(jiān)測(cè)抗血小板藥物使用的回顧性分析發(fā)現(xiàn), TEG監(jiān)測(cè)能夠指導(dǎo)抗血小板藥物的應(yīng)用, 從而有效降低缺血事件的發(fā)生率。

盡管大量研究表明TEG檢測(cè)在相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)作用明顯, 但仍有一些研究發(fā)現(xiàn)其作用并不大。 Abu Assab等[5]研究發(fā)現(xiàn), TEG參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)急診可疑靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)并無(wú)價(jià)值, 反而是這些患者的體征和(或)癥狀在預(yù)測(cè)VTE中更有意義。 Ali等[6]一項(xiàng)對(duì)創(chuàng)傷前使用過(guò)抗凝藥物的患者行TEG檢測(cè)的回顧性研究發(fā)現(xiàn), TEG在評(píng)估損傷前抗凝藥物的存在方面臨床應(yīng)用有限。 Louis等[7]一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)運(yùn)用TEG指導(dǎo)的依諾肝素的使用劑量并不能降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

2.2 圍術(shù)期應(yīng)用

隨著麻醉學(xué)、 外科學(xué)的發(fā)展, 手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬, 手術(shù)已成為許多疾病的治療手段。 手術(shù)數(shù)量、 老年患者的增加、 伴隨疾病的增多、 心腦血管疾病發(fā)病率增加、 術(shù)前使用抗凝藥物、 醫(yī)生對(duì)血栓性疾病認(rèn)知的提高以及急性創(chuàng)傷、 器官移植等的增加使得圍術(shù)期患者的凝血情況更加復(fù)雜。 因此, 圍術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)對(duì)于評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)、 診斷與出血相關(guān)的疾病以及指導(dǎo)外科手術(shù)的止血治療至關(guān)重要[8]。 TEG因其獨(dú)特的價(jià)值被多個(gè)國(guó)際指南在凝血監(jiān)測(cè)、 血制品管理、 個(gè)體化抗血小板等多個(gè)領(lǐng)域內(nèi)強(qiáng)烈推薦[9-11]。

TEG在圍術(shù)期的作用主要是糾正凝血功能障礙, 聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查指導(dǎo)血液制品的輸注[12]及相關(guān)藥物的使用。 但手術(shù)類型、 麻醉方案、 大量失血、 輸血、 體溫過(guò)低和人工膠體的使用等許多因素都會(huì)影響圍術(shù)期的凝血功能[13-15]。 手術(shù)過(guò)程中的大量輸血本身可能導(dǎo)致血液稀釋、 體溫過(guò)低、 組織損傷, 并增加發(fā)生輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn), 如溶血[12]。

2.2.1 在體外循環(huán)(CPB)中的應(yīng)用 心臟手術(shù)時(shí)CPB期間由于大量肝素的使用, 患者凝血功能發(fā)生顯著改變, 因此, 術(shù)中的凝血功能監(jiān)測(cè)有著極為重要的指導(dǎo)意義。 目前CPB時(shí)主要通過(guò)測(cè)定ACT值來(lái)計(jì)算血液所需肝素抗凝及魚精蛋白拮抗的劑量。 傳統(tǒng)凝血功能監(jiān)測(cè)及普通的TEG監(jiān)測(cè)對(duì)血液樣本有著嚴(yán)格的要求, 此時(shí), 肝素化的血液并不適合檢測(cè)。 TEG中的肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)可以很好地解決這一問(wèn)題。 通過(guò)使用普通杯和肝素酶杯同時(shí)檢測(cè)血液樣本, 然后比較2個(gè)檢測(cè)結(jié)果中的R值即可判斷肝素化效果、 魚精蛋白中和肝素的效果以及是否有肝素抵抗, 從而指導(dǎo)抗凝劑肝素及拮抗劑魚精蛋白的用量。 術(shù)后出血是CPB下行心臟手術(shù)后患者常見的并發(fā)癥, 其原因多為血小板數(shù)量下降、 血小板功能障礙、 凝血因子消耗以及纖溶亢進(jìn)[12]。 當(dāng)然也有外科操作方面的原因。 Wikkelso等[16]研究表明TEG監(jiān)測(cè)可以明確出血原因, 減少血液制品的輸注, 改善患者術(shù)后出血的發(fā)病率。 從而降低術(shù)后出血與血栓發(fā)生的危險(xiǎn)。 但該試驗(yàn)的結(jié)果手術(shù)范圍局限于CPB的擇期心臟手術(shù), 證據(jù)水平仍然很低。

2.2.2 在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用 隨著我國(guó)二胎政策的開放, 高齡產(chǎn)婦、 瘢痕子宮增多, 剖宮產(chǎn)率也有上升趨勢(shì)。 妊娠期間特別是妊娠末期, 產(chǎn)婦的凝血功能發(fā)生明顯改變, 呈稀釋性高凝狀態(tài)。 妊娠期間隨產(chǎn)檢的定期TEG監(jiān)測(cè)能提供妊娠各個(gè)時(shí)期較為準(zhǔn)確的凝血、 纖溶功能狀態(tài), 在后續(xù)指導(dǎo)分娩方式的選擇、 產(chǎn)科出血的治療及產(chǎn)后血栓形成的預(yù)防等方面發(fā)揮重要作用。 產(chǎn)科大出血常發(fā)生于術(shù)前合并瘢痕子宮、 前置胎盤、 胎盤植入、 胎盤早剝、 先兆子癇等疾病的產(chǎn)婦, 因隱性子宮出血、 出血混合羊水或其他液體及妊娠末期血容量增加等因素, 難以準(zhǔn)確估計(jì)出血量, 已成為產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。 Rigouzzo等[2]一項(xiàng)回顧性隊(duì)列分析表明在產(chǎn)后大出血期間, TEG監(jiān)測(cè)能快速、 可靠地檢測(cè)出纖維蛋白原的降低及血小板的減少。 從而在產(chǎn)后大出血期間有助于醫(yī)生診斷凝血障礙并提供適當(dāng)?shù)闹寡С帧?/p>

2.2.3 在肝移植手術(shù)中的應(yīng)用 肝臟是體內(nèi)絕大多數(shù)的凝血因子合成、 滅活的主要場(chǎng)所, 在維持機(jī)體凝血、 抗凝和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡中起著至關(guān)重要的作用。 肝臟手術(shù)特別是肝移植手術(shù)中, 由于手術(shù)對(duì)肝臟功能的影響, 以及術(shù)前肝臟本身存在的凝血異常、 相對(duì)血容量不足、 貧血等, 導(dǎo)致患者的這三大系統(tǒng)極易失衡。 肝移植手術(shù)中往往需要大量輸注各種血液成分。 TEG 結(jié)合傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)可根據(jù)肝移植手術(shù)不同階段的特點(diǎn), 持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài), 指導(dǎo)血液制品應(yīng)用, 保障圍術(shù)期患者的生命安全, 降低術(shù)中不良事件的發(fā)生率, 降低與輸血相關(guān)的成本[17]。 Wang等[18]認(rèn)為在某些涉及活體肝移植的病例中完全可以避免使用TEG, 術(shù)中應(yīng)用膠體和晶體糾正血流動(dòng)力學(xué)改變比糾正凝血功能異常更重要。

2.2.4 在骨科手術(shù)中的應(yīng)用 骨科手術(shù)特別是股骨骨折、 骨盆骨折、 脊柱側(cè)彎矯形及髖關(guān)節(jié)置換術(shù), 由于無(wú)法使用止血帶, 術(shù)中出血一般較多, 凝血及相關(guān)抗凝成分的丟失會(huì)引起凝血功能異常; 尺橈骨、 脛腓骨開放性骨折及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然術(shù)中使用止血帶出血較少, 但缺血再灌注損傷也會(huì)導(dǎo)致凝血功能的改變。 而骨科手術(shù)后由于制動(dòng), 患者常處于高凝狀態(tài)。 VTE, 如肺栓塞和下肢深靜脈血栓是骨科大手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥, 也是患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一。 因此, 圍術(shù)期凝血功能的監(jiān)測(cè)十分重要。 由于傳統(tǒng)凝血功能檢查, 包括D-二聚體檢查, 敏感性和特異性較差, TEG的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能很好地指導(dǎo)骨科手術(shù)圍術(shù)期的輸血以及抗凝藥物的使用。

相關(guān)研究[19]認(rèn)為術(shù)后患者處于高凝狀態(tài), 且圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)在術(shù)后高凝狀態(tài)中起重要作用, 術(shù)中應(yīng)激激素的釋放導(dǎo)致了血液凝固性的增加。 而高凝狀態(tài)又會(huì)促進(jìn)血栓形成和血栓栓塞并發(fā)癥。 以前的研究[20]證明, TEG分析比傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)對(duì)確定術(shù)后的高凝狀態(tài)更敏感。 但由于手術(shù)操作及術(shù)后恢復(fù)的復(fù)雜程度, TEG監(jiān)測(cè)無(wú)法預(yù)測(cè)術(shù)后出血的發(fā)生。

3 結(jié)語(yǔ)

目前TEG在圍術(shù)期的應(yīng)用主要集中在脊柱外科手術(shù)、 骨關(guān)節(jié)手術(shù)、 心臟手術(shù)、 肝臟移植手術(shù)、 剖宮產(chǎn)手術(shù)等較大手術(shù)中[8, 21-22]。 麻醉醫(yī)生作為圍術(shù)期患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的管理者, 通過(guò)使用TEG及時(shí)掌握機(jī)體的凝血狀態(tài)和出血量, 是制訂最佳輸血策略、 確?；颊咝g(shù)中安全的前提。 以麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)的圍術(shù)期TEG監(jiān)測(cè)的運(yùn)用必會(huì)為手術(shù)患者帶來(lái)更多益處。