超聲專業(yè)多模態(tài)教學(xué)方式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

趙敏 包凌云 徐陳柯 余穎萌 錢(qián)曉婷

作者單位：310006 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，其主要目標(biāo)是使醫(yī)學(xué)生通過(guò)三年系統(tǒng)的規(guī)范化學(xué)習(xí)，使受培人員熟練掌握相關(guān)專業(yè)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，能獨(dú)立進(jìn)行診斷及處理。培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德，能獨(dú)立處理本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病的高層次的醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍［1］。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院1989年就開(kāi)始探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2011年轉(zhuǎn)為新模式的規(guī)培教育，2014年被批準(zhǔn)為首批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。目前共有專業(yè)基地19個(gè)，在培住院醫(yī)師392人，其中超聲專業(yè)在培人員24人。超聲專業(yè)作為醫(yī)學(xué)影像專業(yè)中的一部分，有其獨(dú)特的專業(yè)特點(diǎn)，但目前尚未找到系統(tǒng)有效的專業(yè)教學(xué)模式。超聲診斷的準(zhǔn)確性不僅需要嫻熟的超聲操作技巧，還依賴于臨床各學(xué)科的理論積累及診斷思維能力的培訓(xùn)。超聲專業(yè)基地在探索住院醫(yī)師培訓(xùn)的實(shí)踐中，不斷借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)，在教學(xué)工作中不斷總結(jié)、反思、改進(jìn)，優(yōu)化教學(xué)手段。逐漸形成了較為系統(tǒng)的多模態(tài)專業(yè)教學(xué)模式。本基地總結(jié)了多年的培訓(xùn)教學(xué)及管理經(jīng)驗(yàn)。對(duì)超聲專業(yè)住院醫(yī)師的超聲專業(yè)知識(shí)規(guī)范化培養(yǎng)包含了以下幾種模式。

1 傳統(tǒng)的講授式理論授課

傳統(tǒng)的理論授課主要適用于解剖、生理等基礎(chǔ)理論課程。授課老師將專業(yè)知識(shí)系統(tǒng)的整理好并傳授給學(xué)生。這種授課方式的優(yōu)點(diǎn)在于課程比較系統(tǒng)、有條理、重點(diǎn)分明；缺點(diǎn)在于學(xué)員參與度低，往往是一聽(tīng)到底。

2 案例分析法

案例分析法適用于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行思維訓(xùn)練。教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇好具體案例，并精心設(shè)計(jì)好一系列問(wèn)題，層層遞進(jìn)。在教學(xué)過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生在思考中學(xué)習(xí)。這些案例一般選擇較為典型的病例，并根據(jù)教學(xué)需要進(jìn)行一定的修改或加工，不必完全遵循病情演變。此教學(xué)方法優(yōu)點(diǎn)在于最大限度還原了工作場(chǎng)景，非常貼合實(shí)際工作，容易吸引學(xué)生。缺點(diǎn)在于對(duì)授課老師的要求較高，需要有較強(qiáng)的課堂把控能力，對(duì)問(wèn)題的設(shè)置要科學(xué)及合理，能注意到聽(tīng)眾的微表情，以此了解規(guī)培醫(yī)生的掌握程度。

3 翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）又稱顛倒課堂或反轉(zhuǎn)課堂，是對(duì)傳統(tǒng)知識(shí)傳授和知識(shí)內(nèi)化過(guò)程的顛倒，即學(xué)生在課前利用網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)課程，在課堂上進(jìn)行交流、討論、完成項(xiàng)目或試驗(yàn)，通過(guò)師生之間互動(dòng)完成教學(xué)任務(wù)［2］。這種教學(xué)模式，使學(xué)生能夠更專注更主動(dòng)的完成學(xué)習(xí)。這種學(xué)習(xí)方式的優(yōu)勢(shì)在于規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)是個(gè)性化的，參與度高。缺點(diǎn)在于老師的專業(yè)知識(shí)沉淀需要非常豐富才能很好把控課堂，遇到低年資老師常使討論流于形式［3］。

4 疑難病例討論

疑難病例討論是整個(gè)科室參與討論的學(xué)習(xí)模式。適用于實(shí)際工作中遇到的疑難病例或誤診漏診病例。對(duì)工作中出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行反思及總結(jié)。優(yōu)點(diǎn)在于有眾多專家參與，集思廣益，對(duì)診斷思維的培養(yǎng)及開(kāi)拓有較大的幫助。另外，讓規(guī)培醫(yī)生參與討論，使其可以有科室成員的歸屬感，有助于他們?nèi)谌爰w。缺點(diǎn)在于病例較為疑難，規(guī)培醫(yī)生的診斷及判斷能力受限，有時(shí)候很難跟上專家的思路。

5 英語(yǔ)教學(xué)

培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生的科研能力培養(yǎng)也是教學(xué)的重要部分?？苾?nèi)進(jìn)行英語(yǔ)學(xué)習(xí)1次/月，主要參與的群體是本科室低年資醫(yī)生及研究生學(xué)歷以上的規(guī)培醫(yī)生，本科學(xué)歷的規(guī)培醫(yī)生不強(qiáng)制參與。每個(gè)月指定一篇本專業(yè)的英文文獻(xiàn)進(jìn)行翻譯。同時(shí)安排一位高年資相關(guān)亞?？频尼t(yī)生進(jìn)行專業(yè)方面的解讀。優(yōu)點(diǎn)在于有?？茖Ｈ酥笇?dǎo)，可以最大限度理解文獻(xiàn)。缺點(diǎn)在于研究生學(xué)歷以下的規(guī)培醫(yī)生的參與度不高。另外1次/月的英文學(xué)習(xí)頻率不夠，想要提高英語(yǔ)的醫(yī)生必須另外給自己加量。

6 微課或慕課

在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，微課及慕課是較好的學(xué)習(xí)方式。慕課是大規(guī)模開(kāi)放在線課程（massive open online course），其通過(guò)面向?qū)W生提供免費(fèi)的網(wǎng)絡(luò)課程，其中包括視頻資源、文本材料和在線答題等形式，且為學(xué)生提供各種交互性社區(qū)、建立交互參與機(jī)制，使學(xué)習(xí)更加便捷和個(gè)性化［4］。而微課相對(duì)慕課教學(xué)時(shí)間較短，教學(xué)內(nèi)容較少，多集中于一個(gè)知識(shí)點(diǎn)。兩者的共同特點(diǎn)是同屬于網(wǎng)絡(luò)課程。其優(yōu)點(diǎn)在于網(wǎng)絡(luò)資源豐富，學(xué)生可以根據(jù)各自需求選擇個(gè)性化課程，缺點(diǎn)在于規(guī)培醫(yī)生以聽(tīng)課為主，沒(méi)有參與度，缺乏和授課者之間的互動(dòng)。

7 床旁教學(xué)

對(duì)超聲專業(yè)來(lái)說(shuō)，“上機(jī)帶教”可能更合適。床旁帶教大致分兩類。一類是沒(méi)有患者或者是選用標(biāo)準(zhǔn)化患者。這一類屬于模擬演練，可以在帶教時(shí)對(duì)規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行比較具體詳細(xì)的知識(shí)點(diǎn)講解，比如儀器調(diào)節(jié)及保養(yǎng)。比較適合低年級(jí)規(guī)培醫(yī)生。第二類選用的是真實(shí)的患者，這一類是真實(shí)的演練。帶教老師在學(xué)生操作之后對(duì)具體的過(guò)程進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)。比較適合有一定基礎(chǔ)的高年級(jí)規(guī)培醫(yī)生。

無(wú)論選用哪種亞?？频牟±韵聨c(diǎn)需要帶教老師向規(guī)培醫(yī)生強(qiáng)調(diào)，并指出在實(shí)際工作中容易出現(xiàn)的失誤。（1）在接診時(shí)需要核對(duì)患者基本信息。在詢問(wèn)病史時(shí)，除了現(xiàn)病史還需詢問(wèn)既往史，必要時(shí)增加家族史。（2）在完成一個(gè)病例，進(jìn)行新的病例檢查前需進(jìn)行手清潔及探頭清潔。根據(jù)患者的檢查部位選擇合適的探頭及合適的預(yù)設(shè)。對(duì)圖像進(jìn)行調(diào)節(jié)、優(yōu)化。并注意保護(hù)隱私。（3）規(guī)培醫(yī)生在檢查中根據(jù)檢查部位適當(dāng)調(diào)整患者體位；對(duì)探頭選擇準(zhǔn)確；熟練掃查受檢部位；對(duì)解剖結(jié)構(gòu)熟悉，手法熟練能準(zhǔn)確顯示病變部位；切面規(guī)范、測(cè)量規(guī)范；留存的圖像規(guī)范、清晰，留存準(zhǔn)確的體表標(biāo)記，必要時(shí)標(biāo)注文字。（4）檢查完畢的超聲報(bào)告書(shū)寫(xiě)中需要注意：用詞規(guī)范，書(shū)寫(xiě)流暢，不要涂改；定位準(zhǔn)確，描寫(xiě)全面、有序；對(duì)重要的陰性征象也要進(jìn)行描述；對(duì)特殊情況進(jìn)行備注說(shuō)明：如半坐、半臥、經(jīng)直腸檢查等；報(bào)告完成時(shí)需簽名。（5）規(guī)培醫(yī)生對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病需作出明確診斷；必要時(shí)給出鑒別診斷；如是復(fù)查患者，應(yīng)與之前檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比；必要時(shí)提出隨訪及其他檢查的建議。

以上教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行≥1次/周，每個(gè)月需包含1次翻轉(zhuǎn)課堂、傳統(tǒng)教學(xué)授課、疑難病例討論、案例教學(xué)以及英語(yǔ)學(xué)習(xí)。慕課或微課鼓勵(lì)學(xué)員在業(yè)余時(shí)間完成。在授課過(guò)程中需要注意分層教學(xué)。由于規(guī)培人數(shù)不多，不方便一個(gè)年級(jí)單獨(dú)授課。所以在同一課堂中對(duì)不同年級(jí)設(shè)置不同程度的問(wèn)題。針對(duì)一年級(jí)以生理、解剖等基礎(chǔ)學(xué)科問(wèn)題為主。二年級(jí)以圖像解讀能量提升為主，三年級(jí)著重培養(yǎng)臨床思維能力。為達(dá)到良好的教學(xué)效果，需提前公布課程內(nèi)容，以便規(guī)培醫(yī)生提前查找相關(guān)資料。課后需布置相關(guān)內(nèi)容的作業(yè)，以便督促其進(jìn)行課后的復(fù)習(xí)及消化。并要求其導(dǎo)師對(duì)作業(yè)進(jìn)行及時(shí)批閱。定期以亞學(xué)科為小組進(jìn)行備課，在標(biāo)準(zhǔn)圖像的留存以及報(bào)告的專業(yè)描述上進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。

超聲專業(yè)有獨(dú)特的專業(yè)特點(diǎn)。因?yàn)閷儆谟跋駥I(yè)，所以必須熟練掌握各臟器的解剖、生理、病理生理。同時(shí)還需要進(jìn)一步強(qiáng)化超聲基本概念及基本原理。包括超聲原理、多普勒的概念及各種超聲偽像。雖然規(guī)培醫(yī)生通過(guò)數(shù)年的醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)已經(jīng)能夠迅速掌握大量理論知識(shí)，但有專業(yè)授課及指導(dǎo)會(huì)讓其更快、更容易接受相關(guān)專業(yè)知識(shí)。

綜上所述，超聲專業(yè)規(guī)培醫(yī)生在超聲科學(xué)習(xí)期間，主要從專業(yè)理論、臨床技能、臨床思維等多方面進(jìn)行培訓(xùn)。多元化的教學(xué)模式將理論與臨床緊密結(jié)合，有利于激發(fā)規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助其更好地掌握各種相關(guān)專業(yè)知識(shí)。