生物制劑在老年特發(fā)性膜性腎病治療中的應用

王鵬鵬 閔星星 朱彩鳳 包自陽 余瑾

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學（王鵬鵬 閔星星）；

310007 浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院（朱彩鳳包自陽 余瑾）

特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）指以上皮下免疫復合物沉積、基底膜彌漫增厚伴釘突形成為主要病理特征的疾病，也是成人腎病綜合征的主要病因。近年來，隨著中國人口老齡化比例上升，IMN在老年腎臟病患者中的比例不斷增加，成為老年慢性腎臟病最常見的病理類型［1］。目前為止，老年IMN治療多是參照2012年改善全球腎臟病組織（KDIGO）指南，長期隨機臨床試驗顯示類固醇與傳統(tǒng)免疫抑制劑的組合可有效地增加老年IMN的緩解率，減慢進展為終末期腎臟病的速率［2-3］。由于老年人各系統(tǒng)和器官存在不同程度退化，且合并多種基礎疾病，其機體已處于免疫低下狀態(tài)，免疫抑制療法不僅使感染性疾病、腫瘤及慢性炎癥并發(fā)的風險性增高，而且會使原有的基礎疾病進一步惡化［4］。因此對老年IMN患者的治療需要尋求更好的治療藥物。從國內外研究發(fā)現(xiàn)抗CD20單克隆抗體對治療IMN有一定的療效以來，生物制劑的使用為老年IMN的治療開辟了新的思路。

1 抗CD20單克隆抗體

1.1 作用機制 CD20是B細胞表面特異性標記，表達早期及成熟階段的B細胞。B細胞表面抗原CD20是一種涉及細胞內蛋白磷酸化級聯(lián)和B細胞活化、增殖、分化的四跨膜蛋白［5］。這種蛋白質從B細胞膜表面突出至細胞外空間，由一個小環(huán)和一個大環(huán)構成，是抗CD20單克隆抗體的結合位點［6］?？笴D20單克隆抗體與B細胞表面CD20高度結合，通過抗體或與補體依賴細胞毒作用、抗增殖效應或誘導凋亡等機制，清除CD20+B細胞，從而抑制致病抗體生成。利妥昔單抗是一種誘導B細胞凋亡的嵌合鼠/人單克隆抗體，其細胞毒性B細胞效應是通過與CD20抗原大環(huán)的特異性結合來介導的，具有繼發(fā)性C1q捕獲、B細胞膜上的補體沉積和補體介導的細胞溶解作用；第二代抗CD20單克隆抗體-奧法木單抗是完全人抗CD20單克隆抗體，通過與CD20分子上小型和大型的小環(huán)抗原結合，使C1q的捕獲更有效；并增強了補體依賴性細胞毒作用，促使細胞溶解，清除B淋巴細胞［7］。

1.2 臨床研究與應用 （1）利妥昔單抗（Rituximab，RTX）：RTX是抗CD20單克隆抗體中臨床應用最廣的一種藥物。目前，國內外有大規(guī)模研究表明RTX單用或聯(lián)合其他藥物用于IMN的治療緩解率高，且藥物相關副作用少。Ruggenenti等［8］報道了首個大規(guī)模前瞻性隊列研究，100例IMN患者中，其他免疫制劑治療失敗患者32例。初始治療方案采用RTX 375mg/m2，1次/周，連續(xù)4次（標準四劑量）；2015年11月后根據(jù)B細胞計數(shù)定方案，若外周B細胞＞5個/mm3，則按初始方案治療。隨訪中位時間29個月，65例患者達到完全或部分緩解，中位緩解時間為7.1個月，隨訪滿＞4年24例獲得完全或部分緩解。Van den Brand等［9］將RTX與類固醇聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療IMN的療效比較進行了一項回顧性研究，100例患者接受RTX治療，103例患者接受類固醇激素+環(huán)磷酰胺治療。隨訪中位數(shù)40個月后，其結果顯示與類固醇激素+環(huán)磷酰胺組相比，RTX組部分緩解率較低，但兩組完全緩解率無明顯差異。由于兩組的完全緩解率幾乎相同，且RTX組不良事件的發(fā)生率比類固醇激素+環(huán)磷酰胺組發(fā)生率低3～4倍，RTX有望成為治療IMN的一線治療藥物。Wang等［10］于2017年首次對國內36例難治性IMN患者應用RTX（15例標準四劑量，21例B細胞滴定治療）治療進行了一項前瞻性研究。患者平均血肌酐＞2mg/dl，隨訪中位數(shù)12個月，15例完全或部分緩解，2例復發(fā)，其中1例再次予RTX聯(lián)合他克莫司治療后迅速緩解。隨訪期間，達到反應者血肌酐保持穩(wěn)定，無反應者腎功能惡化。Dahan等［11］對經6個月保守治療無效IMN患者進行了一項多中心隨機對照試驗，75例患者隨機分為RTX（375mg/m2，1次/周，連續(xù)2次）聯(lián)合非免疫抑制劑治療組（試驗組）和非免疫抑制劑治療組（對照組），第6個月時試驗組與對照組緩解率分別為35.1%和21.1%，差異無統(tǒng)計學意義，但延長試驗觀察期至17個月發(fā)現(xiàn)，試驗組的緩解率明顯高于對照組（64.9% VS 34.2%，P＜0.01），其差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。RTX對大多數(shù)IMN患者的治療中取得了肯定的療效，現(xiàn)有研究證實對老年人具有同樣的療效。Remuzzi等［12］于2002年初次報道了RTX對老年IMN的治療，8例IMN患者（其中4例年齡≥60歲）在保守治療6個月無效后，再予RTX標準四劑量的給藥方案，隨訪1年后，完全緩解2例、部分緩解4例、未反應2例，所有患者的水腫癥狀改善時、舒張壓和血清膽固醇逐漸降低，腎功能穩(wěn)定，CD20+B淋巴細胞降至正常范圍以下，沒有患者發(fā)生與藥物相關的重大副作用。Roccatello等［13］在2016年將17例IMN運用RTX治療進行了一項觀察性研究，17例患者臨床表現(xiàn)均為腎病綜合征且已應用ACEI/ARB治療無效（≥4個月），入組患者平均年齡67歲，予標準四劑量治療方案，平均隨訪36.3個月。隨訪結束時，14例完全緩解、1例部分緩解、2例未反應（其中4例患者接受了第二療程RTX治療），隨訪期間血肌酐維持在1mg/dl左右。Young Yoon等［14］于2013年報道了另一種小劑量RTX給藥方案（1g，1次/2周，連續(xù)2次）治療難治性老年IMN 1例?；颊邽?4歲男性，腎活檢確診IMN病史21年，持續(xù)服用ACEI/ARB治療基礎上正規(guī)予激素聯(lián)合霉酚酸酯、激素+環(huán)磷酰胺、激素+環(huán)孢菌素治療5年均無效，重復腎活檢提示膜性腎?。á?Ⅳ期），予纈沙坦80mg/d治療基礎上加用RTX治療，6個月后進行了第二輪RTX原方案治療。隨訪2年，尿蛋白定量維持1g/24h左右，但尿蛋白/肌酐比率呈下降趨勢，腎功能穩(wěn)定。（2）第2代抗CD20單克隆抗體：在治療耐藥B細胞淋巴瘤中觀察到，由于CD20抗原大環(huán)的改變或內化，一些B細胞對RTX誘導的補體依賴性細胞毒性產生了抵抗，從而阻止RTX與其特定表位結合［15］。為了克服RTX治療的局限性，第二代抗CD20單克隆抗體如奧法木單抗（Ofatumumab）應運而生。與RTX不同的是Ofatumumab能特異性識別包含CD20分子的小細胞外環(huán)和大細胞外環(huán)的表位，并能提高C1q捕獲和補體介導的細胞毒性［16］。研究表明，Ofatumumab對于耐RTX表現(xiàn)為小兒腎病綜合征患者有較好的療效［17］，但目前為止尚無關于其在老年IMN中使用的報道。

1.3 療效監(jiān)測 IMN患者經RTX治療后外周血中初始CD20+B細胞完全耗盡，第3個月開始恢復，6～12個月恢復至正常范圍，部分患者因病情復發(fā)顯示出最初的CD20+B細胞再增殖，經第二療程RTX治療，外周CD20+B細胞再次完全耗盡［8，13，14］。盡管RTX主要機制是清除B細胞，但現(xiàn)有文獻報道RTX治療IMN緩解者和無效者的B細胞數(shù)并無顯著區(qū)別，通過監(jiān)測的CD20+B 細胞僅能反映外周循環(huán)B細胞的數(shù)目，并非自身反應性B細胞的異常擴增，所以不能僅以外周 CD20+B 細胞作為判斷 IMN 預后的生物學指標［18］。另有研究發(fā)現(xiàn)CD19+B淋巴細胞也是治療前后的監(jiān)測指標，RTX治療IMN患者1個月時，CD19+B細胞可以完全清除，第3～6個月后CD19+B細胞仍會產生，但計數(shù)始終低于參考值，并發(fā)現(xiàn)治療前后尿蛋白定量與CD19+B細胞計數(shù)無關［19］。多項研究指出抗PLA2R抗體滴度與疾病活動和患者預后相關，抗PLA2R抗體水平的降低是各種CD20靶向免疫抑制治療疾病后的有力證據(jù)［18，20，21］。研究發(fā)現(xiàn)經RTX治療后患者T細胞計數(shù)持續(xù)增加，第6個月時增加明顯，在第12個月時T細胞計數(shù)較基線增加高達10倍，而治療無效者T細胞計數(shù)無改變；可見T細胞數(shù)目及比例增加僅存在于RTX治療有效的患者，且T細胞數(shù)的升高早于抗PLA2R-Ab轉陰，或許可作為RTX治療IMN療效的早期預測指標［13］。

1.4 不良反應 RTX通常耐受性良好，多項隨機對照試驗均表明利妥昔單抗治療組的嚴重感染平均發(fā)生率與安慰劑組相當［22-23］。近期一項分別應用RTX與傳統(tǒng)免疫抑制療法對IMN患者治療的安全性回顧研究發(fā)現(xiàn)：RTX組治療后的不良事件明顯少于激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺組（P＜0.01）。具體表現(xiàn)為RTX組治療后無致命事件發(fā)生，僅有28例表現(xiàn)為輕度低血壓、皮疹和支氣管喘息癥狀的輸注反應，通常停止輸液或使用激素對癥治療后，一般預后良好［9］。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在應用類固醇聯(lián)合環(huán)磷酰胺與RTX對IMN治療相比，前者可使患者并發(fā)癌癥的風險增加3倍［24］。也有個案報道RTX治療后出現(xiàn)肝炎病毒再活化。因此，對于IMN患者合并乙型肝炎病毒使用RTX時應評估是否需抗病毒預防［25］。由于RTX治療IMN臨床試驗的隨訪時間較短，對治療后遠期嚴重不良事件如惡性腫瘤、進行性多灶性白質腦病以及心血管疾病的發(fā)生不能排除。

2 其他生物制劑

抗BLyS單克隆抗體（Belimumab，貝利木單抗）是一種抑制B淋巴細胞刺激因子（BLyS）的人源化單克隆抗體。其機制主要是通過阻斷BLyS與其受體的相互作用從而阻止B細胞分化成為漿細胞。2019年Barrett等［26］首次報道了僅Belimumab治療能夠降低IMN患者抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）和蛋白尿水平的一項前瞻性的研究，14例IMN患者，Belimumab給藥方案：10mg/kg，1次/4周，連續(xù)給藥104周，隨訪128周。隨訪結束時，1例完全緩解、8例部分緩解（其中3例退出），循環(huán)PLA2R-Ab水平及24h尿蛋白定量分別降低97%和86%，研究期間，所有患者均出現(xiàn)了輕中度不良反應，其中上呼吸道感染最常見，1例出現(xiàn)與藥物相關性蜂窩組織炎，未出現(xiàn)機會性感染及死亡事件?？笴D38單克隆抗體（如Daratumumab和Isatuximab）是一種針對漿細胞表面上CD38靶向的人單克隆抗體，其機制為直接誘導漿細胞溶解而阻止抗體產生。有研究表明［27］其對多發(fā)性骨髓瘤、AL型淀粉樣變性等惡性漿細胞疾病的治療效果尚可，是否可以用于老年IMN治療還需要進行臨床試驗。

3 小結與展望

目前，應用抗CD20單克隆抗體RTX治療IMN緩解率高、安全性好且相比長期使用傳統(tǒng)的免疫抑制治療的經濟壓力大幅度減少，目前已成為一種新的治療方案的選擇，尤其是對于合并多種基礎疾病且免疫力低下的老年人尤為適合；而對耐RTX的IMN患者，第二代抗CD20單克隆抗體、抗BLyS單克隆抗體及抗CD38單克隆抗體為其提供了另一種治療手段。在隨訪中，其療效監(jiān)測可以通過B細胞計數(shù)、T細胞計數(shù)及抗PLA2R抗體滴度等預測。但因現(xiàn)有的研究樣本量均較小，今后需要大型、多中心、隨機對照研究結果支持，為抗CD20單克隆抗體廣泛應用于治療老年IMN提供更加準確的循證醫(yī)學證據(jù)。