加速康復外科在新生兒圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用與展望

楊淑迪，鐘雨莉，劉 玲，田 新

（昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科，云南昆明 650228）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 是一種多模式的圍手術(shù)期綜合診療路徑。其目的是針對圍手術(shù)期采取有循證醫(yī)學的支持的優(yōu)化干預措施，旨在促進患者康復，主要是減少患者應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，減少住院費用，降低患者對疼痛藥物的需求，二十世紀七十年代由丹麥外科醫(yī)師Wilmore 和Kehlet 提出[1]，目前各項有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施在加速康復外科中得到應(yīng)用，在普通外科、胸外科、骨科、婦科、泌尿外科等成人外科領(lǐng)域取得比較大的成就[2]。但由于兒童特別是新生兒是一個特殊群體，心理發(fā)育、智力發(fā)育不成熟，在圍手術(shù)期的應(yīng)激和情緒反應(yīng)比成人強烈，因此加速康復外科在兒童中尚處在實施應(yīng)用探索階段[3]，2018 年《美國小兒外科雜志》專家共識中提出有22 條加速康復外科措施可應(yīng)用于兒童[4]，但目前尚缺乏有效的循證醫(yī)學支持[5-6]。特別對于新生兒由于剛離開宮內(nèi)環(huán)境開始適應(yīng)外界的生活，各個系統(tǒng)發(fā)育不成熟，沒有語言系統(tǒng)等建立，不可參與圍手術(shù)期中的溝通，對新生兒實施加速康復外科措施有較大的困難[7]。但近幾年來隨著我國全面二孩政策的出臺，新生兒數(shù)量逐年增加，加之產(chǎn)前篩查技術(shù)的不斷提高和新生兒外科的迅速發(fā)展，很多先天發(fā)育畸形的矯治手術(shù)需要在新生兒期實施，以提高此類患兒的存活率和生存質(zhì)量，因此，加速康復外科在新生兒領(lǐng)域的的應(yīng)用是已成為必然趨勢。本文作者所在科研團隊自2017 年開始將加速康復外科中部分策略應(yīng)用于先天性腸閉鎖手術(shù)圍手術(shù)期管理中，取得一定的療效，為此，查閱了大量的國內(nèi)外相關(guān)資料，結(jié)合課題組前期的研究結(jié)果，對加速康復外科在新生兒的應(yīng)用和展望進行綜述。

1 新生兒外科疾病與加速康復外科

新生兒是指出生后臍帶結(jié)扎到生后滿28 d 內(nèi)的嬰兒，新生兒期外科疾病主要是先天性的發(fā)育畸形，而先天性消化道畸形是最常見的新生兒外科畸形，在出生缺陷活產(chǎn)兒中僅次于心血管畸形、骨骼畸形及唇腭裂，居第4 位[8]，在新生兒外科手術(shù)中，消化道畸形手術(shù)、先天性心臟病手術(shù)最為常見。據(jù)袁琳博士論文中對2004 年至2008 年的病例數(shù)據(jù)[9]搜集分析顯示，新生兒期的手術(shù)主要是普外科手術(shù)，286例進行了普外科手術(shù)，77例進行了心臟外科手術(shù)。劉沖等[10]提出新生兒嘔吐原因待查在新生兒疾病普中占第12 位，先天性心臟病占據(jù)第19 位。劉選平[11]選取分析2015 年至2018 年80例嘔吐新生兒，新生兒外科性嘔吐中先天性畸形占大部分，特別是消化道畸形最為常見。

ERAS 是以減少（減輕） 手術(shù)與相關(guān)處理而致的應(yīng)激因素為核心，維護或調(diào)控機體內(nèi)在的生理平衡，將某一類手術(shù)的圍手術(shù)期處理步驟微創(chuàng)化、具體化、個體化，使之有利于手術(shù)患者的康復[12]。據(jù)查詢?nèi)f方、中國知網(wǎng)、邁特思創(chuàng)、Cochrane、Pubmed 等資料顯示，目前加速康復外科在新生兒中主要應(yīng)用在先天性消化道畸形，包括空腸閉鎖[13]、先天性十二指腸梗阻[14-15]、新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良[16]；先天性心臟病的術(shù)后[17-18]。筆者在前期研究中也證實了加速康復外科在先天性十二指腸梗阻圍術(shù)期管理中的臨床應(yīng)用價值[19]，但與成人和兒童領(lǐng)域的應(yīng)用相比，在新生兒領(lǐng)域的應(yīng)用報道相對較少，這與以下因素密切相關(guān)：（1） 新生兒剛脫離母親子宮環(huán)境開始適應(yīng)外周環(huán)境，各個器官功能發(fā)育不成熟，機體應(yīng)激反應(yīng)較成人明顯，實施加速康復外科存在很大的困難和風險；（2） 由于新生兒外科疾病的特殊性，加速康復外科僅有少部分策略適用于新生兒圍手術(shù)期管理，而且缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)，因此，加速康復外科在新生兒應(yīng)用的報道極少。

2 加速康復外科在新生兒的應(yīng)用

加速康復外科圍手術(shù)期的應(yīng)用措施可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后等方面，具體措施主要包括以下幾方面：（1） 術(shù)前充分溝通，尋求患者的理解和配合；（2） 不做腸道準備；（3） 不按尋常留置胃管；（4） 無需術(shù)前禁食；（5） 盡可能采用微創(chuàng)手術(shù)；（6） 術(shù)后早期進食，早期活動；（7） 采用合理的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛；（8） 術(shù)后限制性補液；（9） 術(shù)中保暖等。由于圍手術(shù)期新生兒疾病譜的特殊性，應(yīng)用時不能全部照搬成人加速康復外科中的措施，例如先天性腸閉鎖、食道閉鎖、胃壁肌缺損等消化道畸形出生后即需要給予禁食處理，而無需確定術(shù)前禁食時間；同樣術(shù)前溝通主要是針對新生兒的父母進行，而不是與患兒本人進行溝通，因此在應(yīng)用加速康復外科理念對圍手術(shù)期新生兒進行管理時需要根據(jù)患兒疾病的種類和特點制定個體化的實施方案。

2.1 手術(shù)前

2.1.1 術(shù)前宣教 新生兒對自身及外界環(huán)境認知能力差，沒有成人對手術(shù)及對疾病的緊張、恐慌、焦慮情緒[20]，語言系統(tǒng)也未建立[7]，參與術(shù)前溝通往往是醫(yī)生與患兒家屬的溝通。通過多媒體、展板、卡片、圖畫等對患兒病情、手術(shù)方式、手術(shù)后護理進行交流與溝通，加深患兒父母對患兒疾病的認知，減輕家長的焦慮情緒，最大程度得到家長的配合和支持。在加速康復外科應(yīng)用措施相關(guān)研究中，術(shù)前有效的溝通有助于以后患兒家屬科學合理的護理，促進患兒加速康復[21]，減少再入院率。

2.1.2 術(shù)前禁食時間 美國麻醉學會[22-23]建議兒童術(shù)前6 h 禁食固體食物，4 h 禁飲母乳，2 h 禁飲清液，以避免胃潴留所造成的誤吸、返流等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。而新生兒胃排空時間為1.5～2 h 左右，術(shù)前禁食時間過長，可引起患兒饑餓感明顯、哭鬧、煩躁，導致增加機體術(shù)前能量消耗、胃腸脹氣、機體血容量不足、胰島素抵抗、機體物質(zhì)分解代謝、患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度加大[1，20-25]，同時增加父母的焦慮。Jiang，W[26]將1 200 名嬰兒（包括新生兒） 分為4 組，對照組A 組嬰兒術(shù)前禁食6 h，在ERAS 組（B-D 組） 中，患者在麻醉前2 h分別口服5 mL/kg、10 mL/kg、15 mL/kg 的10%葡萄糖水，顯示ERAS 組嬰兒哭泣率明顯低于對照組（P＜0.05），且沒有嘔吐、誤吸等情況的發(fā)生，麻醉時觀察胃管情況B、C 組中幾乎無胃潴留，且ERAS 組除在手術(shù)時血糖監(jiān)測高于A 組外，其他時間點并無明顯差異，由此可見，手術(shù)前縮短禁食時間[27]，誤吸的危險并沒有增加，反而對減少患者哭鬧、氨和蛋白質(zhì)的分解代謝、胰島抵抗的發(fā)生、能量消耗、胃腸脹氣等方面有積極作用，利于減少手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)，促進患者痊愈。因此手術(shù)前2 h 口服碳水化合物、清澈液體（包括母乳） 是可行的[24-25]。

2.2 手術(shù)中

2.2.1 腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對組織實施小，美觀，恢復快，已經(jīng)成為成人加速康復外科理念的一項優(yōu)化措施。新生兒腹腔操作空間狹小，技術(shù)要求高，腹腔鏡手術(shù)時操作困難[28]，新生兒大部分手術(shù)方式是開腹手術(shù)，隨著現(xiàn)在醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡也可在新生兒手術(shù)中開展，且相關(guān)研究表明腹腔鏡手術(shù)利于患兒康復。腹腔鏡在新生兒先天性十二指腸梗阻性疾病中應(yīng)用[28-30]?？煽s短治療時間、減少出血量、減少并發(fā)癥的發(fā)生、對患兒免疫功能影響小[31]、腹部瘢痕小，美觀。腹腔鏡手術(shù)已成為醫(yī)治新生兒十二指腸梗阻的有效措施[32-33]。但有關(guān)文獻提示腹腔鏡手術(shù)有中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生，但有研究者指出中轉(zhuǎn)開腹率不高，可能與手術(shù)中的處理方式方法有關(guān)[31]。因此在各大醫(yī)院應(yīng)該完善手術(shù)技術(shù)，使腹腔鏡應(yīng)用在新生兒各種手術(shù)中，成為一項有循證醫(yī)學證據(jù)支持的有效措施。

2.2.2 溫度的控制 手術(shù)中受手術(shù)間環(huán)境、手術(shù)間過程、輸液、麻醉藥物等多種因素的影響，導致低體溫發(fā)生率在50%以上，特別對于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞不完善、體表面積大、皮下脂肪薄、血管眾多易于散熱，低體溫發(fā)生率高[34]。低體溫導致循環(huán)血量的降低、新陳代謝的降低、凝血功能的紊亂導致出血等[35]，因此手術(shù)中需要調(diào)節(jié)手術(shù)間環(huán)境溫度、手術(shù)床水加溫處理、輸液液體進行恒溫加熱處理，保持患兒圍手術(shù)期體溫的恒定[36]，減少低體溫所導致的相關(guān)不利影響，有利于患者康復。

2.2.3 麻醉的選擇 新生兒周圍的傷害性沖動神經(jīng)通過未髓鞘的（C 纖維） 和稀髓鞘的纖維（Ad纖維） 傳導，較低的疼痛閾值和缺乏抑制性對照導致大多數(shù)早產(chǎn)兒超敏反應(yīng)；皮膚中傷害感受性神經(jīng)末梢的密度與成人皮膚相似或更高，新生兒對疼痛刺激比較敏感[37]。長時間暴露于任何疼痛刺激后，脊髓背角中傷害感受性神經(jīng)元的興奮性較前增強，加劇了早產(chǎn)兒的低疼痛閾值。有必要對新生兒術(shù)中和術(shù)后進行充分的鎮(zhèn)痛。新生兒手術(shù)大部分為消化系統(tǒng)手術(shù)，有研究指出接受硬膜外鎮(zhèn)痛的新生兒腸道功能恢復更快，肺炎發(fā)生率更低。脊柱-硬膜外聯(lián)合技術(shù)較全身麻醉在減少心血管不良事件[38]、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、減少住院時間等方面[39]有明顯優(yōu)勢，硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉可納入新生兒加速康復外科理念中為促進患兒圍手術(shù)期康復。

2.3 手術(shù)后

2.3.1 早期營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)是更符合人體生理的，可促進消化系統(tǒng)消化液分泌、促進消化系統(tǒng)粘膜修復，減少細菌與毒素移位引起的高代謝反應(yīng)和并發(fā)癥，盡早恢復消化系統(tǒng)功能。長期靜脈營養(yǎng)可導致胃腸道粘膜萎縮、易出現(xiàn)胃腸道細菌移位，可導致敗血癥、膽汁淤積性肝病等并發(fā)癥，增加住院費用。腸內(nèi)營養(yǎng)的早期開啟可促進胃腸道生理功能的恢復[18]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會提出早期腸內(nèi)營養(yǎng)時間為手術(shù)后24～48 h 開始。陳煥[13]研究中腸折疊聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)組與腸折疊組相比，手術(shù)后經(jīng)口喂養(yǎng)時間、全靜脈營養(yǎng)持續(xù)時間、住院時間均較折疊術(shù)組明顯縮短，且無增多并發(fā)癥。肖尚杰[15]研究中對先天性十二指腸梗阻患兒采取腹腔鏡手術(shù)，并對研究組采取術(shù)后24 h 內(nèi)進行早期喂養(yǎng)，顯示研究組中采取早期喂養(yǎng)有利于患兒早期康復，且無相關(guān)并發(fā)癥。綜上所述，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于患兒的早期康復。

2.3.2 早期活動 在手術(shù)后長期制動可導致壓瘡、血栓等不良并發(fā)癥，提倡術(shù)后早期活動可利于胃腸道蠕動，縮短腸外營養(yǎng)時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。但新生兒活動能力有限，需外界輔助新生兒活動。前期研究中提出早期被動活動措施可在新生兒先天性十二指腸梗阻中應(yīng)用[14]。也有學者提出無自主活動能力的患兒可由父母家屬懷抱患兒促進早期活動[40]。近年來家庭參與式護理模式逐漸興起，患兒父母在專業(yè)的醫(yī)護人員培訓和指導下進入患兒術(shù)后所在的監(jiān)護室中，參與一些基本護理措施，包括袋鼠式摟抱、測量體溫、母乳喂養(yǎng)、拍嗝、膚色和生命體征觀測等，對患兒進行摟抱等既可以促進術(shù)后患兒胃腸蠕動與神經(jīng)遞質(zhì)的分泌[41]，也可以確保家長在患兒出院后能繼續(xù)給予科學的護理，減少患兒的再入院率[42]。

2.3.3 手術(shù)后鎮(zhèn)痛 新生兒能夠感受到手術(shù)后的疼痛，它會限制新生兒呼吸，招致呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究提出重復性疼痛刺激可能會持續(xù)改變?nèi)祟惖奶弁撮撝?，流行病學研究表明，新生兒并發(fā)癥與兒童時期的行為、情感問題、焦慮、抑郁甚至自殺傾向之間存在關(guān)聯(lián)，因此對于新生兒手術(shù)后應(yīng)充分鎮(zhèn)痛，Xavier Durrmeyer[43-44]提出嗎啡或芬太尼可有效減輕術(shù)后疼痛。因為芬太尼能夠提供快速鎮(zhèn)痛作用，可較好的保持血液動力學穩(wěn)定性，阻止內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，并防止疼痛引起的疼痛加劇；嗎啡輸注并未增加通氣新生兒對不良神經(jīng)系統(tǒng)事件的抵抗力。連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥，必須謹慎注意劑量和呼吸監(jiān)測。同時可選擇一些如安撫奶嘴吸吮、撫觸、蔗糖水口服[44]、袋鼠式的護理、音樂等非藥物鎮(zhèn)痛藥物的干預方法減少新生兒術(shù)后的疼痛[45]。

2.3.4 早期拔管 新生兒氣管功能不成熟，傳統(tǒng)需要長時間對患兒手術(shù)后進行氣管插管機械通氣，與新生兒重癥監(jiān)護病房有效的呼吸機設(shè)施相矛盾[46]。且手術(shù)后長時間插管，對新生兒是一種疼痛操作[44]，早期拔管，并具有良好的減少疼痛作用，可以快速動員和恢復，對于減少術(shù)后并發(fā)癥方面可能是有益的，但目前在新生兒氣管早期拔管中僅很少的循證醫(yī)學證據(jù)?？焖侔喂懿粌H用于簡單病例，而且適用于更復雜的手術(shù)[47-49]。對于某些心臟疾病，立即拔管可能會有特定的優(yōu)勢，早期拔除氣管插管后，胸腔內(nèi)壓力降低并伴有自發(fā)呼吸時，可改善肺血流量和氧合作用[50]。對早期拔除氣管插管和延遲拔管患兒進行觀察對比研究提示，早期拔管組患者住院時間較短，術(shù)后并發(fā)癥較少，從而降低醫(yī)療費用[47]，使新生兒重癥監(jiān)護病房呼吸機設(shè)施資源得到有效充分合理運用。

3 小結(jié)

盡管加速康復外科已應(yīng)用于新生兒圍手術(shù)期管理中，但由于新生兒自身特征和疾病譜的特殊性，不能完全按照成人ERAS 的方案，在實施加速康復外科中的策略時需要精細化和個體化。其中，術(shù)前宣教、禁食時間、術(shù)中體溫管理、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、早期活動等方面可以更加突出新生兒外科的特殊性。在確?；純喊踩那疤嵯?，不斷深入研究，積極開展相關(guān)循證醫(yī)學研究，摸索出更多的適用于新生兒領(lǐng)域的圍手術(shù)期管理策略。例如：術(shù)前禁食時間在傳統(tǒng)指南中明確提出相關(guān)食物禁食時間，但相關(guān)研究顯示結(jié)合胃排空時間等生理特點可縮短禁食時間，但需大量研究來證實術(shù)前禁食1～2 h 的可行性。腹腔鏡手術(shù)作為首選的手術(shù)方式得到一致的認可，但新生兒這一特殊人群，對于腹腔鏡的手術(shù)實施受限，特別每個地區(qū)醫(yī)療水平的差別，實施腹腔鏡技術(shù)水平不一，還需要進一步研究腹腔鏡手術(shù)在新生兒外科手術(shù)中的促進快速康復的可實施性。新生兒麻醉方式中硬膜外麻醉應(yīng)用可減少心血管不良事件，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，減少胃腸道恢復時間，但傳統(tǒng)應(yīng)用靜脈聯(lián)合氣管吸入麻醉較多，需在新生兒中進行多中心研究證實其實用性。術(shù)中體溫應(yīng)進行嚴格控制，已有研究證實低體溫導致凝血功能紊亂、新陳代謝的降低，但對新生兒術(shù)中術(shù)后具體的體溫控制需統(tǒng)一標準。成人領(lǐng)域中證實早期營養(yǎng)促進患兒胃腸道恢復，但由于新生兒疾病譜的特殊性，僅少數(shù)學者提出術(shù)后早期營養(yǎng)時間促進新生兒術(shù)后恢復且不增加并發(fā)癥，仍需大量證據(jù)來證實早期營養(yǎng)的可實施性。新生兒有痛域，長期暴露于疼痛中對患兒后期恢復及心理造成不良的影響，但新生兒語言系統(tǒng)未完全建立，因此麻醉師必須依靠急性疼痛的行為、生理指標、一些評估量表（COMFORT 量表）[18]、輔助檢查（神經(jīng)生理學方法和聽覺誘發(fā)電位） 來評估新生兒的疼痛，采取藥物和非藥物方式來進行鎮(zhèn)痛，但藥物鎮(zhèn)痛有不良作用，結(jié)合非藥物措施可促進患兒術(shù)后康復，但需進行對比研究證實非藥物措施利于患兒康復，上述各項措施在新生兒的應(yīng)用已有研究證實可促進術(shù)后早期康復，但由于病例數(shù)較少，需進一步開展多中心隨機試驗證實其可實施性。

總之，加速康復外科在新生兒領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于起步階段，其實施還具有較大的困難和風險。因此需要積極開展相關(guān)循證醫(yī)學研究，為制定新生兒加速康復外科的專家共識提供臨床證據(jù)支持，通過研究的不斷深入，相信加速康復外科在新生兒圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用將會對新生兒術(shù)后快速康復帶來改革性的變化，受益于更多的新生兒。