張伯禮教授治療糖尿病前期臨床思維淺析*

馮 睿 ，張立雙 ，昝樹杰，熊 可 ，黃 明 ，蔡慧姿，張俊華

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院，天津 300451）

糖尿病前期即糖調(diào)節(jié)受損（IGR），是指血漿葡萄糖測定值介于正常與糖尿病之間的中間狀態(tài)，包括空腹葡萄糖受損（IFG）和葡萄糖耐量減低（IGT）兩種狀態(tài)獨(dú)現(xiàn)或并存[1]，即 IFG：6．1 mmol/L≤空腹血糖（FPG）＜7．0 mmol/L 且餐后 2 h血糖（2 h PG）＜7．8 mmol/L；糖耐量異常（IGT）：7．8 mmol/L≤2 h PG＜11．1 mmol/L，且 FPG＜7．0 mmol/L。2017 年發(fā)表于《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》的關(guān)于2013年在中國大陸進(jìn)行的1項(xiàng)具有全國代表性的橫斷面調(diào)查顯示，在中國成年人中，糖尿病的總患病率為10．9%，而糖尿病前期的患病率為 35．7%[2]。

由于糖尿病前期大多無明顯臨床癥狀，故而常被患者忽視，若在此期采取改善胰島素抵抗、保護(hù)胰島β細(xì)胞的分泌功能等干預(yù)措施，則可能延緩或阻斷患者向糖尿病進(jìn)展，降低糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。糖調(diào)節(jié)受損屬于中醫(yī)“脾癉”范疇，主要由肺、脾、腎3個(gè)臟腑功能失調(diào)而發(fā)病，但其根源在于損傷脾胃。目前西醫(yī)學(xué)對于IGR的防治尚無理想的干預(yù)藥物。張伯禮教授長期從事中西醫(yī)結(jié)合臨床和科學(xué)研究工作，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師治療糖尿病前期治療思路進(jìn)行初步整理，以期于點(diǎn)滴中采擷老師診治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨證思維

1.1 病證結(jié)合，審證求因 張教授臨證之時(shí)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)病證結(jié)合，盡量明確西醫(yī)診斷，清晰中醫(yī)辨證。明確疾病診斷，可準(zhǔn)確把握疾病的病因、病理、轉(zhuǎn)歸。清晰辨證，可以審證求因，便于整體上把握臟腑功能狀態(tài)，指導(dǎo)證候特征分析與施治。研究表明糖尿病前期β細(xì)胞胰島素及空腹C肽分泌時(shí)相及分泌量均發(fā)生了異常，并伴脂代謝異常、肥胖、體質(zhì)量增加等特征[3]。KIM等對20～79歲的IGR成年人進(jìn)行連續(xù)隨訪評估，發(fā)現(xiàn)在IGR期存在明顯的胰島素抵抗、胰島素水平代償性增高，且在隨訪過程中9．4%的受試者胰島素抵抗加重及胰島β細(xì)胞的分泌功能下降，進(jìn)展為2型糖尿?。═2DM）[4]。早期胰島素水平代償性增高，可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。從中醫(yī)角度來看，糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”范疇，最早出自《素問·奇病論》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。”《圣濟(jì)總錄》中亦有記載，認(rèn)為嗜食肥甘，令人內(nèi)熱而中滿，久之轉(zhuǎn)為渴。說明脾癉如不及時(shí)干預(yù)即可轉(zhuǎn)為消渴，“脾癉”可認(rèn)為是消渴前期，主要由肺、脾、腎3個(gè)臟腑功能失調(diào)而發(fā)病，但其根源在于脾胃功能受損。張教授認(rèn)為糖尿病前期以濕熱證為主，濕熱為患是標(biāo)，脾虛失司才是發(fā)病之由?！鹅`樞·五變》中記載：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”脾為后天之本，五臟皆柔弱，則機(jī)體易運(yùn)行失衡，故易濕熱內(nèi)生，發(fā)為脾癉；若脾胃內(nèi)傷，精微失于運(yùn)化，滯而成濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物導(dǎo)致消渴的發(fā)生。平素嗜食肥甘厚味，飲食不規(guī)律，中滿而生內(nèi)熱，則其氣上溢，可為脾癉。脾胃運(yùn)化與肝之疏泄相互為用，“脾在志為思”，另外，目前更常見的是長期過度思慮，情志不暢，肝脾失調(diào)，則脾失健運(yùn)生濕，濕郁化熱，濕熱乃成。長期懶惰倦怠，機(jī)能失奮，五臟則沉，行氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，也易發(fā)為脾癉。因此稟賦不足，過食肥甘，情志失調(diào)，久坐少動(dòng)是糖調(diào)節(jié)受損的主要病因。

1.2 治在樞機(jī)，調(diào)暢氣血 張教授指出中醫(yī)學(xué)的中焦與西醫(yī)學(xué)的肝膽、胃腸、胰在解剖部位與功能上具有同源性，說明胰島素分泌不足或胰島素抵抗與脾胃失司、中焦氣機(jī)不利緊密相關(guān)。脾癉一病，病位主要在脾，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾虛為本，濕熱、痰濁、肝郁、氣滯為標(biāo)，虛實(shí)夾雜、標(biāo)本并存。張教授主張調(diào)暢中焦氣機(jī)不一定都要治氣，而在運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，辛開苦降即是常用有效之法，其中以半夏、黃連最為常用，半夏味辛性溫，可助脾氣上升，開泄?jié)駶幔瑫惩鈾C(jī)，黃連苦寒沉降，下氣燥濕，兩藥相合，辛開苦降，燥濕和胃，調(diào)暢中焦氣機(jī)，使脾升胃降，固護(hù)其本。治其標(biāo)者，濕熱者，當(dāng)清熱燥濕健脾，濕熱去則脾氣運(yùn)，以茵陳、蒼術(shù)除三焦?jié)駸?；濕蘊(yùn)輕者，當(dāng)芳香化濁，祛濕健脾，以藿香、佩蘭、白豆蔻溫化濕邪，配合萆薢分清化濁，白術(shù)燥濕行氣，茯苓滲濕健脾，濕濁重癥，舌苔厚膩者，當(dāng)用蠶砂、皂角刺、海藻類；痰阻者，當(dāng)健脾化痰，痰消痞散，以半夏、蒼術(shù)燥濕化痰，橘紅理氣寬中；肝郁氣滯者，當(dāng)疏肝理氣，散結(jié)解郁，以香附、川芎疏肝散郁，蘇梗、郁金行氣解郁；治療已久，苦辛溫燥之品，若有傷陰燥津之征，可佐以沙參、麥門冬、百合滋陰益胃，健脾生津。臨證首辨主證，兼顧諸證，注重整體而治，遣方用藥當(dāng)寒溫并用，潤燥兼顧，補(bǔ)疏相合，剛?cè)嵯酀?jì)。

1.3 預(yù)防為主，綜合調(diào)護(hù) 《素問·四氣調(diào)神論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”糖尿病前期就是糖尿病的“未病”階段，在此階段若能積極干預(yù)，則可恢復(fù)至正常。1）調(diào)控飲食。張教授指出本病調(diào)護(hù)，重在節(jié)制飲食。首先要低碳飲食，減少米面糖類食物的攝入，進(jìn)行合理的膳食搭配，主食首選莜麥面、蕎麥面、燕麥面、玉米面等富含食物纖維的粗糧，增加蛋白質(zhì)攝入，多食新鮮蔬菜，水果、脂肪類食物要適量有度。其次，三餐定時(shí)定量，六七成飽即可，切忌暴飲暴食，以免增加胰腺負(fù)擔(dān)，絕大多數(shù)糖尿病前期患者存在胰島素抵抗甚至可能出現(xiàn)高峰延遲，對于夜間易發(fā)生低血糖的患者，可于臨睡前飲一杯脫脂牛奶加少量麥片，預(yù)防低血糖發(fā)生的同時(shí)，亦可有助睡眠。2）適度運(yùn)動(dòng)。以步行、慢跑、游泳等為主，適度的運(yùn)動(dòng)能夠改善胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉糖原的儲(chǔ)存，有利于改善機(jī)體的循環(huán)與代謝，保持身心愉悅，運(yùn)動(dòng)亦可促進(jìn)氣血的運(yùn)行，從而調(diào)暢氣機(jī)，使機(jī)體升降有序。3）戒煙限酒。香煙中的有害物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的發(fā)生，從而增加微小血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。過度飲酒，除了增加肝腎負(fù)擔(dān)，亦是加快糖尿病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

2 典型病案

患者男性，38歲。初診（2019年7月9日）：患者2019年4月無明顯誘因出現(xiàn)心慌、乏力、汗出等癥狀，先后就診于北京醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，檢查示：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h后血糖升高至9．19 mmol/L；空腹胰島素：36．63 mU/L；胰島素 2 h：290．92 mU/L；腹部彩超提示脂肪肝、肝囊腫、左腎囊腫；胸部CT示雙肺少許微結(jié)節(jié)；冠狀動(dòng)脈CT示冠狀動(dòng)脈硬化，余檢查未見異常，故診斷為糖尿病前期，給予二甲雙胍口服治療。而后患者出現(xiàn)腹瀉等消化道不良反應(yīng)，減藥不可緩解，遂停藥，現(xiàn)無有效措施緩解低血糖癥狀，故前來就診?，F(xiàn)癥見：患者空腹時(shí)易心慌、乏力、汗出，F(xiàn)PG:3．49 mmol/L，晨起口干，易饑，食后腹?jié)M，手心發(fā)熱，時(shí)覺口膩，心中郁郁或緊張不安。飲食不節(jié)，嗜食肥甘，夜寐安，小便色黃，大便黏滯不暢。舌紅苔黃厚膩，脈沉滑。余無明顯不適。既往體健；無吸煙史，偶有飲酒。處方：茵陳20 g，蒼術(shù) 15 g，半夏 15 g，黃連 15 g，丹參 20 g，郁金 15 g，蘇梗 20 g，黃精 20 g，茯苓 15 g，生石膏 20 g，葛根20 g，女貞子15 g，墨旱蓮 15 g，生龍齒30 g。10劑，每劑3煎，分為4份，每日2份。

2診（2019年8月1日）：服藥后患者低血糖癥狀明顯緩解，但易精神緊張，遇嘈雜環(huán)境則心悸、煩熱伴多汗，多矢氣，偶見腹脹，晨起喉間有痰。納寐可，小便色黃，大便黏滯。舌紅苔黃膩，脈弦滑。處方：茵陳 20 g，蒼術(shù) 15 g，半夏 15 g，黃連 15 g，丹參20 g，郁金 15 g，知母 15 g，橘紅 20 g，黃精 20 g，茯苓 15 g，生石膏 30 g，葛根 20 g，萆薢 20 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，生龍齒30 g。10劑，煎服法同前。

3診（2019年8月20日）：患者無低血糖癥狀，監(jiān)測血糖：FPG：4．7～5．3 mmol/L，2 h PG：6．6～7．2 mmol/L，療效顯著。但見口干欲飲，時(shí)覺口苦。納眠可，二便調(diào)，舌邊尖紅苔白，脈沉緩。處方：沙參20 g，麥門冬15 g，茯苓 20 g，知母 15 g，萆薢20 g，半夏 15 g，黃連20 g，丹參 20 g，郁金 15 g，橘紅 20 g，杜仲 15 g，生梔子 12 g，生石膏 30 g，葛根 20 g，車前草 15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，生龍齒30 g。10劑，煎服法同前。

患者守上方服藥后，電話隨訪，自覺各癥狀明顯改善，無明顯不適。

按語：本案患者為中年男性，肝腎皆發(fā)囊腫，肺有結(jié)節(jié)，是以稟賦不足，五臟皆柔，同時(shí)飲食不節(jié)，嗜食肥甘，易傷肝脾，故而濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)于中焦，本虛而標(biāo)實(shí)。中滿而生內(nèi)熱，其氣上溢，則口內(nèi)黏膩，但津不上承，晨起口干欲飲；中焦失運(yùn)，氣機(jī)不利，故見腹?jié)M；氣血生化乏源，精微失于運(yùn)化，上不承心脈，則心慌乏力；內(nèi)熱日久，侵及下焦，小便色黃，大便黏滯不爽，故見舌紅而苔黃厚膩，脈沉滑等濕熱壅盛之象；氣機(jī)不暢，肝膽疏泄失常，更見憂思憂慮，情志郁郁。此例患者臨證脾虛為本，當(dāng)先理氣健脾，調(diào)暢氣機(jī)，但標(biāo)實(shí)濕熱壅盛，當(dāng)急除之，故重清熱燥濕，并根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用散瘀、養(yǎng)陰之法。方中茵陳蒿、蒼術(shù)協(xié)調(diào)制約，互為佐使，共除上中下之濕濁。張教授認(rèn)為濕熱并重，往往難以速效，當(dāng)肯于守方，堅(jiān)持治療，有是證則用是藥，除邪務(wù)盡[5]。半夏、黃連辛開苦降，調(diào)暢中焦氣機(jī)，痞脹自除。氣機(jī)不行則滯而成濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，日久易結(jié)為結(jié)節(jié)、囊腫，是以丹參、郁金行軟堅(jiān)散結(jié)之法活血化瘀，散結(jié)解郁，佐以蘇梗，行氣和中，茯苓利水滲濕，健脾寧心，生石膏除煩止渴，清肺胃之火。久病及腎，加黃精益氣養(yǎng)陰以培本，生龍齒除煩以安心神。同時(shí)給予葛根、女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)陰液，濡潤脈道，益氣養(yǎng)陰，以防辛香走竄之品傷陰耗血。全方共奏清熱燥濕，健脾理氣之效。2診時(shí)，患者心慌氣短、乏力癥狀緩解，舌苔黃厚膩略減，可知藥證相對，遵循“除濁務(wù)盡”的原則，繼守上方。但見心悸、煩熱、多汗，矢氣較多，晨起多白痰，遂加橘紅，組以二陳湯燥濕化痰，理氣和中；知母寒潤，清熱瀉火，滋陰潤燥；萆薢升清降濁；生石膏增劑，以強(qiáng)其除煩止渴之效。3診時(shí)，患者低血糖癥狀好轉(zhuǎn)，舌苔白，膩苔潔，二便調(diào)，提示濕熱已除，中焦氣機(jī)調(diào)暢。但見口干欲飲，時(shí)覺口苦，舌邊尖紅，此時(shí)脾胃之虛已扶，內(nèi)熱尚留。時(shí)值入秋時(shí)節(jié)，張教授用藥與時(shí)令相結(jié)合，以沙參麥冬湯加減顧護(hù)肺胃津液，同時(shí)輔以梔子清心火、除余熱，車前草清熱利尿，導(dǎo)邪而出，故得良效。