張玉蓮教授針?biāo)幉⒂弥委焻布灶^痛經(jīng)驗(yàn)擷英

左涌麗，王旭燕

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

叢集性頭痛是一種三叉神經(jīng)自主性頭痛，也是原發(fā)性頭痛中極其嚴(yán)重的頭痛之一，其特點(diǎn)為單側(cè)眼眶、眶周和（或）顳部的重度疼痛，伴同側(cè)球結(jié)膜充血、流淚以及鼻塞等自主神經(jīng)癥狀，且好發(fā)于男性，有典型的叢集期和緩解期[1]。盡管該病終身患病率不到1%[2]，但這種疼痛給患者造成的困擾遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他頭痛。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與一種中樞神經(jīng)介導(dǎo)的生物紊亂有關(guān)[3]。目前西醫(yī)多予高流量吸氧、曲坦類藥物以控制癥狀，或予蝶顳神經(jīng)節(jié)、脈沖射頻等神經(jīng)阻滯療法，尚存在部分患者療效欠佳、不良反應(yīng)多等問(wèn)題[4]。

張玉蓮教授，天津市名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合腦病臨床、科研及教學(xué)工作30余年，在針?biāo)幉⒂弥委熒窠?jīng)內(nèi)科疾病方面學(xué)驗(yàn)頗著。筆者有幸跟師侍診，得師言傳身教，受益頗多，故總結(jié)導(dǎo)師治療叢集性頭痛臨床經(jīng)驗(yàn)于此，以饗同道。

1 氣血失和是叢集性頭痛發(fā)作的基本病機(jī)

叢集性頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”范疇，《素問(wèn)·脈解》云：“客孫脈則頭痛鼻鼽……陽(yáng)明并于上?！薄夺樉募滓医?jīng)》云：“風(fēng)眩頭痛，鼻不利，時(shí)嚏，清涕自出……眉頭痛，善嚏，目如欲脫。”該描述與本病頭痛發(fā)作，伴有結(jié)膜充血、流淚、流涕的癥狀極為相似，多集中在陽(yáng)明經(jīng)循行部位。《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽吩唬骸胺蛉酥?shù)……陽(yáng)明常多氣多血。”陽(yáng)明屬后天之本，氣血生化之源。人有陰陽(yáng)，是為氣血，兩者是維持人體生命活動(dòng)和功能的基本物質(zhì)。氣屬陽(yáng)，主煦之，具有推動(dòng)、溫煦、固攝、氣化等作用，血屬陰，主濡之，能夠滋養(yǎng)、濡潤(rùn)周身?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅?！鳖^為“清陽(yáng)之府”“諸陽(yáng)之會(huì)”，髓海之所在，居于人體之最高位，五臟精華之血，六腑清陽(yáng)之氣皆上注于頭?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》謂：“五臟之道，皆出于經(jīng)髓，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓?，百病乃變化而生?！?/p>

張玉蓮教授從氣血理論出發(fā)，認(rèn)為叢集性頭痛應(yīng)分期辨證。其發(fā)作期多由氣血瘀阻實(shí)證所致，外感六淫邪氣、情志失調(diào)、外傷等因素上擾頭部，清陽(yáng)之氣受阻，氣血運(yùn)行不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，攣急不通，氣血失和發(fā)為頭痛，正如《醫(yī)碥·頭痛》所言：“其人氣血本不虛，為外邪所犯，或蔽覆其清明，或壅塞其經(jīng)絡(luò)，或內(nèi)之實(shí)火上炎，因而血瘀涎滯，不得通行而痛，其痛必甚?！痹诩膊【徑馄?，病久入深，邪氣未去，血傷入絡(luò)，《醫(yī)方考·頭病門第五十五》曰：“陰血虛損，則陽(yáng)氣獨(dú)治，陽(yáng)氣親上，故令頭痛?！鼻胰站煤膫梭w正氣，氣血虧虛，生化乏源，髓海不足，發(fā)為頭痛。綜上，氣血失和是導(dǎo)致叢集性頭痛發(fā)作的基本病機(jī)。

2 緊扣病機(jī)，辨證加減

2.1 中藥分期治療 叢集性頭痛的病機(jī)不只局限在頭部，也是臟腑功能失調(diào)所致。故治療強(qiáng)調(diào)在緊扣氣血失和病機(jī)的同時(shí)，再辨證加減。也可結(jié)合患者所處分期輔助辨證。發(fā)作期多以實(shí)證為主，治以活血舒筋，通絡(luò)止痛為主，以經(jīng)驗(yàn)方川芎止痛湯加減，方藥為：川芎、細(xì)辛、白芷、延胡索、白芍、炙甘草、通草、夜交藤，用量再因人制宜。其中川芎、細(xì)辛、白芷是川芎茶調(diào)散的組成，具有散寒通絡(luò)止痛之效。川芎、白芍、夜交藤活血養(yǎng)血通絡(luò)，細(xì)辛性辛通散力強(qiáng)，善降濁氣升清氣，有“治頭痛如神”之說(shuō)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，細(xì)辛具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，且作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)周圍性疼痛效果更佳，同時(shí)還能解痙、可逆性地阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)、提高機(jī)體代謝等[5-6]。白芍、炙甘草為芍藥甘草湯組成，具有養(yǎng)血舒筋之功，延胡索活血行氣，具有明顯的止痛作用，配合通草共同疏通頭部經(jīng)絡(luò)。緩解期疼痛隱隱，多屬虛證，治療以益氣補(bǔ)血，通絡(luò)止痛為法，多以當(dāng)歸補(bǔ)血湯合川芎止痛湯加減治療。若風(fēng)濕偏重者，加羌活；風(fēng)寒偏重者，加葛根；風(fēng)熱偏重者，加石膏、秦艽之類；痰濕中阻者，加白豆蔻、半夏等。

2.2 針刺放血并舉 《素問(wèn)·針解》講“菀陳則除之者，出惡血也”，對(duì)于此類疼痛，應(yīng)以通為要，故張教授治療該病多采用針刺聯(lián)合放血療法。針刺的頭部取穴為：睛明、陽(yáng)白、太陽(yáng)、百會(huì)、神庭；遠(yuǎn)端穴位：神庭、內(nèi)庭、太沖、俠溪，根據(jù)病情再加減穴位，留針30 min。其中選阿是穴、陽(yáng)白、太陽(yáng)、印堂穴點(diǎn)刺放血。且先放血，后針刺，使瘀血去除，便于針刺調(diào)氣。放血時(shí)，用采血針點(diǎn)刺3～5次，刺后用1號(hào)玻璃罐拔罐，留罐5 min，若皮薄肉少者，不強(qiáng)求拔罐，雙手用棉球擠壓數(shù)次出血。頭為精明之府，諸陽(yáng)之會(huì)，在陽(yáng)白、太陽(yáng)、印堂點(diǎn)刺放血，以醒腦開竅，清利頭目，活血通絡(luò)。臨床報(bào)道太陽(yáng)穴、印堂穴放血治療緊張性頭痛常有良好療效[7-8]。陽(yáng)白穴和頭面的阿是穴均具有疏通頭面氣血的作用[9]。

針刺強(qiáng)調(diào)得氣為先，治神為要。張教授認(rèn)為叢集性頭痛多反復(fù)發(fā)作，邪氣深入，因此治療時(shí)多深刺而久留，使針至病所，驅(qū)邪外出，如睛明穴常直刺入18～20mm不做手法；太陽(yáng)穴針刺深度達(dá)30～35mm；陽(yáng)白穴平刺，針刺方向指向眼睛；頭部督脈百會(huì)、神庭等穴，呈30～45°角刺入，針尖朝前，施以小幅度的捻轉(zhuǎn)手法，以頭皮酸脹為度；印堂穴經(jīng)皮向鼻根方向刺入，意在通督調(diào)神，安神止痙。遠(yuǎn)端通過(guò)辨經(jīng)選取內(nèi)庭、太沖、俠溪等不同腧穴直刺15～25 mm，施以捻轉(zhuǎn)瀉法，疏通肝、膽、胃經(jīng)之經(jīng)氣，具有疏肝和胃之效。

3 典型病案

患者男性，58歲，主因“左側(cè)眼周間斷疼痛2年，加重1個(gè)月”于2018年8月8日前來(lái)就診。患者于2016年4月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眼周疼痛，每日發(fā)作2～4次，于外院診為“三叉神經(jīng)痛”，口服中藥及針刺治療后緩解不明顯，痛甚自服止痛片。1個(gè)月前上述疼痛加重，于外院查顱核磁共振成像（MRI）示：雙側(cè)三叉神經(jīng)緊鄰相鄰動(dòng)脈，建議手術(shù)治療。患者拒絕，予卡馬西平口服，癥狀未明顯改善，遂就診于張教授門診?，F(xiàn)患者左側(cè)眼周疼痛，左眼發(fā)紅流淚，局部無(wú)壓痛，最高發(fā)作頻率達(dá)每日20余次，納可，夜間疼痛難眠，二便可，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：叢集性頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬痰瘀阻絡(luò)。治以調(diào)和氣血，通絡(luò)止痛。中藥予川芎30 g，細(xì)辛3 g，白芷 12 g，延胡索 15 g，白芍 30 g，炙甘草 15 g，威靈仙 15 g，通草 6 g，木賊草 10 g，丹參 15 g，夜交藤15 g，蒲公英15 g。結(jié)合針刺及眼周刺絡(luò)放血。選取印堂、左側(cè)陽(yáng)白、太陽(yáng)，常規(guī)消毒，使用一次性采血針于穴處快速點(diǎn)刺3～5次，于穴處留罐5 min。針刺囑患者坐位，局部常規(guī)消毒，取百會(huì)、神庭、頭臨泣（左）、陽(yáng)白（左）及太陽(yáng)（左）與皮膚呈45°角斜刺入30 mm，印堂向下平刺，攢竹、絲竹空透魚腰，地倉(cāng)透頰車，風(fēng)池向鼻尖方向直刺入35 mm，睛明穴緊貼眼眶內(nèi)緣直刺入20 mm，不做手法，合谷、內(nèi)庭直刺，行捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30 min，隔日治療1次，每周3次。

1周后患者眼部疼痛減輕，結(jié)膜充血較前緩解，每日發(fā)作3～4次，時(shí)有從陽(yáng)白至頭臨泣處疼痛，入睡好轉(zhuǎn)，舌淡暗苔薄白，脈弦緩。2診上方減木賊草、夜交藤，加生黃芪60 g，當(dāng)歸10 g，伸筋草30 g；針灸處方同前。1個(gè)月后，患者疼痛明顯減輕，每日發(fā)作1～2次，偶有口禾髎至迎香處放射樣疼痛，加口禾髎穴點(diǎn)刺放血，針?biāo)幫啊?個(gè)月后，患者疼痛基本消失，暫停治療。電話隨訪至2019年5月，患者病情未出現(xiàn)反復(fù)，療效穩(wěn)定。

按語(yǔ)：該患者屬叢集性頭痛典型病例，就診時(shí)處于疾病發(fā)作期，且情緒焦躁，故在經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上加丹參以活血祛瘀、清心除煩，木賊草疏風(fēng)清肝明目，且疼痛明顯，加威靈仙增強(qiáng)疏經(jīng)止痛作用。病情平穩(wěn)后更側(cè)重于補(bǔ)氣養(yǎng)血舒筋?！鹅`樞·厥病》云：“頭痛甚，耳前后脈涌有熱，瀉出其血，后取足少陽(yáng)。”故在臨床中先行刺絡(luò)放血，使經(jīng)絡(luò)得通，瘀去新生，疼痛自消。在放血后再針刺足少陽(yáng)經(jīng)腧穴，以疏肝通絡(luò)，調(diào)和氣血。懸顱為手足少陽(yáng)、陽(yáng)明之會(huì)，《百癥賦》云：“懸顱、頷厭之中，偏頭痛止?！睌€竹、絲竹空透魚腰，與陽(yáng)白、頭臨泣共同增強(qiáng)足少陽(yáng)經(jīng)在頭部的經(jīng)氣運(yùn)行，減輕線樣疼痛；遠(yuǎn)端選取大腸經(jīng)的合谷與胃經(jīng)的內(nèi)庭，上下相應(yīng)，同氣相求，有清瀉陽(yáng)明，疏經(jīng)止痛作用。

綜上所述，張玉蓮教授認(rèn)為叢集性頭痛發(fā)作的主要病機(jī)屬氣血失和，運(yùn)行不暢，清竅失養(yǎng)。在臨床治療中，強(qiáng)調(diào)緊扣病機(jī)，發(fā)作期以活血止痛為法，緩解期以益氣養(yǎng)血為要，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方川芎止痛湯辨證加減。在用藥的同時(shí)，配合針刺調(diào)神止痛，局部放血祛瘀散邪，共同發(fā)揮作用以取得更好的臨床療效。