青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸外科治療技術(shù)的新進(jìn)展

蘇東岳 周先虎(通訊作者)

(1 天津市紅橋醫(yī)院 , 天津 300000 ; 3 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科 )

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(Adolescents Idiopathic scoliosis，AIS)是最常見(jiàn)的兒童脊柱側(cè)凸。脊柱側(cè)凸是常見(jiàn)的脊柱三維畸形，定義為冠狀面上脊柱的側(cè)方彎曲，常伴有不同程度的脊柱旋轉(zhuǎn)。通常,以彎曲≥10°(通過(guò)Cobb角測(cè)量法)來(lái)界定脊柱側(cè)凸[1-2]，患病率約為1%-3%，主要發(fā)生在10-18歲的個(gè)體中，AIS的診斷需排除其他類型的脊柱側(cè)凸，迄今AIS病因尚不明確，理論上包括激素原因、不對(duì)稱生長(zhǎng)、肌肉不平衡和遺傳因素。近30%的AIS患者家庭成員患有脊柱側(cè)凸。治療選擇包括保守治療、支撐治療或手術(shù)干預(yù)治療[3-4]。

兒童和青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的自然史和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)取決于幾個(gè)因素，包括骨骼成熟度、性別、曲線類型和曲線的大小。在青少年發(fā)育過(guò)程中需要常規(guī)的影像學(xué)檢查來(lái)監(jiān)測(cè)畸形的進(jìn)展，全脊柱站立位片是傳統(tǒng)的參考標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)脊柱側(cè)凸在保守治療下仍有進(jìn)展，需要手術(shù)干預(yù)時(shí)，目標(biāo)應(yīng)是矯正畸形，防止曲線進(jìn)展，恢復(fù)軀干對(duì)稱性和平衡，盡量減少疼痛和發(fā)病率[5]。AIS是一種復(fù)雜的脊柱和骨盆三維畸形[6]，在過(guò)去的幾十年里，外科手術(shù)器械和技術(shù)得到了快速的發(fā)展。1962年Harrington報(bào)道了首套有效治療脊柱側(cè)凸的內(nèi)固定系統(tǒng), 成為治療AIS的標(biāo)準(zhǔn)模式，其后都是基于此發(fā)展而來(lái)，1976年Luque采用多節(jié)段椎板下鋼絲拉緊“L”棒矯正脊柱側(cè)凸畸形。1984年CD(Cotrel和Dubousse)系統(tǒng)的出現(xiàn)不僅在器械上有所改進(jìn)，也為脊柱側(cè)凸治療提出了三維矯形的理論[3-4]，然而，對(duì)于有大量剩余生長(zhǎng)潛力的低齡兒童來(lái)說(shuō)，挑戰(zhàn)在于無(wú)法可靠地估計(jì)曲線的進(jìn)展情況，從而限制了融合手術(shù)的應(yīng)用。在過(guò)去的10年中，隨著各種新的機(jī)器人輔助技術(shù)、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)技術(shù)和非融合手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，使AIS患者的手術(shù)治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。本文總結(jié)了近10年來(lái)兒童和青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸外科治療的新技術(shù)?，F(xiàn)就研究綜述如下。

1 機(jī)器人輔助椎弓根置釘技術(shù):傳統(tǒng)透視引導(dǎo)椎弓根內(nèi)固定螺釘置入準(zhǔn)確度不高，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥[8-9]。螺釘?shù)恼`置一般發(fā)生在脊柱解剖結(jié)構(gòu)有改變時(shí)，如結(jié)構(gòu)性側(cè)彎、發(fā)育畸形及嚴(yán)重退行性改變導(dǎo)致骨性標(biāo)志不清。在這些情況下，常規(guī)的“標(biāo)準(zhǔn)化置釘”將顯得比較困難[10]。尤其在AIS中，由于年輕患者的年齡和胸廓位置，椎弓根的直徑較小，特別是椎弓根的松質(zhì)通道常在上、中胸廓曲線的凹陷處，特別是在伴有嚴(yán)重胸段畸形的AIS患者中，由于椎弓根狹窄、發(fā)育不良，且脊髓直接與椎弓根管壁接觸，椎弓根螺釘誤置對(duì)血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷尤為嚴(yán)重[13-14]。在AIS中使用椎弓根螺釘?shù)囊粋€(gè)主要問(wèn)題是椎弓根螺釘誤置的發(fā)生率明顯高于成人脊柱畸形。為了降低手術(shù)并發(fā)癥及提高手術(shù)成功率，機(jī)器人輔助技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。為了解決椎弓根螺釘誤置可能引起的神經(jīng)血管并發(fā)癥，科學(xué)家們進(jìn)行了多項(xiàng)創(chuàng)新以提高椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性，包括機(jī)器人輔助椎弓根螺釘置入。隨著機(jī)器人輔助導(dǎo)航系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，術(shù)者能夠通過(guò)分析患者計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)圖像的數(shù)據(jù)，提前設(shè)計(jì)出最佳的椎弓根螺釘置入路徑。椎弓根螺釘?shù)腻e(cuò)位固定在AIS中發(fā)生率為10.5-17.9%[13-14]。機(jī)器人輔助椎弓根置釘有可能降低AIS手術(shù)中椎弓根置釘錯(cuò)位的發(fā)生率。一項(xiàng)研究證實(shí)機(jī)器人輔助椎弓根螺釘置入在AIS手術(shù)矯治中的正確率為92.8%，而在術(shù)前進(jìn)行過(guò)CT掃描的患者正確率進(jìn)一步提高到97.6%。另外，內(nèi)側(cè)錯(cuò)位固定的發(fā)生率僅為3%，如果在術(shù)前進(jìn)行過(guò)CT掃描則發(fā)生率為0%。機(jī)器人輔助椎弓根螺釘置入的學(xué)習(xí)曲線尚未被專門用于AIS的校正。然而，其他關(guān)于后路椎弓根置釘?shù)难芯勘砻?，機(jī)器人輔助椎弓根置釘?shù)某晒β收鸩教岣?，與此同時(shí)，從機(jī)器人到人工置釘?shù)霓D(zhuǎn)換頻率也降低了[11]。然而，機(jī)器人輔助椎弓根螺釘置入也有其自身的缺點(diǎn)，這項(xiàng)技術(shù)需要術(shù)前CT掃描，這可能會(huì)增加兒科小患者的累積輻射劑量。此外，還存在機(jī)器人輔助椎弓根螺釘置入可能增加手術(shù)時(shí)間的問(wèn)題[15]，而一些研究表明手術(shù)時(shí)間并沒(méi)有增加[16]，這個(gè)觀點(diǎn)目前仍存在爭(zhēng)議。

2 影像引導(dǎo)下椎弓根置釘技術(shù):盡管一系列的導(dǎo)航技術(shù)在脊柱融合術(shù)中為外科醫(yī)生提供實(shí)時(shí)的幫助，但仍有許多旨在避免螺釘誤置的研究正在進(jìn)行中。常用的螺釘置入引導(dǎo)技術(shù)包括：術(shù)中透視、透視或CT引導(dǎo)下的計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)、電生理檢測(cè)技術(shù)以及超聲導(dǎo)航椎弓根螺釘置入技術(shù)。CT圖像導(dǎo)航手術(shù)是通過(guò)標(biāo)記物和適當(dāng)?shù)能浖?，使得醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)追蹤和檢測(cè)手術(shù)器械與解剖結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置。其目的在于完善術(shù)前計(jì)劃、減少失誤，從而提高患者的治療效果。需于術(shù)前進(jìn)行手術(shù)部位的CT掃描，然后通過(guò)軟件對(duì)圖像進(jìn)行處理，確定最佳螺釘位置。讓使用鉆頭的外科醫(yī)生在術(shù)中可以借助立體定向?qū)Ш较到y(tǒng)確定手術(shù)的理想位置，以便鉆孔。CT圖像導(dǎo)航發(fā)展迅速，可以導(dǎo)航微創(chuàng)脊柱手術(shù)。然而，現(xiàn)有數(shù)據(jù)提示其臨床準(zhǔn)確性仍不穩(wěn)定[17-18]。此外，這種技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線可能很長(zhǎng)，同時(shí)有人認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用可能增加輻射。隨著螺旋CT掃描的出現(xiàn)，輻射暴露的量實(shí)際上比傳統(tǒng)的熒光照像機(jī)要少得多，CT圖像導(dǎo)航雖然尚未被廣泛應(yīng)用，但在AIS的治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)。超聲引導(dǎo)下的椎弓根螺釘置入仍處于臨床前試驗(yàn)階段，超聲成像具有引導(dǎo)螺釘準(zhǔn)確置入潛力。依據(jù)目前的技術(shù)水平，至少有兩種情況下可使用超聲。如B型超聲傳感器能夠包埋入套針的尖端部分，可在不完全連續(xù)的模式下確定最佳螺釘置入軌跡。另一種情形是，如果只有獨(dú)立的成像探頭，可插入最初的鉆孔，探查其外周壁，據(jù)此決定下一步的鉆孔方向和深度，如此反復(fù)。這是典型的軌道變異技術(shù)，其主要目的在于識(shí)別和評(píng)價(jià)鉆孔與骨皮質(zhì)的間距，從而評(píng)價(jià)預(yù)定的螺釘植入軌道是否合適。但是，該類技術(shù)的應(yīng)用的試驗(yàn)性證據(jù)只是在理論上日益受到重視[19]。

3 3D打印模型輔助徒手椎弓根置釘技術(shù):實(shí)際上是徒手置釘法與數(shù)字影像學(xué)技術(shù)相結(jié)合的一種方法。3D打印是一項(xiàng)相對(duì)較新的技術(shù)，在外科手術(shù)規(guī)劃中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。其在脊柱外科中的應(yīng)用是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。過(guò)程包括脊柱CT掃描和三維重建，將這些數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成可用的代碼，3D打印出椎骨，如此，脊柱被構(gòu)造成一種外科醫(yī)生可以看到、感覺(jué)到和操作的形式，目的是規(guī)劃每一個(gè)單獨(dú)的椎弓根螺釘?shù)姆胖谩?D打印模型通常用于嚴(yán)重的畸形。研究表明，在不嚴(yán)重的畸形中，3D打印聯(lián)合徒手放置的準(zhǔn)確性和單獨(dú)徒手放置的準(zhǔn)確性相當(dāng)[19]。另外，外科醫(yī)生借助3D模型可以在提高放置的準(zhǔn)確性同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間[21]。3D打印的另一個(gè)有前途的應(yīng)用是創(chuàng)建物理指南，可以在術(shù)中導(dǎo)航下放置椎弓根螺釘[22]，螺釘置入準(zhǔn)確性高、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)明顯降低、手術(shù)安全性高、臨床療效滿意,是一種有效、可行、值得推廣的新技術(shù)。

4 生長(zhǎng)調(diào)節(jié)非融合手術(shù):在有明顯生長(zhǎng)潛力的兒童患者中，脊柱融合術(shù)可能不是最佳選擇，因?yàn)樗拗屏思怪倪M(jìn)一步縱向生長(zhǎng)，并導(dǎo)致脊柱活動(dòng)范圍明顯縮小。為了解決這些問(wèn)題，人們對(duì)無(wú)融合技術(shù)的發(fā)展越來(lái)越感興趣，這種技術(shù)不會(huì)導(dǎo)致與融合相關(guān)的僵硬，也不會(huì)限制脊柱的進(jìn)一步縱向生長(zhǎng)。這里主要介紹幾種非融合技術(shù)，包括椎體U形釘側(cè)凸矯形技術(shù)(vertebral body stapling，VBS)、椎弓根螺釘栓系技術(shù)(vertebral body tethering，VBT)、磁控生長(zhǎng)棒(magnetically controlled growing rods，MCGR)、ApiFix系統(tǒng)和亞氨基聚酯帶(Sublaminar band，SB)。

4.1 椎體U形釘側(cè)凸矯形技術(shù):VBS是一種微創(chuàng)凸側(cè)壓縮技術(shù)，可以穩(wěn)定骨發(fā)育不成熟的AIS患者的曲線進(jìn)展。鎳鈦合金具有形狀記憶功能, 因而可被制成U型釘, 在置入脊柱后其形狀記憶的特性可持續(xù)性對(duì)椎體加壓[22]，將鎳鈦記憶合金制成的螺釘固定在前路椎體生長(zhǎng)板上。U型釘?shù)莫?dú)特之處在于，當(dāng)它冷卻時(shí)，它的尖頭是直的，當(dāng)U型釘恢復(fù)到體溫時(shí)，它會(huì)以“C”形夾住骨頭，從而提供了安全的固定。其可以有效抑制了曲線凸邊的生長(zhǎng)，但允許凹邊的自然生長(zhǎng)。目前VBS的適應(yīng)癥是骨骼發(fā)育不成熟的患者：Risser征≤2，手掌正位X線片顯示有1年的生長(zhǎng)潛能，且柔韌性好的25°-45°的單腰彎或者<35°的胸彎以及<20°的側(cè)凸。胸椎后凸<40°。若患者胸椎側(cè)凸>35°，則應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用肋骨-脊柱固定[23]。一項(xiàng)2年的隨訪研究表明，對(duì)于AIS并曲線進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的患者，VBS治療胸彎≤35°和所有曲度的腰彎的成功率為86%[24]。VBS的優(yōu)點(diǎn)包括迅速且可能可逆地停止前路椎體的生長(zhǎng)，使用微創(chuàng)胸腔鏡或微小開(kāi)放后腹腔入路分別對(duì)胸椎和腰椎進(jìn)行內(nèi)固定，而不需要額外的長(zhǎng)時(shí)間支撐。但應(yīng)用了這項(xiàng)技術(shù)，并不能排除未來(lái)融合手術(shù)的必要性。然而，研究表明，它不能完全逆轉(zhuǎn)Heuter-Volkmann效應(yīng)，而U型釘對(duì)相關(guān)椎間盤(pán)的長(zhǎng)期影響仍不清楚[25]。VBS的研究結(jié)果與支架類似，可以作為一種替代或輔助支架的患者有困難的支撐佩戴。

4.2 椎弓根螺釘栓系技術(shù):為降低應(yīng)力，減少脫釘風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者針對(duì)椎間盤(pán)存在活動(dòng)性這一特點(diǎn)，將騎縫釘固定改進(jìn)為半限制性栓系，限制縱向生長(zhǎng)但仍允許固定節(jié)段一定程度的椎間活動(dòng)。VBT與椎體U形釘矯形技術(shù)同屬于凸側(cè)壓縮技術(shù)，是另一種針對(duì)AIS患者的微創(chuàng)生長(zhǎng)調(diào)節(jié)方法，適用于處于青春期快速生長(zhǎng)階段的患者。在胸腔鏡可視化的幫助下，鈦質(zhì)椎體螺釘通過(guò)前路放置在脊柱曲線的凸側(cè)。然后，將一根白色的聚乙二酯拴繩固定在螺釘頭，收緊脊髓壓迫鄰近的螺釘，使曲線變直，從而使曲線的進(jìn)展變慢，生長(zhǎng)潛力得以保留，脊髓的活動(dòng)和靈活性得以自由發(fā)揮。長(zhǎng)期結(jié)果研究表明，VBT是有前途的和安全的，適用于骨骼發(fā)育不成熟的患者，并有較大胸或腰曲線(35°-70°)[26]。 此外，它不需要與其他生長(zhǎng)調(diào)節(jié)技術(shù)(例如，生長(zhǎng)棒或垂直可膨脹假體鈦肋骨)所需的頻繁的桿延長(zhǎng)程序。VBT的并發(fā)癥之一是矯形過(guò)度，因?yàn)槔硐氲募顾鑿埩€沒(méi)有確定。這種并發(fā)癥通?？梢酝ㄟ^(guò)一次翻修手術(shù)得到糾正。栓繩斷裂是另一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)過(guò)緊，而這種并發(fā)癥的長(zhǎng)期影響需要進(jìn)一步研究。另一個(gè)需要考慮的問(wèn)題是，VBT對(duì)相關(guān)椎間盤(pán)健康的影響在很大程度上仍然是未知的。雖然一些研究報(bào)告了細(xì)胞和組織學(xué)的變化，然而，這些變化的影響與退行性病理特征無(wú)關(guān)。未來(lái)的研究需要更好地理解VBT對(duì)椎間盤(pán)生物學(xué)的影響。另外，在大多數(shù)情況下，無(wú)論是使用胸腔鏡還是開(kāi)放式脊椎入路，脊柱外科醫(yī)生都需要心胸外科醫(yī)生的協(xié)助。

Braun等比較了這兩種凸側(cè)壓縮技術(shù)的三維矯形能力，發(fā)現(xiàn)栓系技術(shù)在冠狀面上矯形能力優(yōu)于U形釘側(cè)凸矯形技術(shù)，但對(duì)于矢狀面和水平面矯形能力較弱。目前，在椎弓根螺釘栓系技術(shù)方面的研究還比較少，大多數(shù)仍停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上，臨床報(bào)道不多，對(duì)其安全性、適應(yīng)證、栓系材料等方面仍有待進(jìn)一步研究。但它卻給青少年脊柱側(cè)凸的治療提供了一種新的思路，通過(guò)選擇不同的材料制成螺釘和栓繩，將來(lái)可能出現(xiàn)可吸收非融合技術(shù)，從而避免目前的非融合技術(shù)需要反復(fù)多次手術(shù)延長(zhǎng)及最終融合的弊端。

5 磁性膨脹控制技術(shù):對(duì)于脊柱嚴(yán)重彎曲無(wú)法用支撐來(lái)控制但仍有大量生長(zhǎng)潛力的兒童(3-10歲)，生長(zhǎng)棒是一種常見(jiàn)的治療方法。近年來(lái)，一種稱為MAGEC(磁膨脹控制)的磁控制生長(zhǎng)棒系統(tǒng)被引入，作為一種替代傳統(tǒng)生長(zhǎng)棒的方法來(lái)治療早發(fā)性脊柱側(cè)彎。類似于傳統(tǒng)的生長(zhǎng)棒，磁棒需手術(shù)放置。MCGR的最大優(yōu)勢(shì)在于可以達(dá)到無(wú)創(chuàng)撐開(kāi)，降低整體治療過(guò)程中的手術(shù)數(shù)量，減輕患者的痛苦。隨后的延長(zhǎng)是通過(guò)在門診進(jìn)行的非侵入性手術(shù)實(shí)現(xiàn)的。相比之下，傳統(tǒng)的生長(zhǎng)棒大約每6個(gè)月需要重復(fù)手術(shù)。每隔3-6個(gè)月，在外部磁鐵遙控裝置的控制下，2根磁性可伸縮棒逐漸加長(zhǎng)，以引導(dǎo)彎曲脊柱的生長(zhǎng)。這減少了與復(fù)發(fā)性手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，減少了麻醉暴露，降低了成本，提高了AIS患者的生活質(zhì)量。磁棒的安全性和有效性已經(jīng)在幾項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證。然而，結(jié)果喜憂參半。一項(xiàng)研究報(bào)告稱，與使用傳統(tǒng)生長(zhǎng)棒的患者相比，這些患者的并發(fā)癥發(fā)生率更高，在37例受試者中28例出現(xiàn)≥Ι并發(fā)癥。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，75%接受磁性生長(zhǎng)棒治療的患者需要≥Ι翻修手術(shù)，是由于硬體并發(fā)癥(斷棒或斷釘)和近端交界性脊柱后凸的發(fā)展而進(jìn)行的[27]。磁控膨脹生長(zhǎng)棒的另一個(gè)限制是由于需要更頻繁的X光片而增加的輻射暴露。為了解決這一問(wèn)題，已報(bào)道了使用較少的X線片進(jìn)行擴(kuò)張或合并超聲評(píng)估的替代方案。盡管磁控生長(zhǎng)棒顯示出了希望，但它們也與相當(dāng)高的并發(fā)癥率相關(guān)。

6 ApiFix系統(tǒng)：ApiFix系統(tǒng)是由以色列科學(xué)家發(fā)明的一種新型的、微創(chuàng)的、基于椎弓根螺釘?shù)?-4節(jié)水平的短節(jié)段儀器技術(shù)，但未被美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)使用。與電磁生長(zhǎng)棒不同，ApiFix的伸展是通過(guò)一組單向運(yùn)動(dòng)的齒輪實(shí)現(xiàn)的，由于并沒(méi)有外來(lái)的伸展動(dòng)力，所以需要病人通過(guò)定時(shí)定量地進(jìn)行脊柱側(cè)屈運(yùn)動(dòng)來(lái)為生長(zhǎng)棒提供伸展動(dòng)力，從而達(dá)到治療目的。ApiFix同時(shí)具有一種“內(nèi)支具”的作用，病人在術(shù)后輔助5種特定的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作即可在一定程度上達(dá)到矯正側(cè)凸畸形的效果。手術(shù)時(shí)間<1小時(shí)，失血量可以忽略不計(jì)。目前ApiFix的適應(yīng)證是骨骼發(fā)育不成熟且主要有胸或胸腰椎曲線的患者。Floman[28]等在2015年為12例以上的患者應(yīng)用ApiFix系統(tǒng)治療，大多數(shù)病例的曲線角度可以降至25°-35°以下，并在隨后兩年的隨訪中可以維持療效，無(wú)螺釘松動(dòng)和斷裂的出現(xiàn)。ApiFix系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于，它為中度AIS患者提供了一種簡(jiǎn)單、侵入性較低的曲線矯正技術(shù)，而無(wú)需使用融合及其所導(dǎo)致的相關(guān)活動(dòng)能力喪失。此外，如果將來(lái)需要的話，ApiFix的使用不會(huì)干擾標(biāo)準(zhǔn)的后路內(nèi)固定和融合。ApiFix系統(tǒng)的一個(gè)潛在缺點(diǎn)是，與傳統(tǒng)的后路內(nèi)固定和融合相比，它的曲線校正范圍小，但這并不影響患者的生存質(zhì)量和心理健康狀態(tài)。有一項(xiàng)關(guān)于SRS-22問(wèn)卷調(diào)查顯示，校正后的曲線在35°, 25°亦或是15°，所得到的生存質(zhì)量和心理健康評(píng)分無(wú)顯著差異[29-30〗。我們需要更大規(guī)模的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)來(lái)更好地評(píng)估ApiFix系統(tǒng)的安全性和長(zhǎng)期療效，并確定合適的患者和適應(yīng)證。

7 亞氨基聚酯帶(subblaminar bands, SB):椎板鉤和椎板下金屬線在后路內(nèi)固定融合中被成功應(yīng)用。在畸形矯正的程度上，椎弓根椎板下金屬線與椎弓根螺釘?shù)慕Y(jié)果相似。然而，研究表明，采用椎弓根螺釘、椎板鉤和椎板下金屬線的混合結(jié)構(gòu)的后內(nèi)側(cè)移位糾正后凸畸形比采用所有椎弓根螺釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)的懸臂復(fù)位更有效。然而，椎板下金屬線有因不慎挫傷，過(guò)度撐開(kāi)斷裂進(jìn)入椎管，造成脊髓挫傷的風(fēng)險(xiǎn)，一度被人們質(zhì)疑。2009年，Mazda等引入了SB(subblaminar bands)用于AIS的治療[31]，最初由Resina和Alves描述，后來(lái)由Luque發(fā)展和推廣。亞氨基聚酯帶融合了金屬鉤和金屬絲放置的簡(jiǎn)易性和椎弓根螺釘?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性。聚酯帶的置入過(guò)程與金屬絲相似。理論上，柔軟的聚酯帶可以安全貼合在椎板的下表面，減少與椎板下金屬線相關(guān)的神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而且，聚酯帶比金屬絲和骨表面的接觸面積更大，力量更大。注意不要把聚酯纖維帶拉得太緊，否則會(huì)拉斷脆弱的或骨骼發(fā)育不成熟的椎板。聚酯纖維帶在通過(guò)橫突時(shí)也被證明是有效的，與椎板下金屬線相比，具有更大的糾正椎體旋轉(zhuǎn)的潛力，需要更多的研究來(lái)評(píng)估亞氨基帶在AIS治療中的作用。據(jù)報(bào)道，在24個(gè)月的隨訪中，SB混合構(gòu)建可以獲得良好的主胸曲線冠狀面矯正(66%-71%)，矯正的損失較低(3%-4%)。SB的最佳使用要求嚴(yán)格掌握其在椎板下的插入技術(shù)，以期達(dá)到最小化脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的外科醫(yī)生手中，合成纖維與其他脊椎植入物一樣安全。另外，SB的使用與神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)，也與術(shù)后深度感染風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。Issa等人的研究表明，SB的使用與術(shù)后深部感染風(fēng)險(xiǎn)的增加無(wú)關(guān)，也與細(xì)菌根除率的降低無(wú)關(guān)。Canavese等人也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，并強(qiáng)調(diào)了用于深部脊柱感染管理的真空輔助閉合(VAC)療法可以安全地用于與SB混合構(gòu)建物治療的AIS患者[32]。

8 結(jié)論與展望：AIS是一種常見(jiàn)的脊柱疾病，以冠狀面、矢狀面和軸向面畸形為特征。AIS外科治療技術(shù)隨著節(jié)段性椎弓根螺釘內(nèi)固定的出現(xiàn)，在過(guò)去20年里發(fā)生了很大進(jìn)步。然而，對(duì)于年紀(jì)較輕、骨骼發(fā)育不成熟且仍有明顯生長(zhǎng)潛力的患者，手術(shù)治療仍具有挑戰(zhàn)性，需要不斷的摸索和努力。