胃癌術(shù)后合并重癥醫(yī)院獲得性肺炎的臨床分析

劉麗，王麗，羅青，曾紅，李強(qiáng)

重癥肺炎(severe pneumonia, SP)是一種進(jìn)展性肺組織(細(xì)支氣管、肺泡、肺間質(zhì))炎癥，惡化加重形成，引起多器官功能障礙綜合征[1-2]。根據(jù)獲得環(huán)境不同主要分為重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia, SCAP)、重癥醫(yī)院獲得性肺炎(severe hospital acquired pneumonia, SHAP)和重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(severe ventilator acquired pneumonia, SVAP)等[3-4]。流行病學(xué)資料顯示[5]，SHAP的病死率可高達(dá)70%。胃癌患者合并呼吸道疾病者多，術(shù)后易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥；加之惡性腫瘤患者往往存在各種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力和免疫力較低下，且由于術(shù)后放化療以及術(shù)后抗生素抗感染治療等使得胃癌術(shù)后患者成為了院內(nèi)感染的高危人群，一旦感染后肺部炎癥進(jìn)展迅速，極易進(jìn)展為SHAP，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[6-7]。因此，了解胃癌患者術(shù)后并發(fā)SHAP的臨床特點(diǎn)及相關(guān)誘發(fā)危險(xiǎn)因素，對(duì)在圍手術(shù)期采取積極的應(yīng)對(duì)和處理措施，對(duì)降低胃癌患者術(shù)后SHAP的發(fā)生率及病死率具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集攀枝花市第二人民醫(yī)院2010年1月至2017年12月期間行胃癌根治術(shù)且術(shù)后并發(fā)SHAP的29例胃癌患者作為研究對(duì)象，同時(shí)按照1∶1的比例隨機(jī)選取同時(shí)期29例胃癌根治術(shù)后未發(fā)生SHAP的患者作為對(duì)照。SHAP指患者入院時(shí)不存在感染，也未處于感染潛伏期，而在入院48h后在院內(nèi)發(fā)生重癥肺炎。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America,IDSA)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society,ATS)的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，有滿足1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或2項(xiàng)以上次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為SP，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機(jī)械通氣，②感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍然需要血管活性藥物；次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min，②Pa02/Fi02≤250mmHg，③多肺葉浸潤(rùn)，④意識(shí)障礙，⑤血尿素氮≥20mg/dL，⑥白細(xì)胞<4×109/L，⑦血小板<100×109/L，⑧中心體溫<36℃，⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料收集 回顧性調(diào)查患者的一般資料(包括姓名、性別、年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、心肺疾病史、吸煙史、是否貧血等)，疾病情況(包括臨床表現(xiàn)、腫瘤分期、腫瘤大小、病理類型、手術(shù)類型、機(jī)械通氣時(shí)間、血清蛋白水平、治療結(jié)局等)。

1.2.2病原學(xué)診斷 所有患者進(jìn)行痰涂片及痰培養(yǎng)，在應(yīng)用抗菌藥物前采集痰液標(biāo)本，所有標(biāo)本應(yīng)在2h內(nèi)送檢，挑取膿性部分涂片作革蘭染色處理，鏡檢篩選合格標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2010年1月至2017年12月期間攀枝花市第二人民醫(yī)院行胃癌根治術(shù)后并發(fā)SHAP29例，發(fā)生率2.33%。其中男性21例(72.41%)，女性8例(27.59%)，男女性別比2.63∶1；年齡54～85歲，平均年齡(63.31±6.77)歲；行全胃切除術(shù)14例(48.28%)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)11例(37.93%)、近端胃切除術(shù)4例(13.79%)。其中死亡11例，病死率37.93%(11/29)。

2.2 SHAP發(fā)病率及病死率的性別差異

男性胃癌患者術(shù)后發(fā)生SHAP21例，發(fā)生率3.24%，女性發(fā)生SHAP8例，發(fā)生率1.34%，男性術(shù)后SHAP的發(fā)生率較女性更高(P<0.05)；男性SHAP患者死亡8例，病死率為42.11%，女性SHAP患者死亡3例，病死率為30.00%，病死率性別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 SHAP發(fā)病率及病死率的性別差異

Table 1. Gender Differences in Morbidity and Mortality of SHAP

VariableMale [n(%)]Female [n(%)]χ2PMorbidity rate19 (3.2)10 (1.3)4.9340.026Mortality rate8 (42.11)3 (30.00)0.4080.523

2.3 SHAP患者臨床表現(xiàn)

29例術(shù)后SHAP患者中咳嗽16例(55.17%)，意識(shí)障礙者9例(31.03%)，呼吸頻率≥30次/min者21例(72.41%)，Pa02/Fi02≤250mmHg者23例(79.31%)，多肺葉浸潤(rùn)者9例(31.03%)，血尿素氮≥20mg/dL者12例(41.38%)，白細(xì)胞減少癥者8例(27.59%)，血小板減少癥者7例(24.14%)，血壓<60/90mmHg的低血壓者10例(34.48%)。同時(shí)并發(fā)呼吸衰竭者15例(51.72%)，并發(fā)腎衰竭者11例(37.93%)。

2.4 SHAP患者常見病原菌分布

29例術(shù)后SHAP患者的痰液標(biāo)本中，共分離出病原菌36株，其中，革蘭陰性菌為主占75.00%(27/36)、其次為革蘭陽(yáng)性菌占16.67%(6/36)、真菌占8.33%(3/36)。常見病原菌的主要分布情況，詳見表2。

表2 SHAP患者常見病原菌分布

Table 2. Distribution of Common Pathogenic Bacteria in Patients with SHAP

VariableNConstituent ratio/%Gram-negative bacteria2775.00 Pseudomonas aeruginosa1027.78 Acinetobacter baumannii925.00 Klebsiella pneumoniae513.89 Escherichia coli38.33Gram-positive bacteria616.67 Staphylococcus aureus38.33 Staphylococcus epidermidis25.56 Streptococcus pneumoniae12.78Fungus38.33 Candida albicans25.56 Candida glabrata12.78Total36100.00

2.5 胃癌患者術(shù)后合并SHAP的危險(xiǎn)因素分析

以胃癌患者術(shù)后是否合并SHAP作為因變量(術(shù)后合并SHAP胃癌患者：Y=1，術(shù)后未合并SHAP胃癌患者：Y=0)，以性別、年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、心肺疾病史、吸煙史、是否貧血、手術(shù)類型、機(jī)械通氣時(shí)間、血清蛋白水平等作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，按照對(duì)術(shù)后誘發(fā)SHAP的影響程度的大小(OR值)，獨(dú)立危險(xiǎn)因素依次為：機(jī)械通氣時(shí)間(OR=3.17)、心肺疾病史(OR=2.257)、手術(shù)時(shí)間(OR=1.758)、住院天數(shù)(>30d)(OR=1.406)、吸煙史(OR=1.256)和年齡(>60歲) (OR=1.237)是誘發(fā)胃癌患者術(shù)后發(fā)生SHAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 胃癌患者術(shù)后合并SHAP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

Table 3. Logistic Regression Analysis of Risk Factors for Postoperative SHAP in Patients with Gastric Cancer

VariableOR (95%CI)βWald χ2PAge ≤60 years1 >60 years1.237 (1.043～1.467)0.2133.6350.024Length of stay ≤30 days1 >30 days1.406 (1.109～1.783)0.3414.5360.011Operation time1.758 (1.318～2.345)0.5645.7680.010History of cardiopul-monary disease No1 Yes2.257 (1.742～2.293)0.8143.1620.036Smoking history No1 Yes1.256 (1.012～1.558)0.2284.1230.016Mechanical ven-tilation time3.171 (2.467～4.075)1.1543.5320.033

3 討 論

SP患者因病情進(jìn)展迅速、病情危重，可導(dǎo)致多器官功能障礙，可危及患者生命[10]。胃癌患者術(shù)后由于食管括約肌張力下降，營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能較差，術(shù)后臥床使患者易發(fā)生胃食管反流，導(dǎo)致致病菌直接進(jìn)入氣道，導(dǎo)致吸入性肺炎等肺部炎癥的發(fā)生率大大增加。胃癌患者由于伴發(fā)各種基礎(chǔ)疾病、免疫力低下，一旦發(fā)生肺部感染，極易發(fā)展成重癥醫(yī)院獲得性肺炎，SHAP病死率較高，嚴(yán)重影響患者總體生存期[11-12]。了解胃癌術(shù)后合并SHAP患者的臨床特點(diǎn)及相關(guān)誘發(fā)危險(xiǎn)因素，有助于采取積極的圍術(shù)期預(yù)防措施，對(duì)SHAP的防治有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃癌術(shù)后患者并發(fā)重癥醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率為2.33%，病死率為37.93%。男性胃癌患者術(shù)后SHAP的發(fā)生率3.24%，女性為1.34%，男性術(shù)后SHAP的發(fā)生率明顯高于女性 (P<0.05)；男性SHAP病死率為42.11%，女性病死率為30.00%，病死率性別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胃癌術(shù)后SHAP的發(fā)病率、病死率總體較高，應(yīng)當(dāng)引起臨床高度重視，且男性患者具有更高的危險(xiǎn)性，臨床上應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。病原菌分布分析顯示，革蘭陰性菌是造成并發(fā)SHAP的主要致病菌，占75.00%，主要包括：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。這與謝可兵[5]、郭燕[6]等的研究結(jié)果一致，均顯示以革蘭陰性菌為主。

胃癌患者術(shù)后合并SHAP與機(jī)械通氣時(shí)間(OR=3.17)、心肺疾病史(OR=2.257)、手術(shù)時(shí)間(OR=1.758)、住院天數(shù)(>30d)(OR=1.406)、吸煙史(OR=1.256)和年齡(>60歲) (OR=1.237)等有關(guān)。機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，從另外一個(gè)層面說(shuō)明患者的病情越危重，患者更容易發(fā)生院內(nèi)感染，進(jìn)展為SHAP。有心肺疾病史患者，如COPD、高血壓等疾病患者由于機(jī)體自身原因更容易發(fā)生院內(nèi)感染[13]。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者罹患院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)越大[14]；而長(zhǎng)時(shí)間住院(>30d)會(huì)增加患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率[15]。隨著年齡的增加，機(jī)體的抵抗力和免疫力的降低以及惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的打擊等均可造成患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的上升[16-17]。

綜上所述，胃癌術(shù)后患者合并SHAP的發(fā)生率較高，且SHAP的病死率亦較高，SHAP的主要病原菌為革蘭陰性菌，SHAP的誘發(fā)因素包括機(jī)械通氣時(shí)間、心肺疾病史、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)(>30d)、吸煙史和年齡(>60歲)。因此，建議在臨床工作中要提高對(duì)胃癌患者合并重癥醫(yī)院獲得性肺炎的重視程度，加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理工作，預(yù)防和減少感染的發(fā)生，從而有效降低胃癌患者術(shù)后SHAP的發(fā)生率及病死率。

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