經(jīng)鼻內(nèi)鏡下治療侵及眼眶的鼻腔鼻竇惡性腫瘤36例臨床分析*

張靜，古慶家，余文興，稅磊，楊宇

鼻腔鼻竇惡性腫瘤在全身惡性腫瘤中總體發(fā)病率較低[1-2]，但近年來鼻腔鼻竇惡性腫瘤的發(fā)病率呈增長趨勢，其中以鼻腔鼻竇鱗狀細(xì)胞癌(sinonasal squamous cell carcinoma, SNSCC)最為常見[3-4]。鼻腔鼻竇惡性腫瘤具有發(fā)病隱匿、治療手段局限和總體預(yù)后較差等特點(diǎn)，5年總體生存率僅約40%，目前其發(fā)病的腫瘤分子機(jī)制及病理學(xué)基礎(chǔ)等仍不十分明確[5-6]。因此，鼻腔鼻竇惡性腫瘤一直受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。近年來，由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的興起，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)逐漸被應(yīng)用于淚道阻塞、眶壁骨折等鼻眼相關(guān)疾病的診治中，對于侵犯眼眶的鼻腔鼻竇惡性腫瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡下治療提供了良好的手術(shù)入路[7-8]；但由于受限于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的手術(shù)視野、器械操作等原因，尤其是在對某些侵及眼眶的惡性腫瘤的鼻內(nèi)鏡治療時(shí)還存在爭議[9]。因此，我們在臨床工作中收集了36例侵及眼眶的鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者的相關(guān)臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2010年1月至2017年12月四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的36例侵及眼眶的鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理明確診斷為鼻腔鼻竇實(shí)體惡性腫瘤；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)全身轉(zhuǎn)移者；②腫瘤侵犯顱底、顱內(nèi)者；③臨床病理資料不完整患者。

1.2 研究方法

1.2.1手術(shù)方法 全麻經(jīng)口插管后，常規(guī)經(jīng)鼻內(nèi)鏡腎上腺素2mL收縮鼻腔，盡量使腫瘤邊緣充分暴露，術(shù)中逐步切除鼻腔鼻竇內(nèi)腫瘤組織，直至顱底、眶內(nèi)側(cè)壁等腫瘤邊界或重要解剖結(jié)構(gòu)區(qū)域。術(shù)中待腫瘤組織完整切除后，常規(guī)切緣位置取病理組織檢查確認(rèn)有無腫瘤殘留，術(shù)畢用稀釋碘伏溶液沖洗術(shù)腔，然后檢查有無活動性出血以及有無眼眶內(nèi)容損傷，再逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防手術(shù)感染。

1.2.2資料收集 回顧性收集全部鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)患者的人口學(xué)資料(包括：性別、年齡等)、臨床特點(diǎn)(包括：主訴癥狀、就診時(shí)主要癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果等)、臨床病理指標(biāo)(病理類型、腫瘤侵犯眶壁的分期情況、腫瘤直徑等)以及手術(shù)治療及預(yù)后情況等。全部病例資料由研究者本人及科室高年資醫(yī)生聯(lián)合進(jìn)行收集、整理和記錄。

1.2.3隨訪 對全部患者進(jìn)行門診、網(wǎng)絡(luò)或電話隨訪追蹤患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存情況，術(shù)后1、3、6個月進(jìn)行鼻內(nèi)鏡復(fù)查，術(shù)后1、3、6個月及之后的每6個月進(jìn)行影像學(xué)(CT或MR)以及鼻內(nèi)鏡檢查，隨訪截止日期為2018年6月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

36例均經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，其中男性21例(58.3%)，女性15例(41.7%)，男女性別比1.4∶1；年齡12～83歲，平均年齡(44.5±15.7)歲。腫瘤最大徑0.3～4.8cm，平均(2.2±0.9)cm。腫瘤最大徑>2cm者19例(52.8%)，腫塊最大徑≤2cm者17例(47.2%)。患者術(shù)后標(biāo)本常規(guī)行組織病理學(xué)檢查，其中，鱗狀細(xì)胞癌16例(44.4%)、腺樣囊性癌8例(22.2%)、肉瘤6例(16.7%)、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例(8.3%)、惡性黑色素瘤2例(5.6%)、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例(2.8%)。腫瘤侵犯眶壁分期參考Iannetti G等[10]制定的標(biāo)準(zhǔn)，為1期(僅侵犯眶紙板)16例、2期(侵犯眶筋膜及眶脂肪)15例、3期(侵犯視神經(jīng)、眼肌、眼球或眼瞼皮膚)5例。

2.2 臨床表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸

臨床表現(xiàn)：患者就診時(shí)以鼻塞、眼球移位、視力下降、復(fù)視、眼部脹痛、頭部脹痛等為主要主訴癥狀。其中視力下降16人次、鼻塞15人次、眼球突出14人次、復(fù)視7人次、眼球移位6人次、眼球運(yùn)動受限6人次、眼部脹痛6人次、頭部脹痛4人次。

治療轉(zhuǎn)歸：16例視力下降患者中，12例術(shù)后視力提高或部分恢復(fù)，4例視力無改善；鼻腔阻塞15患者中，術(shù)后鼻阻癥狀全部消失；14例眼球突出患者中，術(shù)后突眼全部緩解，眼球復(fù)位；7例復(fù)視患者中，術(shù)后復(fù)視癥狀全部消失；6例眼球移位患者中，5例術(shù)后眼球位置恢復(fù)；6例眼球運(yùn)動受限(3例外展受限、2例內(nèi)轉(zhuǎn)受限、1例眼球固定)患者中，4例癥狀緩解；10例局部疼痛(4例眼部脹痛、4頭部脹痛)患者中，6例疼痛消失、4例疼痛好轉(zhuǎn)。36例手術(shù)患者中，術(shù)后29例(80.6%)患者出現(xiàn)眶周腫脹，其中有4例(11.1%)伴發(fā)復(fù)視，腫脹及復(fù)視癥狀均于術(shù)后1個月內(nèi)緩解，術(shù)后3個月內(nèi)全部消失；與患者術(shù)前臨床癥狀相比，術(shù)后3個月有27例患者的臨床癥狀得到明顯緩解或改善，總體緩解率為75.0%。

2.3 隨訪結(jié)果

36例術(shù)后患者，隨訪過程中有2例(1例拒絕訪問、1例未繼續(xù)就診)患者失訪，隨訪完成率94.4%。34例患者隨訪時(shí)間為8～76個月，中位隨訪時(shí)間26個月，平均隨訪(27.2±18.6)個月。隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率36.1%，不同病理類型患者隨訪期間復(fù)發(fā)情況見表1。本組患者術(shù)后1年、3年、5年生存率(overall survival,OS)分別為86.1%、75.0%、52.8%。見圖1。

表1 36例患者病理類型及復(fù)發(fā)情況統(tǒng)計(jì)

Table 1. Pathological Types and Recurrence of 36 Patients

Pathological typeTotalRecurrent cases [n(%)]Squamous cell carcinoma166(37.5)Adenoid cystic carcinoma82(25.0)Sarcoma63(50.0)Olfactory neuroblastoma31(33.3)Malignant melanoma21(50.0)Neuroendocrine carcinoma10(0.0)

圖1 36例患者生存曲線

Figure1. Survival Curves of 36 Patients

2.4 不同臨床分期、不同病理類型患者預(yù)后生存率比較

采用Kaplan-Meier法比較不同臨床分期及不同病理類型對患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示：不同臨床分期患者中位OS分別為：1期60個月、2期為20個月、3期為16個月，生存曲線之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.252;P=0.039)，見圖2。不同病理類型(合并為鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、肉瘤和其它4類)患者中位OS分別為：鱗狀細(xì)胞癌19個月、腺樣囊性癌36個月、肉瘤11個月、其它惡性腫瘤49個月，生存曲線之間差異尚未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.736;P=0.291)，見圖3。

2.5 不同臨床分期對患者預(yù)后的Cox回歸分析

將單因素分析篩選的有意義的危險(xiǎn)因素(臨床分期)納入方程進(jìn)行多因素Cox回歸分析，變量篩選方法：Forward：Conditional，變量入選標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1。結(jié)果顯示，臨床分期是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

圖2 不同臨床分期患者生存曲線

Figure 2. Survival Curves of Patients with Different Pathological Types

圖3 不同病理類型患者生存曲線

Figure 3. Survival Curves of Patients with Different Clinical Stages

表2 不同臨床分期患者預(yù)后的Cox回歸分析

Table 2. Cox Regression Analysis of Prognosis of Patients with Different Clinical Stages

VariableNOR(95%CI)βχ2PClinical stage Stage Ⅰ161 Stage Ⅱ151.321(0.285～6.132)0.2790.9800.322 Stage Ⅲ52.430(1.089～5.422)0.8884.7020.030

3 討 論

鼻腔鼻竇惡性腫瘤在臨床上發(fā)病率較低，但在耳鼻咽喉科范圍其是僅次于鼻咽癌和喉癌的一大類惡性腫瘤。鼻腔鼻竇惡性腫瘤中，以鱗狀細(xì)胞癌最多，約占全部鼻腔鼻竇惡性腫瘤的60%～70%[11]。本研究36例患者中，鱗狀細(xì)胞癌16例(44.4%)、腺樣囊性癌8例(22.2%)、肉瘤6例(16.7%)、其它惡性腫瘤6例(16.7%)。其主要病理類型分布情況與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。由于鼻腔鼻竇在解剖結(jié)構(gòu)上與眼眶毗鄰且關(guān)系密切，因此，多數(shù)鼻腔鼻竇腫瘤患者由于眼部癥狀而首診于眼科。而是否存在眼眶侵犯對鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者的預(yù)后有著十分重要的影響。有研究顯示[12]：未侵及眼眶的鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者術(shù)后5年生存率可達(dá)75%，而侵犯至眼眶患者術(shù)后5年的生存率則明顯降低至41%。而本組資料中，排除腫瘤侵犯顱底、顱內(nèi)者后，侵及眼眶的鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者的5年OS為52.8%。預(yù)后生存率明顯低于未侵及眼眶患者，因此，早期發(fā)現(xiàn)并正確處理侵及眼眶的鼻腔鼻竇惡性腫瘤對提高患者預(yù)后具有重要意義[13-14]。

晚期鼻腔鼻竇惡性腫瘤總體預(yù)后都較差[15-16]，不同病理類型的鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者的預(yù)后之間也存在較大差異。本研究中鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、肉瘤和其它惡性腫瘤的總體中位生存期分別為：19個月、36個月、11個月和49個月，研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相近[17-18]。對于侵及眼眶的鼻腔鼻竇惡性病變，按照侵犯程度一般分為3期，即1期：僅侵犯眶紙板，僅限眶內(nèi)側(cè)壁的侵蝕或破壞；2期：侵犯眶筋膜及眶周脂肪組織侵犯；3期：視神經(jīng)、眼球、眼瞼皮膚、內(nèi)直肌受侵犯。本組患者中以1期(16例)、2期(15例)患者為主，研究顯示臨床分期對侵犯至眼眶鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者的生存率具有顯著影響。本組資料中，1期、2期、3期患者的中位OS分別為： 60個月、20個月和16個月，1期患者的預(yù)后生存率最高。Lannetti等[10]的研究結(jié)果也顯示，l期、2期、3期侵犯至眼眶鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者的5年生存率分別為71.4%、33.3%和50.9%。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療侵及眼眶的鼻腔鼻竇惡性腫瘤療效確切?；颊叩念A(yù)后與臨床分期密切相關(guān)。

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