游離趾間半關(guān)節(jié)移植修復(fù)第2掌指關(guān)節(jié)缺損的臨床分析

張微微 賈長軍

(葫蘆島市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧 葫蘆島 125000)

掌指關(guān)節(jié)在手功能中發(fā)揮著非常重要的作用，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重降低患者手功能以及勞動力，因此，必須為患者實施有效的治療方式以加快其手功能恢復(fù)并改善其生活質(zhì)量。此次研究旨在探討2017年2月-2018年11月我院收治的第2掌指關(guān)節(jié)缺損患者應(yīng)用游離趾間半關(guān)節(jié)移植修復(fù)治療臨床療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：在我院收治的第2掌指關(guān)節(jié)缺損患者中隨機抽取33例，排除重度出血性疾病患者、多器官功能障礙綜合征患者、無法配合完成本次研究的患者、嚴(yán)重凝血功能障礙患者；意識障礙患者。男性患者18例，女性患者15例，年齡21-76周歲，平均(45.8±5.9)歲，入選患者均在知情同意書上簽字且此次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。3例患者掌指關(guān)節(jié)近端采用不吻合血管趾間半關(guān)節(jié)移植修復(fù)法，13例患者掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端缺損采用帶關(guān)節(jié)囊近節(jié)趾骨基底部移植修復(fù)方法，7例患者掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端缺損采用帶伸肌腱與關(guān)節(jié)囊近節(jié)趾骨基底移植修復(fù)方法，10例患者掌指關(guān)節(jié)近端缺損患者采用帶關(guān)節(jié)囊、伸肌腱以及皮瓣的趾間半關(guān)節(jié)復(fù)合組織移植修復(fù)方法。

2 方法：應(yīng)用背側(cè)解剖入路方式修復(fù)受損第2掌指關(guān)節(jié)，準(zhǔn)確測量骨關(guān)節(jié)缺損部位、缺損長度以及所需神經(jīng)、血管和肌腱長度，應(yīng)用持續(xù)硬膜外麻醉或者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式。根據(jù)患者第2掌指關(guān)節(jié)缺失長度以及背側(cè)皮膚缺損面積在皮膚表面標(biāo)記所需皮瓣面積以及關(guān)節(jié)長度，將骨離斷平面標(biāo)記出后應(yīng)用碘酒進(jìn)行線條固定[1]。在患者第2趾背側(cè)切口近端部位將皮膚切開，使皮下靜脈得到充分暴露后，對無關(guān)屬支進(jìn)行結(jié)扎并于跖側(cè)方對趾底固有動脈與神經(jīng)進(jìn)行游離操作，防止近側(cè)趾間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)支受損，自皮瓣邊緣進(jìn)行游離切取操作，根據(jù)肌腱缺損長度對肌腱進(jìn)行高位切斷，防止肌腱與骨合作和皮膚分離，根據(jù)預(yù)先設(shè)計骨離斷面對所需骨質(zhì)長度進(jìn)行離斷操作。為掌骨頭面損傷患者實施第2跖骨頭關(guān)節(jié)面移植治療，為近節(jié)指骨底關(guān)節(jié)面損傷患者實施第2趾近節(jié)趾骨關(guān)節(jié)面移植并使用克氏針取得固定效果[2]。進(jìn)行帶血管關(guān)節(jié)移植時自皮下隧道將大隱靜脈和足背動脈轉(zhuǎn)移至鼻煙窩部位，分別于頭靜脈以及橈動脈進(jìn)行斷端吻合操作。同時將手部切口與梭形皮瓣兩側(cè)皮膚進(jìn)行縫合處理，然后將切口關(guān)閉。術(shù)后在C型臂X線機下透視下對移植關(guān)節(jié)側(cè)位、斜位以及正位X線片進(jìn)行觀察，若位置理想則完成手術(shù)[3]。術(shù)后為帶血管關(guān)節(jié)移植患者實施抗炎、抗痙攣以及抗凝等治療。術(shù)后待患者移植關(guān)節(jié)成活后指導(dǎo)其進(jìn)行正常手指關(guān)節(jié)主動活動以及移植關(guān)節(jié)被動屈伸活動，待患者病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動頻率以及活動量，術(shù)后3-4周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行移植關(guān)節(jié)主動屈伸活動并逐漸增加活動頻率和活動量，術(shù)后4-6周待患者骨折愈合后將克氏針取出并指導(dǎo)其進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉。術(shù)后3個月起定期指導(dǎo)患者進(jìn)行X線片復(fù)查以掌握移植關(guān)節(jié)成活情況，同時評估患者供區(qū)愈合情況以及手功能恢復(fù)情況[4]。

3 結(jié)果：3例掌指關(guān)節(jié)近端采用不吻合血管趾間半關(guān)節(jié)移植修復(fù)患者中術(shù)后1例患者取得了理想的恢復(fù)效果，2例患者恢復(fù)效果較差，1例患者出現(xiàn)骨不連，1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)面吸收；13例掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端缺損采用帶關(guān)節(jié)囊近節(jié)趾骨基底部移植修復(fù)患者中10例恢復(fù)理想，3例恢復(fù)效果不佳，術(shù)后1例患者切口感染，經(jīng)對癥治療后病情得到控制；7例患者掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端缺損采用帶伸肌腱與關(guān)節(jié)囊近節(jié)趾骨基底移植修復(fù)方法，5例患者恢復(fù)理想，2例患者恢復(fù)效果不佳；10例患者掌指關(guān)節(jié)近端缺損患者采用帶關(guān)節(jié)囊、伸肌腱以及皮瓣的趾間半關(guān)節(jié)復(fù)合組織移植修復(fù)方法，8例患者恢復(fù)效果較好，2例患者恢復(fù)不佳。

討 論

掌指關(guān)節(jié)強直畸形以及破壞在臨床上具有較高發(fā)生率，主要引發(fā)原因為感染、腫瘤、類風(fēng)濕以及外傷等，第2掌指關(guān)節(jié)處于手指近端部位，嚴(yán)重影響手指功能正常行使，一旦關(guān)節(jié)受損必須立即采取修復(fù)措施，臨床修復(fù)方法主要包括以下方面：關(guān)節(jié)融合術(shù)，具有操作簡單、方便等特點，將受損韌帶以及關(guān)節(jié)面切除后應(yīng)用內(nèi)固定將之固定于功能位即可，但是由于掌指關(guān)節(jié)具有較大的關(guān)節(jié)活動度，對手部功能正常行使會產(chǎn)生不良影響，融合關(guān)節(jié)會喪失活動功能[5]；關(guān)節(jié)成形術(shù)，新關(guān)節(jié)具有較大的活動度，但是關(guān)節(jié)經(jīng)修整后關(guān)節(jié)生理長度喪失，未對關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)進(jìn)行修整，隨著時間推移，關(guān)節(jié)功能活動度明顯下降；軟骨、骨、關(guān)節(jié)移植術(shù)，不帶血運軟骨、骨以及關(guān)節(jié)移植由于缺乏淋巴管和血管，移植后僅能通過間質(zhì)滲入血漿進(jìn)行營養(yǎng)供給，軟骨經(jīng)移植后與周圍軟組織形成纖維性連接，無法與其他骨骼或者軟骨有機愈合，容易出現(xiàn)變形現(xiàn)象，全部或者部分吸收后并最終被骨組織或者結(jié)締組織代替[6]；游離關(guān)節(jié)移植，能夠使掌指關(guān)節(jié)生理構(gòu)成得到恢復(fù)，有助于促進(jìn)患者手部功能恢復(fù)，但是具有手術(shù)風(fēng)險大等缺點；關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者近期關(guān)節(jié)活動度較好，但是后期會出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)吸收、塌陷以及變形等表現(xiàn)[7]。

第2趾近側(cè)趾間關(guān)節(jié)幅度明顯較跖趾關(guān)節(jié)大，而且趾間關(guān)節(jié)無過伸表現(xiàn)，在掌指關(guān)節(jié)重建中能夠發(fā)揮積極作用。足第2趾趾底固有動脈為主要關(guān)節(jié)血供來源，手部外傷遺留瘢痕組織具有較大的移植關(guān)節(jié)體積且瘢痕組織彈性不佳，為了提高成活率并保證血運良好，可應(yīng)用附帶1塊梭形皮瓣的方法，將皮瓣轉(zhuǎn)移至手部后能夠使皮瓣對深部血管蒂產(chǎn)生的壓迫得到明顯減輕，同時還有助于臨床醫(yī)生觀察關(guān)節(jié)血液循環(huán)情況以及血管通暢性。在進(jìn)行皮瓣切除施必須仔細(xì)分離關(guān)節(jié)以及肌腱以保證關(guān)節(jié)與皮瓣的連續(xù)性[8]。

綜上所述，第2掌指關(guān)節(jié)缺損患者應(yīng)用游離趾間半關(guān)節(jié)移植修復(fù)治療能夠取得較為理想的治療效果，其中吻合血管帶關(guān)節(jié)囊半關(guān)節(jié)移植效果最為理想，而且對供足功能影響較小，不會出現(xiàn)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對于改善患者病情意義重大，有助于加快其手指功能恢復(fù)并可有效提升其生活品質(zhì)。