雙側(cè)克氏針聯(lián)合釘鉤內(nèi)固定治療青年腰椎峽部裂

孫學(xué)春 張忠新 陳文浩 孫海文

(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510000)

腰椎峽部裂為脊柱外科常見(jiàn)疾病之一,也是青年人腰痛的常見(jiàn)原因之一,當(dāng)經(jīng)6個(gè)月以上的規(guī)范保守治療后效果不滿意時(shí),臨床上需采取手術(shù)治療,2014年4月-2018年6月我科應(yīng)用雙側(cè)克氏針固定聯(lián)合釘鉤內(nèi)固定治療青少年腰椎峽部裂60例,療效滿意,報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般治療：本組60例,均為青年男性,年齡18-26歲,平均年齡21歲,病程6-18個(gè)月，平均12個(gè)月,其中L419例，L538例，L4及L53例,其中有明確外傷史21例,無(wú)明確外傷史39例,伴有I°滑脫12例;明確傷椎雙側(cè)椎弓根峽部裂,以腰部后伸、彎腰負(fù)重及久坐時(shí)下腰部疼痛為主要癥狀,不伴雙下肢肌力及感覺(jué)異常，雙下肢肌腱反射未見(jiàn)明顯異常,病理反射未引出。椎弓峽部裂相應(yīng)的棘突壓痛及雙側(cè)椎弓峽部裂處深壓痛。經(jīng)保守治療6個(gè)月以上后癥狀仍無(wú)緩解;所有患者術(shù)前均攝腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線片,結(jié)果顯示腰椎無(wú)滑脫或者滑脫在I°以內(nèi);行腰椎MRI、腰椎峽部CT平掃+重建排除椎間盤(pán)變性或(和)進(jìn)行峽部封閉試驗(yàn)陰性者。術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)為72.2%±10.0%,疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為(6.0±1.2)分。

2 手術(shù)方法：采用硬膜外麻醉,俯臥位,后正中入路,沿棘突兩側(cè)骨膜下剝離至傷椎下關(guān)節(jié)突外側(cè)及椎板,注意保護(hù)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊,顯露雙側(cè)椎弓根峽部,巾鉗提拉傷椎棘突見(jiàn)椎板晃動(dòng),以傷椎上關(guān)節(jié)突外緣基底部垂直與橫突中軸水平線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn),因多裂肌緊張，從外側(cè)肌間隙置入2枚椎弓根螺釘。準(zhǔn)備骨床:分別用刮匙，椎板咬骨鉗及尖嘴咬骨鉗將雙側(cè)椎弓根峽部斷端刮除硬化骨贅和局部軟組織清除，直到新鮮骨創(chuàng)面,同時(shí)將橫突根部鑿成粗糙面。在髂后上脊取骨，骨鑿鑿出部分髂骨塊,刮匙沿皮質(zhì)骨下刮出適量松質(zhì)骨。修整、咬碎所取松質(zhì)骨，分別植于雙側(cè)峽部斷端、傷椎椎板斷端與橫突之間，上關(guān)節(jié)突與橫突之間,注意在峽部的外緣用明膠海綿將植骨和前方的椎間孔隔開(kāi),避免骨塊進(jìn)入椎間孔而造成椎間孔狹窄。主要采取2種方法置入克氏針,兩者之間區(qū)別在于椎板與水平面的夾角大小從而選擇不同的進(jìn)針點(diǎn)。如椎板與水平面的夾角交大,可選擇椎板下緣與棘突下緣的移行部位進(jìn)針,方向朝向傷椎的上關(guān)節(jié)突。如椎板與水平面的夾角較小,可以選擇棘突的對(duì)側(cè)根部為進(jìn)針點(diǎn),方向朝向傷椎的上關(guān)節(jié)突。C臂透視見(jiàn)位置良好無(wú)誤后剪斷克氏針,查斷端對(duì)合、內(nèi)固定良好。分別于兩側(cè)置入椎板鉤、連接棒,適當(dāng)加壓后再擰緊固。

3 術(shù)后處理：術(shù)后絕對(duì)臥床4-6周,然后佩戴腰圍下地活動(dòng)3個(gè)月,6個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及負(fù)重,骨折愈合后逐漸恢復(fù)原工作。分別于術(shù)后2周、3個(gè)月、半年、1年及2年隨訪。

5 結(jié)果：本組手術(shù)均順利完成,術(shù)中平均出血量約320-460ml,手術(shù)時(shí)間80-160分鐘,平均120分鐘,切口均I期愈合?；颊呔@隨訪,隨訪13-56個(gè)月(平均36個(gè)月),于術(shù)后12(10-12)個(gè)月CT檢查顯示峽部裂均獲得滿意骨性愈合,均無(wú)假關(guān)節(jié)形成,無(wú)椎間隙窄、內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)及神經(jīng)受損等并發(fā)癥發(fā)生。且術(shù)后3個(gè)月內(nèi)明確未遵醫(yī)囑佩戴腰圍支具2例,術(shù)后6個(gè)月內(nèi)明確有過(guò)度負(fù)重勞累史8例。術(shù)后12個(gè)月時(shí)ODI指數(shù)為17.6%±3.4%,。術(shù)后12個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分(0.3±0.5)分,較術(shù)前明顯降低,與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

腰椎峽部為椎體最薄弱的部分,可能由于先天性發(fā)育不良或(和)后天性的創(chuàng)傷、反復(fù)應(yīng)力所導(dǎo)致峽部疲勞性骨折,尤其對(duì)于強(qiáng)對(duì)抗的青年,長(zhǎng)期劇烈活動(dòng)使峽部產(chǎn)生循環(huán)應(yīng)力的易疲勞骨折,峽部處的微動(dòng)導(dǎo)致局部不穩(wěn)是患者產(chǎn)生下腰部疼痛的主要原因,腰痛癥狀可通過(guò)佩戴腰部支具緩解癥狀,也可以選擇峽部封閉治療[1]。由于脊柱不穩(wěn)的因素長(zhǎng)時(shí)間存在,局部形成的剪力會(huì)導(dǎo)致脊柱滑脫并進(jìn)行性加重,形成椎管狹窄,引起馬尾神經(jīng)受壓、牽拉或斷端刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生更嚴(yán)重的臨床癥狀。所以,如經(jīng)規(guī)范保守治療無(wú)效的患者,峽部的修復(fù)手術(shù)是目前治療腰椎峽部裂的首選術(shù)式,該方法可重建局部解剖的連續(xù)性和生物學(xué)穩(wěn)定性,消除了腰痛癥狀的來(lái)源,同時(shí)又可避免了椎間融合的諸多不足。但是影響其臨床療效的因素也較多,年齡是重要因素之一,Roca等[2]通過(guò)隨訪19例接受修復(fù)手術(shù)的峽部裂患者,發(fā)現(xiàn)年齡<20歲的患者手術(shù)效果明顯優(yōu)于年齡大于20>歲患者,因此建議手術(shù)適應(yīng)年齡為25歲以下。脊柱退變也是影響療效的重要因素,所以術(shù)前采用腰椎MRI來(lái)評(píng)估椎間盤(pán)退變情況,無(wú)椎間盤(pán)突出、退變及損傷,椎間盤(pán)高度不低于正常的2/3[3]。對(duì)于脊柱滑脫程度對(duì)于術(shù)后療效的影響尚無(wú)定論,目前大多數(shù)學(xué)者建議控制滑移在2-3mm內(nèi),腰椎峽部裂的傳統(tǒng)手術(shù)方法是行釘棒系統(tǒng)+椎間融合,近期效果較好,但遠(yuǎn)期可能造成臨近節(jié)段的應(yīng)力集中[4],加快臨近節(jié)段的退變,出現(xiàn)鄰椎病,部分患者甚至需要2次手術(shù),特別是青少年患者,因此目前大部分學(xué)者主張行節(jié)段內(nèi)的固定大限度的保留了脊柱的運(yùn)動(dòng)單元。Buck發(fā)或改良Buck[5]采用拉力螺釘將峽部?jī)啥斯潭?去除峽部斷端的硬化骨后植骨治療腰椎峽部裂這是節(jié)段內(nèi)固定治療腰椎峽部裂方法中一個(gè)新思路,但螺釘通過(guò)峽部斷端時(shí)侵占了部分的植骨床,減少了植骨量,部分患者峽部由于先天性發(fā)育不良導(dǎo)致峽部明顯細(xì)窄,螺釘?shù)恼嘉贿M(jìn)一步相對(duì)增加,且螺釘系全螺紋螺釘,并無(wú)對(duì)斷端加壓作用,起不到足夠的固定作用,易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)及骨愈合欠佳情況。改良 Scott技術(shù)用錨鎖鋼絲代替橫突固定鋼絲,避免了傳統(tǒng) Scott方法的廣泛的軟組織剝離。但改良 Scott技術(shù)因鋼絲力量有限,故使滑脫椎體復(fù)位作用有限，而且因鋼絲的持續(xù)應(yīng)力,使鋼絲發(fā)生疲勞及鋼絲對(duì)棘突的切割作用,使其固定力量相對(duì)較小應(yīng)用雙側(cè)克氏針+釘鉤內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)本組患者均為男性青年,絕大部分從事高強(qiáng)度體力工作,部分患者術(shù)后恢復(fù)期未能遵醫(yī)囑避免彎腰負(fù)重。單純的釘鉤內(nèi)固定雖能給峽部斷端加壓力,使峽部斷端基本穩(wěn)定,但因峽部細(xì)窄,平衡峽部加壓時(shí),斷端存在相對(duì)滑移情況,峽部斷端存在剪切力,使斷端理想對(duì)位困難。部分患者在恢復(fù)期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或者體力勞動(dòng)時(shí),斷端活動(dòng)度加大,致斷端植骨的移位松散、椎板鉤的松動(dòng)脫落等情況出現(xiàn),影響斷端骨性愈合致假關(guān)節(jié)形成。本組患者雙側(cè)峽部先以克氏針對(duì)兩側(cè)斷端對(duì)位及植的骨片進(jìn)行固定,再予椎板鉤固定并適當(dāng)加壓,這樣很好避免了椎板鉤加壓時(shí)導(dǎo)致的斷端的滑移及遠(yuǎn)期的松動(dòng)。因克氏針較細(xì)容易固定、不影響骨床面積、解決椎板鉤加壓時(shí)斷端滑移。綜合上述,采用雙側(cè)克氏針+椎板鉤固定系統(tǒng)治療青少年腰椎峽部裂能起到足夠的固定，很好的保證了斷端的骨性愈合率,是一種有效的方法。