韶關(guān)市首起新型冠狀病毒肺炎家庭聚集性疫情分析

李德昌，徐夢(mèng)昕，溫志華，鐘耀東

(1.粵北第二人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān)；2.中山大學(xué)，廣東 廣州)

0 引言

眾所周知，近20 年，全球曾發(fā)生兩次嚴(yán)重的β 冠狀病毒大流行，2003 年的SARS-CoV 和2012 年的MERS-CoV 分別以高達(dá)10%和37%的病死率[1,2]給人類(lèi)的公共衛(wèi)生事業(yè)管理敲醒了警鐘。2019 年冠狀病毒卷土重來(lái)。12 月31 日，中國(guó)湖北省武漢市衛(wèi)健委正式通告發(fā)現(xiàn)多例不明原因的病毒性肺炎病例[3]，回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者與武漢華南海鮮市場(chǎng)有密切關(guān)聯(lián)，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咳嗽，少數(shù)病人呼吸困難，胸片呈雙肺浸潤(rùn)性病灶。隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼出現(xiàn)了輸入性病例，越來(lái)越多的患者被確診，從12月12 日首例患者因病入院截止到2020 年1 月31 日，國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)全國(guó)累計(jì)報(bào)告確診病例11791 例，確診病例呈指數(shù)型增長(zhǎng)，累計(jì)死亡病例259 例[4]。2 月11 日，WHO( 世界衛(wèi)生組織)宣布將新型冠狀病毒所致疾病正式命名為COVID-19(coronavirus disease 2019)[5]。

此次新發(fā)突發(fā)傳染病大流行給醫(yī)療及公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)了巨大沖擊和挑戰(zhàn)。中國(guó)科學(xué)家迅速成功分離病毒并進(jìn)行了全基因組測(cè)序[6]；進(jìn)一步對(duì)病毒基因組系統(tǒng)發(fā)育分析發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒與SARS 樣冠狀病毒有75%的高度序列相似性，與蝙蝠冠狀病毒的同源性為96%，推測(cè)蝙蝠可能是該新型冠狀病毒的自然宿主，中間宿主尚不明確，更從分子水平上揭示了兩種病毒侵染細(xì)胞的關(guān)鍵相同機(jī)制—ACE2 受體[7,8]；1 月24 日，已有研究學(xué)者通過(guò)對(duì)深圳一起家族聚集性肺炎病例分析首次發(fā)現(xiàn)了人傳人證據(jù)[9]；隨后，通過(guò)對(duì)武漢市首批425 例實(shí)驗(yàn)室確診病例的數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步明確COVID-19 的流行病學(xué)及臨床特征[10-14]。目前，新冠病毒主要通過(guò)氣溶膠或接觸傳播，無(wú)癥狀攜帶者及康復(fù)者同樣可能成為傳染源[12]。一系列研究進(jìn)展及傳染病防控舉措引發(fā)國(guó)內(nèi)外各方的強(qiáng)烈關(guān)注。在本次研究中，對(duì)廣東省韶關(guān)市首例家族型聚集性疫情進(jìn)行分析，共同聚焦新型冠狀病毒肺炎。

1 材料與方法

1.1 資料

于2020 年2 月，采集韶關(guān)市粵北第二人民醫(yī)院5 例COVID-19確診患者及1 例密切接觸者的流行病學(xué)史及臨床特征資料?；颊叽_診參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[16]執(zhí)行并上報(bào)?；颊吆兔芮薪佑|者基本情況見(jiàn)表1。

1.2 方法

采集患者和密切接觸者咽拭子浸入含3mL 采樣液的管中，旋緊管蓋并按感染性生物樣本包裝運(yùn)輸。咽拭子核酸檢測(cè)由韶關(guān)市疾病預(yù)防控制中心完成，采用雙重?zé)晒釶CR 法，擴(kuò)增試劑采用中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司(生產(chǎn)批號(hào)：201009782393)新冠狀病毒檢測(cè)試劑盒，相關(guān)操作參照《國(guó)家衛(wèi)生健康委新型冠狀病感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南(第二版)》。

2 結(jié)果

2.1 患者及密切接觸者流行病學(xué)追蹤調(diào)查

首例患者A 定居于湖北鄂州市，發(fā)病前未曾到過(guò)華南海鮮批發(fā)市場(chǎng)或食用野味，朋友及同事無(wú)發(fā)病。2020 年1 月15 日患者A 乘坐高鐵自鄂州中轉(zhuǎn)武漢返回韶關(guān)探親，隨后與其姐姐( 患者B)、姐夫( 患者C)、三弟( 患者D)、四弟( 患者F) 共同就餐，一起生活。1 月16 日患者A 出現(xiàn)無(wú)明顯誘因發(fā)熱，未予處理即自行緩解。17 日下午6 時(shí)由患者F 駕車(chē)( 患者D 在副駕駛座位、患者A 與患者B 兩人在第二排座位、C 在第三排座位) 五人一同前往乳源縣一家粵菜館吃晚飯，隨后于7 點(diǎn)30 分共同前往乳源縣麗宮溫泉酒店泡溫泉( 持購(gòu)物卷消費(fèi)，未通過(guò)前臺(tái)購(gòu)票)，18 日凌晨1 點(diǎn)左右由F 駕車(chē)送其回韶鋼居住。18 日患者A 再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至38.5 度，自服退熱藥處理。20 日患者A 到韶關(guān)市第三人民醫(yī)院就診后行胸部CT 檢查，提示雙肺散在毛玻璃影，外周為主，考慮新型冠狀病毒肺炎，立即轉(zhuǎn)院，遂由粵北第二人民醫(yī)院轉(zhuǎn)接入院，進(jìn)一步行咽拭子核酸檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性即明確診斷為新型冠狀病毒肺炎?；颊連 與患者A 共同泡溫泉后，17 日出現(xiàn)無(wú)明顯誘因發(fā)熱，19 日在韶鋼三院擬診流感，予奧司他韋、速效傷風(fēng)膠囊等治療后無(wú)改善，復(fù)查胸部CT 無(wú)異常，考慮與新型冠狀病毒肺炎患者有密切接觸史，20 日由粵北第二人民醫(yī)院轉(zhuǎn)接入院，進(jìn)一步行咽拭子核酸檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性即明確診斷為新型冠狀病毒肺炎。為進(jìn)一步排查，1 月20 日患者C、D、E 和F 均在家隔離觀(guān)察；22 日患者C 出現(xiàn)無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫高至38.6 度，服藥無(wú)緩解，遂由粵北第二人民醫(yī)院收治入院，查胸部示CT 左上肺多發(fā)毛玻璃影( 圖1)，右上肺尖段少許纖維增殖灶，進(jìn)一步行咽拭子核酸檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性即明確診斷為新型冠狀病毒肺炎。僅患者F 咽拭子核酸檢測(cè)陰性，其余2 例先后確診為新型冠狀病毒肺炎。特別說(shuō)明如下：患者E 于1 月20 日來(lái)韶關(guān)探親，下火車(chē)后由患者D 開(kāi)車(chē)接至其父母居住的房子，與患者C 一起生活( 圖2)。

圖1 胸部CT 掃描圖像顯示患者A，患者B，患者C，患者D 和患者E 的肺部呈毛玻璃樣改變

表1 韶關(guān)市首起新型冠狀病毒肺炎家庭聚集性疫情患者及密切接觸史情況表

圖2 韶關(guān)家族聚集性疫情患者癥狀與時(shí)間聯(lián)系

2.2 治療過(guò)程

5 例確診患者(患者A-E)入院后均進(jìn)行了積極治療，分別給予α-1b 干擾素(50μg，2 次/日)霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋(400 mg/100 mg，2 次/日)、阿比多爾片(0.2g，3 次/日)、磷酸氯喹片(500mg，2 次/日)達(dá)蘆那韋考比司他(1 次/日)抗病毒治療，其中患者A、B、C、D 均不同程度的接受了糖皮質(zhì)激素(1-2mg·kg-1·d-1)治療，并分別進(jìn)行對(duì)癥治療。密切接觸者F 無(wú)癥狀，PCR 持續(xù)陰性并提前出院；患者E 抗病毒治療后復(fù)查CT 病灶吸收明顯，多次PCR 陰性出院；危重癥患者C 病情持續(xù)進(jìn)展，PCR 持續(xù)陽(yáng)性，目前予ECMO、新冠肺炎恢復(fù)期血漿輸注等治療，仍在積極救治中。其他4 例病情穩(wěn)定，目前均已治愈出院。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

除危重癥患者C 的檢測(cè)病毒含量較高(兩個(gè)靶基因的PCR Ct 值＜26)，其他患者確診時(shí)的Ct 值均＞33(除B 的1 個(gè)基因?yàn)?1.71，F(xiàn) 的2 個(gè)基因分別為29.94 和28.69 外)，確診時(shí)病毒量較高的C 發(fā)展成危重癥；同時(shí)盡管病毒含量較高的患者A、B、D、E CT 檢測(cè)顯示異常改變，但隔離觀(guān)察期開(kāi)始均無(wú)臨床表現(xiàn)。

3 討論

對(duì)本起家族聚集性新冠肺炎疫情進(jìn)行分析，其中4 位家庭成員胸部CT 均顯示不同程度毛玻璃樣的肺部病變且核酸檢測(cè)陽(yáng)性，1 位家庭成員胸部CT 復(fù)查無(wú)異常但核酸檢測(cè)陽(yáng)性，另外1 位經(jīng)密切醫(yī)學(xué)觀(guān)察14 天后解除隔離，5 位患者發(fā)病后臨床癥狀相似，以發(fā)熱為主，伴有干咳或乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難等并發(fā)癥。推測(cè)病毒傳播途徑如下，首例患者A 于1月15 日從鄂州市返回韶關(guān)探親途徑武漢市被感染，此時(shí)距武漢市醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治第一位因不明原因病毒性肺炎患者入院已有一月余，疫情正處于上升期，據(jù)武漢市衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)累計(jì)報(bào)告新型冠狀病毒感染肺炎病例41 例，累計(jì)追蹤密切接觸者763人[17]。恰逢中國(guó)春節(jié)前夕，春運(yùn)人潮加大了旅途中的人口密度，也增加了被病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，有可能不僅僅是通過(guò)呼吸道飛沫傳播，在公共場(chǎng)所消毒不徹底的情況下，接觸傳播也是一大傳染途徑。隨后，患者A 與其他家庭成員共同生活，接觸密切，并將病毒傳播給患者B、C、D，患者E 可能是在回韶關(guān)探親后與患者C、D 接觸中被傳染。此次案例再一次證實(shí)了新型冠狀病毒存在人傳人的證據(jù)，提示應(yīng)在疫情早期引起高度重視并及早控制，有學(xué)者通過(guò)建模研究計(jì)算得基本再生指數(shù)R0 為2.68[13]。

患者C 為重癥病例，分析原因可能是與患有糖尿病有關(guān)，機(jī)體高糖狀態(tài)干擾免疫系統(tǒng)，使其對(duì)新冠病毒更易感、抵抗力更弱，同時(shí)血流障礙也會(huì)加重感染風(fēng)險(xiǎn)，也有研究證實(shí)了有基礎(chǔ)疾病史是危重癥新冠肺炎患者死亡的重要因素[18]?；颊逥無(wú)相應(yīng)臨床癥狀但核酸檢測(cè)陽(yáng)性，提示無(wú)癥狀病毒攜帶者可能成為傳染源，隨后也有研究提供證據(jù)[19,20]，這一點(diǎn)與SARS不同，在一定程度上也加劇了疫情的爆發(fā)，相反這將可能成為此次疫情控制的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，但關(guān)于無(wú)癥狀病毒攜帶者相關(guān)感染機(jī)制有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。提示臨床需綜合判斷確保診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)研制靈敏度更高的檢測(cè)試劑盒，有效降低漏診率。

4 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎疫情還在進(jìn)行，貫徹疾病防控的基本策略始終是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離和早治療，而本次報(bào)告中的5 例病例的家庭聚集性發(fā)病的特征非常明顯，居民應(yīng)有自我隔離、自我監(jiān)測(cè)的意識(shí)，盡可能杜絕家族聚集性疫情的發(fā)生，而這里面也提醒我們需要關(guān)注無(wú)癥狀者，他們可能是控制此次疫情的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，對(duì)于咽拭子核酸檢測(cè)陰性但明確有毛玻璃樣肺部病變的患者也應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早隔離。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的患者在臨床治療時(shí)需要進(jìn)行更密切的跟蹤與關(guān)注其疾病進(jìn)展。