新冠肺炎疫情下眼科病區(qū)管理

徐娜，楊大會(huì)，陳瓊

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院,重慶)

0 引言

2019 年 12 月武漢出現(xiàn)不明原因肺炎，后來(lái)經(jīng)證實(shí)這是一種新型冠狀病毒(SARS-CoV-2) 感染所致的疾病，WHO 將其命名為冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[1]，國(guó)內(nèi)一般簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎。隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外多個(gè)國(guó)家也相繼發(fā)現(xiàn)了此類(lèi)病例。通過(guò)釆取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施，我國(guó)境內(nèi)疫情上升的勢(shì)頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢(shì)[2]。

SARS-CoV-2 被認(rèn)為對(duì)人群普遍易感[2]，目前已明確其具有人傳人的能力[3]，其傳播途徑包括：呼吸道飛沫傳播，糞口傳播或可通過(guò)直接接觸帶有病毒的分泌物傳染[3-4]。有文獻(xiàn)表明SARS-CoV-2 可能通過(guò)眼部黏膜組織進(jìn)行傳播，有少部分感染患者首發(fā)的癥狀可能就是結(jié)膜炎[5-6]。由于眼科醫(yī)務(wù)人員容易近距離接觸患者，特別是給患者做眼科檢查時(shí)，極易造成職業(yè)暴露以及交叉感染[7]。其中我院作為渝東北新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院共收治COVID-19 確診患者248 名，我院眼科在疫情期間門(mén)診患者975 人次，住院患者96 人次，開(kāi)展急診手術(shù)40 臺(tái)次，患者、患者陪伴及醫(yī)務(wù)人員均未出現(xiàn)COVID-19 感染。現(xiàn)將我科病區(qū)管理策略與大家分享。

1 成立新冠肺炎專(zhuān)家組

我院于疫情初期即成立新冠肺炎專(zhuān)家組，由在COVID-19治療上經(jīng)驗(yàn)豐富的感染科、呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)家組成。專(zhuān)家組負(fù)責(zé)對(duì)所有急診入院患者在核酸檢測(cè)結(jié)果出來(lái)之前，根據(jù)患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和胸部影像學(xué)結(jié)果對(duì)COVID-19 進(jìn)行初步排查。

2 成立應(yīng)急綜合病區(qū)

我院為渝東北新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院，于2 月10 日成立應(yīng)急綜合病區(qū)，包括應(yīng)急病房和應(yīng)急手術(shù)室，主要收治COVID-19疑似病例。應(yīng)急綜合病區(qū)醫(yī)護(hù)人員采用二級(jí)防護(hù)，對(duì)所有住院患者及陪伴進(jìn)行免費(fèi)的新冠病毒核酸檢測(cè)篩查，因核酸檢測(cè)所需時(shí)間較長(zhǎng)，故首先通過(guò)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，經(jīng)當(dāng)日值班專(zhuān)家會(huì)診考慮COVID-19 疑似病例者，收入應(yīng)急病房。如排除COVID-19，在等待核酸檢測(cè)結(jié)果期間即收入各科室預(yù)留的隔離病房，疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)按新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案執(zhí)行。應(yīng)急綜合病區(qū)的成立為臨床專(zhuān)科病房筑起了一道安全屏障。

3 三級(jí)防護(hù)

我院根據(jù)《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》把經(jīng)空氣傳播疾病需要進(jìn)行的基本防護(hù)要求分為：一般防護(hù)：外科口罩，手衛(wèi)生，工作服，必要時(shí)戴乳膠手套；一級(jí)防護(hù)：外科口罩，手衛(wèi)生，工作服，隔離衣，工作帽，乳膠手套；二級(jí)防護(hù)：醫(yī)用防護(hù)口罩，手衛(wèi)生，工作服，工作帽，鞋套，乳膠手套，必要時(shí)隔離衣或防護(hù)服、防護(hù)面屏和護(hù)目鏡；三級(jí)防護(hù)：醫(yī)用防護(hù)口罩，手衛(wèi)生，工作服，工作帽，鞋套，乳膠手套，防護(hù)服，防護(hù)面屏和護(hù)目鏡[8]。

4 門(mén)診病區(qū)管理

疫情期間停普通門(mén)診，為保障急危重癥患者診療開(kāi)展眼科急診門(mén)診。設(shè)置眼科專(zhuān)科分診臺(tái)，嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診，護(hù)理人員對(duì)進(jìn)入病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員、患者及患者陪伴檢測(cè)體溫，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)前來(lái)就診人員流行病學(xué)史及臨床癥狀，急診門(mén)診醫(yī)護(hù)人員均采用二級(jí)防護(hù)，配戴防護(hù)眼鏡。門(mén)診就診采用預(yù)約及排隊(duì)形式，所有就診患者佩戴口罩。若初步考慮疑似患者則通知醫(yī)生再一起進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。COVID-19 疑似患者則在二級(jí)防護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)至應(yīng)急綜合病區(qū)進(jìn)一步診療。如初步排除則繼續(xù)眼科急診就診。眼科急診門(mén)診檢查：疫情期間將裂隙燈用膠片制作隔離屏障，用眼底照相替代直接檢眼鏡眼底檢查，避免潛在的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。門(mén)診結(jié)束需要住院患者完善胸部CT及核酸檢測(cè)。胸部CT 有多發(fā)小斑片影及間質(zhì)性改變，多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，或者肺實(shí)變者[2]，請(qǐng)新冠肺炎專(zhuān)家組會(huì)診，如除外新冠肺炎則收入眼科隔離病房治療并等待核酸檢測(cè)結(jié)果，核酸結(jié)果陰性轉(zhuǎn)入普通病房，眼科隔離病房采用二級(jí)防護(hù)。如胸部CT 結(jié)果不能除外COVID-19，則在二級(jí)防護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)至應(yīng)急綜合病區(qū)治療并等待核酸檢測(cè)結(jié)果，結(jié)果陰性則轉(zhuǎn)入眼科應(yīng)急隔離病房治療并再次行核酸檢測(cè)，核酸陰性轉(zhuǎn)入普通病房。因部分COVID-19 患者可能出現(xiàn)結(jié)膜炎，故結(jié)膜炎患者應(yīng)按疑似病例處理，完善胸部CT 及核酸檢測(cè)。具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 眼科患者就診流程圖

5 住院病房管理

5.1 患者接診管理

住院部分為普通病房和隔離病房。劃分出獨(dú)立的房間作為住院部隔離病房，收治尚未完全除外COVID-19 的住院患者。普通病房采用一級(jí)防護(hù)，隔離病房采用二級(jí)防護(hù)。首先住院患者在護(hù)士站登記，接診護(hù)士仔細(xì)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史及臨床癥狀，查看胸部CT、核酸檢查結(jié)果，除外COVID-19 后由責(zé)任護(hù)士陪同前往普通病房監(jiān)測(cè)體溫及其他生命體征。結(jié)膜炎患者除外COVID-19 后單獨(dú)安置普通病房。

5.2 陪伴管理

為降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，我科對(duì)住院患者陪伴作以下規(guī)定：患者完善入院手續(xù)后老弱病殘者留一位陪伴，青中年輕癥患者盡量不留陪伴，并避免更換陪伴?；颊咴陂T(mén)診辦理入院手續(xù)后，門(mén)診醫(yī)生為其再打印一張“入院證”，并將陪伴身份證復(fù)印在“入院證”背面并加蓋科室鮮章作為“陪伴證明”，交予患者陪伴保管，作為進(jìn)出住院病區(qū)的出入憑證。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)作為陪伴管理責(zé)任人，若發(fā)現(xiàn)多余人員進(jìn)入病區(qū)，應(yīng)勸導(dǎo)離開(kāi)病區(qū)并做好解釋工作。安保人員在進(jìn)出病區(qū)時(shí)做好陪伴證明的核查工作。

5.3 患者健康教育

落實(shí)新冠疫情健康教育告知并簽字，向患者及陪伴宣傳流行(傳染)病相關(guān)法律法規(guī)，引導(dǎo)患者及陪伴如實(shí)描述流行病學(xué)史及積極配合體溫監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)患者及陪伴正確的咳嗽禮儀，正確的口罩佩戴，以及嚴(yán)格的手衛(wèi)生。住院患者不得隨意串病房，不聚集，不造謠，不傳謠?？谡值柔t(yī)療廢棄物正確分類(lèi)不亂扔亂放。飲食需煮熟，不聚餐，同一病室患者分時(shí)或分地就餐。

5.4 病情監(jiān)測(cè)

每天監(jiān)測(cè)患者及陪伴體溫共4 次(AM 7:00，11:00，PM 15:00，19:00)，隔離病房患者及陪伴監(jiān)測(cè)體溫q4h，每班監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度。勤巡視病房，對(duì)患者及陪伴有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早干預(yù)。

5.5 心理護(hù)理

由于新冠肺炎傳染性較強(qiáng)，相關(guān)資訊繁雜，患者易產(chǎn)生恐慌和焦慮情緒[9]。我科由心理科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師組成專(zhuān)門(mén)的心理干預(yù)小組，入院時(shí)我科護(hù)理人員對(duì)所有患者及陪伴進(jìn)行初步心理評(píng)估，對(duì)疑似或者已經(jīng)產(chǎn)生焦慮或恐慌情緒者，由心理小組進(jìn)一步做心理評(píng)估及干預(yù)。住院期間，醫(yī)護(hù)人員需掌握患者心理狀況，及時(shí)評(píng)估患者及陪伴的認(rèn)知、情緒和行為變化，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，并提供科學(xué)的疾病防護(hù)知識(shí)，緩解恐慌和焦慮情緒。

5.6 環(huán)境管理

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[10]。

5.6.1 診療器械

應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌，消毒可用含氯消毒制劑1000mg/L-2000mg/L 浸泡消毒30-40min，有明顯污染物時(shí)采用含氯消毒制劑5000mg/L-10000mg/L 浸泡消毒≥60min，然后按規(guī)定清洗滅菌。

5.6.2 物體表面

每例患者之間應(yīng)及時(shí)進(jìn)行物體表面消毒，采用0.5%過(guò)氧乙酸或500mg/L 含氯消毒制劑擦拭。

5.6.3 環(huán)境表面

手術(shù)室、換藥室、病房環(huán)境表面有明顯污染時(shí)，隨時(shí)消毒，采用0.5%過(guò)氧乙酸或1000mg/L 含氯消毒制劑擦拭。

5.6.4 終末消毒

手術(shù)結(jié)束、患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后進(jìn)行終末消毒。終末消毒可采用3%過(guò)氧化氫或過(guò)氧乙酸熏蒸，3%過(guò)氧化氫按照20mL/m3氣溶膠噴霧，過(guò)氧乙酸按照1g/m3加熱熏蒸，濕度70%-90%，密閉24h；5%過(guò)氧乙酸溶液2.5mL/m3氣溶膠噴霧，濕度20%-40%。

5.6.5 織物

患者用過(guò)的床單、被罩、衣物等單獨(dú)收集、需重復(fù)使用時(shí)應(yīng)專(zhuān)包密封、標(biāo)識(shí)清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗。

5.6.6 接觸患者創(chuàng)口分泌物的紗布、紗墊等敷料、一次性醫(yī)療用品、切除的組織雙層封裝，按醫(yī)療廢物處理。

6 急診手術(shù)室管理

疫情期間停平診手術(shù)，需急診手術(shù)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)，完善胸部CT 及核酸檢測(cè)，考慮COVID-19 疑似病例者，醫(yī)護(hù)人員在三級(jí)防護(hù)下至應(yīng)急手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)應(yīng)急病房并等待核酸檢測(cè)結(jié)果，核酸陰性轉(zhuǎn)入眼科隔離病房。再次核酸陰性后轉(zhuǎn)普通病房。除外新冠肺炎的患者需急診手術(shù)，則在二級(jí)防護(hù)下至我科手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)隔離病房，核酸檢測(cè)陰性后轉(zhuǎn)普通病房。

7 小結(jié)

(1)COVID-19 可能通過(guò)眼部粘膜組織進(jìn)行傳播，做好分級(jí)防護(hù)對(duì)減少交叉感染和醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露有重要作用。(2)成立“新冠肺炎專(zhuān)家組”和“應(yīng)急綜合病區(qū)”可以對(duì)急診患者進(jìn)行有效篩查。(3)門(mén)診患者做好疑似病例篩查，住院病區(qū)做好患者及陪伴管理、病情監(jiān)測(cè)、健康教育、心理護(hù)理、環(huán)境管理等非常重要。(4)盡量減少普通門(mén)診和平診手術(shù)，急診門(mén)診醫(yī)護(hù)人員采用二級(jí)防護(hù)，住院患者診治和普通急診手術(shù)時(shí)至少需要進(jìn)行一級(jí)防護(hù)，如遇確診病例，必須做到三級(jí)防護(hù)。