超聲內鏡引導下細針穿刺活檢聯合逆行胰膽管造影對可疑惡性膽道梗阻患者的診斷價值

譚曉君，何瑞華，劉君君，吳際

(廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 佛山)

0 引言

膽道下段惡性梗阻是導致阻塞性黃疸的重要原因，典型病例影像學檢查不難作出診斷。但引起阻塞性黃疸的病因眾多，除了膽管原發(fā)腫瘤、胰頭癌、膽管周圍轉移腫瘤等，還有膽管炎性狹窄、自身免疫性膽管炎等復雜疾病[1-2]。當今醫(yī)學已經進入精準治療的快車道，在術前取得準確的病理檢查對后續(xù)的治療至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準[3]

(1)膽管壁增厚或膽胰占位所致的肝外膽管狹窄，(2)表現為梗阻性黃疸和(或)膽管炎者，(3)年齡18 歲以上，(4)簽署知情同意書。排除標準[4]：(1)存在原發(fā)性膽汁性肝硬化或術后膽管狹窄等基礎病變、臨床和影像學未提示惡性者，(2)存在ERCP 禁忌征，(3)存在凝血功能異常(INR 大于1.5 或血小板＜80000/mm3)，(4)因胃腸改道術后或十二指腸嚴重狹窄而無法完成ERCP 者。將我院近期(2018 年1 月至2020 年7月時期)收治可疑惡性膽道梗阻患者總計60 例，其中EUSFNA 聯合ERCP 檢查的30 例患者設置為實驗組，男19 例，女11 例，年齡33-75 歲，平均(45.7±2.9)歲。僅實施ERCP 檢查的患者設置為對照組，男18 例，女12 例，年齡31-74 歲，平均(44.6±2.5)歲。在一般資料相對照(P＞0.05)可比。

1.2 方法

超聲內鏡為PENTAX EPK-i7000 扇掃鏡，探頭頻率為5～12MHz 可調，穿刺鏡為PENTAX EPK-i7000 超聲內鏡；超聲主機為 PENTAX EPK-i7000 超聲系統(tǒng)，能夠行彩色多普勒，可觀察血管、血流，凍結后可行照相。穿刺針為Wilsoncook 公司內鏡超聲專用穿刺針，外徑22G、19G。超聲內鏡細針穿刺活檢流程：患者按常規(guī)無痛胃鏡檢查前準備，開放靜脈通道，盡量選擇左前臂大靜脈作為注射部位，口墊一定要在注射麻醉藥之前放入，并固定好?；颊呷∽髠扰P位，由麻醉醫(yī)師實施麻醉，手術前10min 予芬太尼(1ug/kg)靜注，然后以丙泊酚靶控輸注(TCI)；以靶控血漿濃度2ug/mL 逐漸上調，待患者入睡，睫毛反射及吞咽動作消失，呼之不應，呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等平穩(wěn)后，可插鏡操作。術中根據血壓、心率調節(jié)TCI 濃度。超聲內鏡進入胃內以后，大致觀察胃腸壁局部情況，十二指腸和胃內全方位顯示十二指腸乳頭、胰腺胰管、膽總管組織結構，特別是對膽胰管匯合部清晰顯示，并采用放大圖形及頻率變換手法對可疑部位進行顯示比較。進行細針穿刺活檢時，彩色多普勒功能顯示血流和血管聲像圖，避開穿刺部位的血管，選擇最佳位置后并固定，經內鏡活檢插入穿刺針，將穿刺針連同針芯準確刺入病變內，接10mL 專用針筒吸成負壓，在負壓狀態(tài)下在靶病變內做上下提插。穿刺過程中針尖的位置始終在超聲的密切監(jiān)視之下。拔出穿刺針，將穿刺得到的細組織條送病理切片及涂片檢查。每例患者反復抽吸2～4 次以獲取足夠的組織。以肉眼看到組織條定為取材滿意。穿刺物置于培養(yǎng)液中送細胞學檢查，細小組織條置于10%甲醛溶液固定，常規(guī)行病理學檢查，由病理科醫(yī)師讀片。術后給予患者禁食、補液、抑酸等對癥治療。

表2 不同梗阻位置的靈敏度[n,(%)]

常規(guī)ERCP 取活檢流程：麻醉及術前準備同上，取患者于俯臥位右側肩下置斜坡墊、頭偏向右側，應用雙腔切開刀膽管插管并行造影了解膽管情況，明確病變部位及范圍。沿造影管插入導絲通過狹窄，乳頭開口處行十二指腸乳頭切開0.6-0.8，留置導絲，退出切開刀。通過ERCP 留置膽管內的導絲引導進行病變處活檢。首先將活檢鉗沿內鏡鉗道插至乳頭處，助手將活檢鉗在乳頭外口處夾住留置在膽管內的導絲，然后內鏡操作者將活檢鉗及導絲同步一起推送進入膽管，X線透視下將活檢鉗插至病變狹窄處，張開活檢鉗并向前推進5-10mm，然后收緊活檢鉗夾取組織，在病變處如此反復3-5次，成功夾到2 塊以上米粒樣組織，如有狹窄先行探條擴張狹窄處，后續(xù)處理同上。

1.3 評價標準

兩組患者檢查靈敏度，不同梗阻位置的靈敏度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 檢查靈敏度

實驗組患者的檢查靈敏度(76.67%)高于對照組(40.00%)，差異(P＜0.05)有意義。詳見表1。

表1 檢查靈敏度[n,(%)]

2.2 不同梗阻位置的靈敏度

實驗組患者膽總管中上段梗阻檢查靈敏度(76.47%)高于對照組(41.18%)，膽總管遠端梗阻檢查靈敏度(76.92%)高于對照組(38.46%)，差異(P＜0.05)有意義。詳見表2。

3 討論

膽道下端可疑惡性梗阻的定性診斷臨床處理困難，對于影像學難以明確診斷的病例，既往多采用開腹手術探查或CT 引導下穿刺活檢的方法[5-6]。開腹手術對患者損傷大，術中取活檢后有發(fā)生致命胰瘺與膽瘺風險，部分壺腹部腫瘤已發(fā)生血管浸潤或淋巴結轉移，無法行一期根治性手術[7-8]。對于膽管下端可疑惡性梗阻的病例，文獻報道僅10-15%胰腺癌與20-49%膽管下端癌有根治手術切除的機會，剩余的大量患者需取得準確的活檢后行進一步放化療治療[9]。隨著內鏡技術的迅猛發(fā)展，內鏡下活檢技術為獲得準確的病理提供了重要手段，微創(chuàng)理念引導下內鏡活檢手段取得病理組織對膽管下端狹窄的診斷與治療至關重要[10]。近年來國外大量文獻報道超聲內鏡引導下細針穿刺活檢能明顯提高壺腹部病變的診斷陽性率。EUS 是將微型高頻超聲探頭安裝在內鏡頂端實時超聲掃描，有機結合內鏡直視和超聲成像技術，縮小檢查距離，從而獲得十分清晰的膽道超聲成像，可以清楚觀察膽總管全程特別是膽總管中下段及其腔內情況。EUS 不僅能直視下觀察壺腹部周圍超聲表現明確病因，還可此基礎上可進行EUS-FNA，能在超聲影像定位下，獲取病灶組織細胞，以進一步明確病灶的良惡性。本研究中，實驗組患者的檢查靈敏度(76.67%)高于對照組(40.00%)，差異(P＜0.05)有意義。實驗組患者膽總管中上段梗阻檢查靈敏度(76.47%)高于對照組(41.18%)，膽總管遠端梗阻檢查靈敏度(76.92%)高于對照組(38.46%)，差異(P＜0.05)有意義。

綜上所述在可疑惡性膽道梗阻患者的診斷中，實施EUSFNA 聯合ERCP，可明顯的提升不同位置的診斷靈敏度，獲得較高的診斷準確率。