急性心肌梗死介入治療后遠(yuǎn)期心臟結(jié)構(gòu)及功能變化

嚴(yán)華菊，馬康華

(重慶醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，重慶)

0 引言

經(jīng)皮冠脈介入治療能夠盡快開通病變冠脈，減小心肌梗死面積，且近幾十年該技術(shù)不斷進(jìn)展，已成為急性心肌梗死患者的首選治療方案[1]，但由于缺血再灌注損傷、微循環(huán)功能障礙等，罪犯血管雖然恢復(fù)血流，其周圍心肌血流灌注仍有可能受到損害，影響心臟結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)。那么對于經(jīng)皮冠脈介入治療的急性心肌梗死患者，其心臟結(jié)構(gòu)、功能的變化情況怎樣，以及受什么因素的影響，缺少遠(yuǎn)期數(shù)據(jù)分析。遂本研究調(diào)查了急性心肌梗死介入治療后1 年心臟結(jié)構(gòu)、功能的改變情況以及可能導(dǎo)致左室收縮功能減退的危險因素。

1 過程

1.1 研究人群

所有102 名患者(平均年齡62.3 歲，其中男性88 人，女性14 人)均于我院明確診斷為急性心肌梗死并接受經(jīng)皮冠脈介入治療，術(shù)后病變血管血流恢復(fù)TIMI3 級，所有患者均接受抗血小板、調(diào)脂治療，視患者具體情況選擇ACEI/ARB、β 受體阻滯劑，手術(shù)前后兩天內(nèi)及術(shù)后1 年均于我院行心臟彩超。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-80 歲；明確診斷為急性心肌梗死；初次行冠脈介入手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心肌梗死病史；多支冠脈嚴(yán)重病變；嚴(yán)重的先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病等非血管性心臟??；嚴(yán)重的非心血管疾病(如惡性腫瘤)。

1.2 觀察指標(biāo)

基線資料包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、是否患高血壓、糖尿病、血脂(總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯)、肌鈣蛋白、BNP、發(fā)病至手術(shù)時間(≤3h、3-6h、6h-2 天及2 天以上)、病變血管位置(前降支、非前降支)及發(fā)病后藥物治療方案(抗血小板、調(diào)脂、控制心室率、改善心室重構(gòu)等)。所有患者手術(shù)前后兩天及術(shù)后1 年兩次于我院行心臟彩超的各項數(shù)值，包括左房前后徑、右房橫徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末內(nèi)徑、右室前后徑、左室射血分?jǐn)?shù)(Ejection Fractions，EF)、室間隔搏動幅度、左室后壁搏動幅度，以EF 值降低作為評估左室功能減退的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用卡方檢驗進(jìn)行比較，服從正態(tài)分布的計量資料用t檢驗，以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，不服從正態(tài)分布計量資料用非參數(shù)檢驗進(jìn)行處理，分析左室功能減退的危險因素時采用多元Logistic 回歸。均將P＜0.05 視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 術(shù)后1 年復(fù)查彩超變化

表2 基線資料對比

表3 危險因素分析

2 結(jié)果

2.1 (如表1)

與急性心肌梗死發(fā)病時的心臟彩超相比，1 年后復(fù)查的心臟彩超提示EF 值升高[(58.54±9.09)mm vs(55.60±8.10)]、室間隔搏幅增加[(7.72±1.92)mm vs(7.06±1.93)mm]、左室后壁搏幅增加[(8.35±1.65)mm vs(7.59±1.51)mm]，但左室舒張末期內(nèi)徑較前增大[(51.17±5.91)mm vs(49.65±5.25)mm]、P值均＜0.05，而左房前后徑、右房橫徑、右室前后徑均無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 (如表2)

102 名患者中31 名出現(xiàn)EF 值降低，按EF 值降低與否分為兩組，兩組患者的基線資料對比顯示除是否患高血壓、發(fā)病到手術(shù)的時間外，其余指標(biāo)均無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 (如表3)

經(jīng)多因素Logistic 回歸顯示：前降支病變?yōu)榛颊咝g(shù)后遠(yuǎn)期左室收縮功能減退的獨立危險因素。

3 討論

相對于最佳藥物治療，經(jīng)皮冠脈介入治療可顯著降低急性心肌梗死患者院內(nèi)主要不良心血管事件的發(fā)生率，減少院內(nèi)死亡率[2]，但有研究顯示，盡管成功且迅速地進(jìn)行了血運重建，仍有約25%的患者因不良左室重構(gòu)導(dǎo)致心力衰竭[3-5]。EXCEL 試驗顯示相比于射血分?jǐn)?shù)正常的患者，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的3 年死亡率、中風(fēng)和心肌梗死的綜合發(fā)生率較高[6]。急性心肌梗死后心臟功能減退的過程受諸多因素影響，Ezekowitz 等人的研究就顯示梗死面積可有效預(yù)測左室功能障礙。之前Masci 等人的研究表明前降支病變是導(dǎo)致患者左室功能障礙的獨立預(yù)測因子，與本研究結(jié)果是相符的。不難理解，梗死面積越大的患者，其預(yù)后可能越差，相對于孤立的左室心肌梗死患者，伴有右室心肌梗死的患者院內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更高，尤其是全因死亡率和新發(fā)的急性心力衰竭[7]。另外，Kim 等人的研究提示發(fā)病時肌鈣蛋白水平與心肌梗死后左室功能不全的發(fā)生密切相關(guān)[8]。與左室功能障礙類似，右心室功能同樣受病變血管位置的影響，其中左旋支動脈近中段病變的患者發(fā)生右室功能異常的可能性更大[9]?？赡芤驗楸狙芯恐屑{入了非急診手術(shù)的患者，研究結(jié)果中未體現(xiàn)手術(shù)時間對心臟功能的影響。但不可否認(rèn)實施介入手術(shù)的時間不僅影響患者短期生存率，也和因心衰所致再入院率有明顯關(guān)系[10]。

即使聯(lián)合經(jīng)皮冠脈介入治療和最佳藥物治療，急性ST段抬高型心肌梗死患者一年內(nèi)出現(xiàn)左室重塑的比例接近一半(48%)，其中大多數(shù)(64%)在心梗后三個月內(nèi)出現(xiàn)[12]。由于梗死后左室重塑與心衰再住院率獨立相關(guān)[11]，因而受到了廣泛重視。研究表明，炎癥反應(yīng)的加劇和持續(xù)時間延長可能是導(dǎo)致左室不良重塑的原因[12]。微血管栓塞的存在也會增加急性心肌梗死患者左室重塑的發(fā)病率[13-14]。即使肌鈣蛋白-I，肌酸激酶(CK)和腦源性利鈉肽(BNP)等在預(yù)測急性冠狀動脈綜合征風(fēng)險中的價值已達(dá)成普遍共識，左室重塑仍然難以預(yù)測。目前，人們認(rèn)為微RNA 有望成為用于診斷多個系統(tǒng)疾病及判斷其預(yù)后的新型生物標(biāo)志物[15-16]，并對miRNA 在預(yù)測急性心肌梗死患者心室重構(gòu)等方面的作用進(jìn)行了廣泛研究[17]。Isabel Galeano-Otero 等人的的分析就為miR-320a 作為預(yù)測原發(fā)性經(jīng)皮冠脈介入治療患者左室重塑的生物標(biāo)志物提供了證據(jù)，這有望用于臨床心力衰竭的預(yù)防性治療[18]。預(yù)防心室重構(gòu)的發(fā)生和控制其發(fā)展需要一個綜合的治療方案[19]，除了有效的再灌注治療，還應(yīng)結(jié)合良好的生活習(xí)慣、規(guī)律的藥物治療，比如適度鍛煉、服用醛固酮受體拮抗劑、β 受體阻滯劑等藥物[20]。另外，心臟血管緊張素II 受體過表達(dá)、再灌注損傷等均可能導(dǎo)致某些心臟事件，尤其是心室重構(gòu)、心力衰竭。

優(yōu)點與不足：既往不少研究針對急性心肌梗死后患者心功能及心臟結(jié)構(gòu)，但觀察時間普遍較短，缺乏長達(dá)1 年時間的研究對比。且本研究中同時納入了影響急性心梗預(yù)后的兩個重要指標(biāo)：發(fā)病至血管開通的時間、病變血管位置，這也是既往多數(shù)研究未能做到的。另外心室重構(gòu)與心功能減退、心力衰竭本來就是一個連續(xù)的過程，不可分割，多數(shù)研究僅涉及其一，本研究在同一研究人群中將其一起分析、討論，更加符合實際病理生理過程。研究所納入患者兩次心臟彩超數(shù)據(jù)均于我院采集，極大程度減小了彩超數(shù)據(jù)的測量誤差，前后對比性良好，但也因此導(dǎo)致納入研究的病例數(shù)偏少；本研究為回顧性分析，患者的用藥情況為出院時的治療方案，不能保證所有患者院外均遵醫(yī)囑長期規(guī)律服藥，或者部分患者于門診調(diào)整口服藥物，后期的研究中有待改進(jìn)。

總結(jié)與展望：盡管近十年全球心血管病死亡率不斷下降[21]，但急性心肌梗死的發(fā)病率在中國呈上升趨勢，心血管事件的轉(zhuǎn)折尚未出現(xiàn)。在介入技術(shù)不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上，希望能發(fā)現(xiàn)針對心室重構(gòu)和心功能減退的有效的預(yù)防和治療措施，造福心梗病人。