口腔急診醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒感染的防控管理規(guī)范

丁遠(yuǎn)森， 孫家悅， 陸家瑜， 曹春花， 張凌怡， 鄒德榮

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院口腔科，上海 200233）

2019-12 以來(lái)， 新型冠狀病毒所致的肺炎疫情在國(guó)內(nèi)外持續(xù)蔓延。 疫情初期，由于該病毒的病原學(xué)特點(diǎn)及流行病學(xué)特點(diǎn)未明確，患者感染數(shù)量迅速上升。 2020-01-12，世界衛(wèi)生組織（WHO）將造成此次疫情的病毒命名為 “2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）”。隨后，2020-02-12 國(guó)際病毒分類委員會(huì)（ICTV）正式將“2019-nCoV”命名為“嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 （severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）”。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布由這一病毒導(dǎo)致的疾病正式命名為“2019 冠狀病毒?。–OVID-19）”[1]。

當(dāng)前，COVID-19 已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》所規(guī)定的乙類傳染病范疇，并采取甲類傳染病的預(yù)防與控制措施[2]。 然而，當(dāng)前疫情防控形勢(shì)仍然較為嚴(yán)峻。 該病毒傳播途徑多樣，潛伏期長(zhǎng)，且潛伏期內(nèi)就具有極強(qiáng)的傳染性[3]，許多癥狀不典型的病毒攜帶者因其他專科癥狀前往醫(yī)院相關(guān)科室就診時(shí)， 接診的醫(yī)護(hù)人員會(huì)成為該病毒感染的高危人群。 相比較傳染病科、呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)科等疫情防控一線的科室， 口腔門(mén)急診的醫(yī)務(wù)工作者在接診過(guò)程中， 關(guān)注的重點(diǎn)可能集中在口腔專科癥狀， 由于對(duì)傳染病和呼吸道疾病問(wèn)診和檢查的規(guī)范流程不夠了解， 可能存在防護(hù)意識(shí)不到位、防護(hù)措施不得當(dāng)?shù)葷撛趩?wèn)題，在某種意義上更具危險(xiǎn)性。

鑒于口腔診療的特殊性，全國(guó)各地衛(wèi)生健康委員會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)已陸續(xù)發(fā)布公告，許多地區(qū)的口腔科門(mén)診已經(jīng)停診，僅保留口腔急診通道。 在此大環(huán)境下，口腔急診的醫(yī)務(wù)工作者如何保護(hù)自己、保護(hù)患者、保護(hù)患者家屬，值得我們深思。

在此次疫情期間，有關(guān)口腔急診醫(yī)務(wù)工作者防控的文獻(xiàn)鮮見(jiàn)報(bào)道。 依托本單位的急性創(chuàng)傷急救中心，我們結(jié)合長(zhǎng)期積累的急救經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外口腔診療感染防控的相關(guān)文獻(xiàn)，為廣大口腔急診醫(yī)務(wù)工作者提供可供參考的防控策略， 建議掌握新型冠狀病毒感染的特點(diǎn)， 在口腔診療過(guò)程中提高臨床警惕性，明確疾病相關(guān)的注意事項(xiàng)，加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)。

該病毒主要通過(guò)刺突（spike）蛋白與人血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 （angiotensin-converting enzyme 2,ACE2）作用而侵入人體,具有極強(qiáng)的傳染性，人群普遍易感[4-5]。 除確診的患者外，處于潛伏期內(nèi)的無(wú)癥狀感染者也有可能成為傳染源。 目前比較明確的傳播途徑有經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播[6]。氣溶膠傳播和糞-口途徑傳播尚待明確。在相對(duì)封閉的環(huán)境中，長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[7]。 基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，該病潛伏期為1~14 d，多為3~7 d。患者的主要癥狀為發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等癥狀。 重癥患者發(fā)病初期病情平穩(wěn)，多在1 周后出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒、促凝血功能障礙及多器官衰竭。 原因是機(jī)體感染后，體內(nèi)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，造成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，病情迅速進(jìn)展，成為重型或危重型病例，嚴(yán)重者甚至死亡[8]。 值得注意的是，無(wú)癥狀感染者并不少見(jiàn)。 部分病毒攜帶者可能無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，極有可能漏過(guò)門(mén)診預(yù)檢的體溫篩查而直接就診于非疫情防控一線的?？圃\室。

1 COVID-19 疫情期間口腔診療的特殊性

口腔診療通常需要多次復(fù)診， 醫(yī)患接觸頻繁，具有一定的特殊性。 口腔醫(yī)務(wù)工作者在檢查和治療過(guò)程中，需要與患者長(zhǎng)時(shí)間近距離接觸，整個(gè)過(guò)程中患者必須摘除口罩，張口配合。 如果診療的對(duì)象是未經(jīng)甄別的潛伏期患者，極有可能面臨新型冠狀病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。 口腔檢查和治療時(shí)如果防護(hù)不當(dāng)，很容易造成潛伏期患者感染的暴發(fā)式蔓延。

新型冠狀病毒有以下傳播方式。 ①經(jīng)呼吸道飛沫傳播：口腔診療過(guò)程中，因患者意外嗆咳、打噴嚏，或醫(yī)務(wù)人員使用高速渦輪手機(jī)、 超聲器械進(jìn)行操作時(shí)，產(chǎn)生的唾液、血液或分泌物容易向四周噴濺，如果防護(hù)措施不到位， 很容易直接污染醫(yī)務(wù)人員的口鼻黏膜、眼結(jié)膜及診室環(huán)境。 ②經(jīng)接觸傳播：直接接觸患者的口、鼻黏膜很容易造成感染?？谇粰z查時(shí)需取用口鏡、探針、鑷子等尖銳器械，如果不慎被扎傷，其上附著的病原微生物可直接經(jīng)破潰的皮膚或黏膜進(jìn)入血液從而造成感染。③經(jīng)氣溶膠傳播：盡管該途徑尚待明確，仍存在潛在傳播風(fēng)險(xiǎn)。一般的口腔診室是集檢查、診斷、治療為一體的空間，患者噴濺的唾液、血液或分泌物如果污染診室環(huán)境，極易形成直徑較小的氣溶膠懸浮于空氣中，如不慎吸入，很容易造成醫(yī)患之間或患者之間的交叉感染[9]。

2 COVID-19 疫情期間口腔急診的防控管理

2.1 預(yù)檢篩查的防控管理

所有患者在進(jìn)入口腔急診候診前，均應(yīng)先行預(yù)檢分診。 應(yīng)設(shè)立相應(yīng)崗位并配備足夠人員進(jìn)行體溫篩查及流行病史調(diào)查，及早發(fā)現(xiàn)疑似病例，并給予正確引導(dǎo)和處置，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷。

預(yù)檢分診人員應(yīng)當(dāng)能夠掌握并甄別常見(jiàn)的傳染病和呼吸道疾病，配備數(shù)量充足、符合標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)用品和消毒用品。 應(yīng)當(dāng)配備的物品包括：①快速體溫篩查設(shè)備，如額溫槍；②表面消毒劑；③個(gè)人防護(hù)用品。 需規(guī)范佩戴醫(yī)用外科口罩、工作帽、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、手套等，在工作服外加穿隔離衣。

預(yù)檢時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確登記患者個(gè)人信息，應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)和了解的內(nèi)容包括：①近期是否有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀； ②2 周內(nèi)是否與COVID-19 患者（核酸檢測(cè)陽(yáng)性者）有接觸史；③2 周內(nèi)是否有疫區(qū)或有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居留史； ④2 周內(nèi)是否接觸過(guò)疫區(qū)或有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱患者、有呼吸道癥狀的患者；⑤2 周內(nèi)是否接觸過(guò)野生動(dòng)物。如預(yù)檢發(fā)現(xiàn)疑似病例， 應(yīng)立即進(jìn)行單人單間隔離，經(jīng)院內(nèi)專家或主診醫(yī)生會(huì)診仍考慮疑似COVID-19 的病例，應(yīng)在2 h 內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，迅速采集標(biāo)本進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)，在確保安全的前提下轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。 有疫區(qū)旅居史或疑似患者接觸史，但無(wú)發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者，經(jīng)口腔醫(yī)務(wù)人員會(huì)診判斷其口腔專科癥狀可否延期治療。 如非口腔急癥，應(yīng)給予患者?？浦笇?dǎo)建議，勸返其自行隔離，待疫情解除再行口腔檢查和治療；如果是必須即刻處理的口腔急癥，應(yīng)嚴(yán)格遵循口腔急診的收治流程，及時(shí)進(jìn)行處理。

COVID-19 患者治愈后是否需要延期進(jìn)行口腔治療，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)類似的病例報(bào)道，有待進(jìn)一步的臨床觀察[10]。

2.2 口腔急診患者的接診原則

本單位作為急性創(chuàng)傷急救中心， 接診患者中，合并多發(fā)性復(fù)合傷的急診患者并不罕見(jiàn)。 接診醫(yī)生需根據(jù)問(wèn)診和體格檢查結(jié)果迅速判斷病情，必要時(shí)組織會(huì)診維持生命體征，擇期處理口腔急癥。 口腔急癥指短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生、發(fā)展，需要即刻進(jìn)行處理的口腔疾病[11]，包括疼痛型急癥、外傷型急癥、感染型急癥和出血型急癥等。 值得注意的是，患者常因急性應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)體溫升高、 全身乏力等癥狀。接診醫(yī)生需將口腔急診患者與COVID-19 患者嚴(yán)格甄別，仔細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，全面進(jìn)行體格檢查。 必要時(shí)通過(guò)血液分析、 胸部CT 等與COVID-19 引起的發(fā)熱進(jìn)行鑒別診斷。 經(jīng)問(wèn)診和體格檢查排除COVID-19 的患者， 應(yīng)按照口腔急診收治流程及時(shí)處理。

各型口腔急癥的處理要點(diǎn)如下。

（1）疼痛型急癥：當(dāng)患者有急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性牙周炎、急性冠周炎時(shí)多主訴牙齒疼痛，接診醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確鑒別診斷，遵循口腔急診處理原則，予以消炎、止疼治療。 若需進(jìn)行可能產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作，例如使用高速渦輪手機(jī)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，同時(shí)建議患者含漱0.5%過(guò)氧化氫溶液進(jìn)行口腔清潔，使用橡皮障、強(qiáng)吸引器等輔助設(shè)備減少飛沫傳播以及氣溶膠污染。 急診處理后，根據(jù)患牙情況，擇期完成后續(xù)治療。

（2）外傷型急癥：主要為牙外傷和口腔頜面部外傷。 牙外傷：①牙震蕩，建議患牙制動(dòng)并囑患者定期觀察復(fù)診；②牙脫位，應(yīng)根據(jù)患者年齡，患牙脫位程度、離體時(shí)間，行觀察或復(fù)位固定治療，必要時(shí)體外行根管治療術(shù)后行牙齒再植術(shù)；③牙折斷，根據(jù)患牙折斷部位、程度對(duì)癥處理，如患牙已無(wú)法保留，建議擇期拔除。 處置時(shí)，動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免患者唾液、血液和分泌物噴濺。 口腔頜面部外傷: ①軟組織擦傷，清洗創(chuàng)面時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，防止噴濺。 ②軟組織挫傷，早期可冷敷和加壓包扎。 如血腫較大，可在無(wú)菌條件下用粗針頭抽出淤血并加壓包扎。 ③軟組織撕裂傷或撕脫傷，清創(chuàng)后及時(shí)復(fù)位縫合。 如患者合并有危及生命的復(fù)合傷， 可緊急清創(chuàng)后延期縫合。④牙槽突骨折， 應(yīng)在局麻下將牙槽突及牙復(fù)位到正常解剖位置， 視鄰近正常牙列的情況行相應(yīng)的骨折固定。 ⑤頜骨骨折，為免骨折錯(cuò)位愈合，需及早進(jìn)行骨折的精確復(fù)位。 針對(duì)不同的骨折情況，行手法復(fù)位或牽引復(fù)位。 必要時(shí)，將患者緊急收治入院，行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。 急診手術(shù)需通知麻醉科及手術(shù)室做好手術(shù)銜接， 手術(shù)人員備齊消毒劑和防護(hù)隔離用品，手術(shù)室按隔離病房標(biāo)準(zhǔn)徹底消毒[12]。

（3）感染型急癥：①淺表組織膿腫，如牙周組織、黏膜組織出現(xiàn)腫脹并捫及波動(dòng)感時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后行膿腫切開(kāi)引流； ②口腔頜面部間隙感染，如無(wú)生命危險(xiǎn)，積極抗炎治療、預(yù)防并發(fā)癥并予以全身支持治療，必要時(shí)行切開(kāi)引流；③口底多間隙感染，如危及生命，應(yīng)立即組織會(huì)診維持生命體征，必要時(shí)緊急收治入院并通知病房做好銜接，病房按隔離病房標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行徹底消毒。

（4）出血型急癥：根據(jù)血液分析結(jié)果與系統(tǒng)性出血性疾病相鑒別。 常見(jiàn)的病因包括牙齦出血、頜面部血管瘤破裂、拔牙后出血、外傷出血等。 如出血量不大，僅有少量滲血，可在做好自身防護(hù)的基礎(chǔ)上壓迫止血。 如有外傷導(dǎo)致的出血，需緊急清創(chuàng)后嚴(yán)密縫合，必要時(shí)加用止血藥。

（5）顳下頜關(guān)節(jié)急癥：多為顳下頜關(guān)節(jié)脫位。 醫(yī)務(wù)人員在做好自身防護(hù)的前提下，根據(jù)患者脫位的類型，采用手法復(fù)位并限制下頜運(yùn)動(dòng)。

2.3 口腔急診醫(yī)務(wù)工作者的個(gè)人防護(hù)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)分級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，口腔醫(yī)務(wù)工作者在嚴(yán)格進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，需額外增加防護(hù)措施，如佩戴雙層手套，增加護(hù)目鏡和防護(hù)面罩，穿戴隔離衣。 正確穿脫防護(hù)用品，規(guī)范佩戴個(gè)人防護(hù)用品，包括醫(yī)用外科口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等[13]。臨床使用過(guò)的醫(yī)用外科口罩、工作帽等個(gè)人防護(hù)用品禁止帶出診療區(qū)域。

飛沫傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑之一。 醫(yī)務(wù)人員在檢查或治療時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免引起患者咽反射或意外嗆咳的操作。 盡量采用慢速牙科手機(jī)或手動(dòng)器械，不用或少用高速渦輪手機(jī)和超聲器械，避免患者唾液、血液或分泌物形成的飛沫四處噴濺。 在常規(guī)的診療中，普通醫(yī)用外科口罩已能滿足防護(hù)需要，如需接觸有疫區(qū)旅行史、居住史或疑似病例接觸史的患者時(shí)，應(yīng)佩戴防護(hù)等級(jí)更高的N95 口罩以抵御直徑＜5 μm 的飛沫核，并佩戴護(hù)目鏡[14]。

密切接觸傳播是該病毒的另一主要傳播途徑。因此口腔急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照七步洗手法執(zhí)行手衛(wèi)生。 工作期間不得佩戴手鐲、手鏈、手表、戒指等物品，未經(jīng)清潔的手不得觸摸口、鼻、眼等部位。 嚴(yán)格把握手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)：①接觸患者前；②清潔、無(wú)菌操作前，包括侵入性操作前；③接觸患者后；④接觸患者周圍環(huán)境后，包括患者周圍的醫(yī)療相關(guān)器械、用具等物品表面；⑤接觸患者體液后，包括患者的黏膜、破損的皮膚或傷口、血液、體液、分泌物等[15]。戴手套不能代替手衛(wèi)生，脫手套后也需要進(jìn)行洗手。 醫(yī)務(wù)人員在接診過(guò)程中應(yīng)避免直接觸摸口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣等區(qū)域。 醫(yī)用帽子、醫(yī)用外科口罩、隔離衣、醫(yī)用防護(hù)服等均為一次性使用物品，至少4 h 更換1 次，遇潮濕或污染時(shí)隨時(shí)更換。 工作服、工作裝每日更換；噴濺治療區(qū)域的防護(hù)用品每治療1 位患者即更換[16]。 防護(hù)用品的穿脫必須嚴(yán)格按照流程操作。 穿：洗手、帽子、口罩、手套、隔離衣、防護(hù)面罩；脫：洗手、防護(hù)面罩、手套、洗手、隔離衣、洗手、口罩、帽子、洗手。 如果個(gè)人防護(hù)用品發(fā)生破損或被患者血液、唾液、分泌物等污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換或做消毒處理。

2.4 口腔急診診室的防控管理規(guī)范

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)醫(yī)院不同區(qū)域的防控建議，口腔急診診室應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)[17]。

（1）統(tǒng)籌規(guī)劃，1 人1 診室，避免多個(gè)患者同處一室，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。 所有診療需在獨(dú)立的診室內(nèi)完成，與診療無(wú)關(guān)的物品全部移除。

（2）加強(qiáng)預(yù)檢分診工作，有發(fā)熱癥狀的患者需引導(dǎo)其至發(fā)熱門(mén)診就診。 有疫區(qū)患者接觸史、無(wú)須緊急處理的口腔急癥患者，建議勸返隔離。 只有體溫正常且無(wú)流行病學(xué)史的患者方可進(jìn)入候診區(qū)域。

（3）條件允許的情況下，盡量將候診區(qū)域與口腔診療區(qū)域隔離，保持良好的通風(fēng)條件。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，減少人員流動(dòng)。 原則上不設(shè)陪護(hù)人員，確有必要的患者嚴(yán)格執(zhí)行“1 人1 陪”，陪護(hù)人員也應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)， 仔細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史，并督促正確佩戴防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（5）診室定期通風(fēng)、消毒，對(duì)患者接觸的區(qū)域，如治療椅的扶手、頭托、托板、診室的門(mén)把手等做到每人次消毒，用75%乙醇溶液或2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。 接觸每位患者前后均需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（6）嚴(yán)格垃圾分類管理，保持診室環(huán)境清潔。 醫(yī)療廢棄物與生活垃圾應(yīng)嚴(yán)格分類。 對(duì)疑似患者接觸過(guò)的醫(yī)療廢棄物應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，使用雙層醫(yī)療廢棄物包裝袋進(jìn)行盛放，并標(biāo)注醒目標(biāo)志，同時(shí)按照醫(yī)療廢棄物處置要求進(jìn)行登記并上報(bào)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需特殊存放。

（7）診室內(nèi)采取紫外線消毒或其他空氣消毒的方法，每日至少2 次。地面、墻壁、物體表面采用2 000 mg/L 含氯（溴）消毒液或75%乙醇溶液擦拭或噴灑，每日至少2 次。 被患者唾液、血液或其他分泌物污染的區(qū)域應(yīng)用2 000 mg/L 含氯（溴）消毒液進(jìn)行消毒，消毒完成后，使用的抹布、拖布等應(yīng)注有醒目標(biāo)志，按特殊感染的醫(yī)療廢棄物規(guī)范處置。

綜上所述， 在疫情尚未完全控制的特殊時(shí)期，口腔急診的醫(yī)務(wù)工作者需增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上額外增加防護(hù)舉措，并落實(shí)到臨床工作中。 在接診過(guò)程中應(yīng)積極學(xué)習(xí)COVID-19的防控知識(shí)，在做好自身防護(hù)、患者疏導(dǎo)和診室管理的前提下， 為患者提供高質(zhì)量的口腔診療服務(wù)。對(duì)無(wú)須進(jìn)行緊急處置的患者，兼顧傳染病疫情防控情況，做好個(gè)人信息及病情登記，勸其延期預(yù)約就診。 只有在保護(hù)好自身的前提下，才能夠最大限度地保護(hù)好患者，保證口腔急診工作的安全有序。