罕見右側顳下頜關節(jié)骨性強直伴同側頜面部廣泛異位骨化1 例及文獻復習

鄭 梟， 滿 城， 鄭德鑫， 江海濤， 程 嬌

（1. 遵義醫(yī)科大學，貴州 遵義 563000；2. 遵義醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔頜面創(chuàng)傷及正頜外科，貴州 遵義 563000）

顳下頜關節(jié)骨性強直的主要病因是創(chuàng)傷和炎癥，尤其是兒童時期外傷造成的髁突骨折或未予處理的關節(jié)挫傷導致了關節(jié)強直的發(fā)生，并影響下頜骨的生長發(fā)育。 顳下頜關節(jié)骨性強直常表現(xiàn)為下頜骨發(fā)育不足、面部畸形、開口受限等，嚴重影響患者生活質量和心理狀態(tài)， 外科手術是唯一的治療方式。 異位骨化（heterotopic ossification，HO）的主要病因是創(chuàng)傷或罕見的遺傳性疾病，主要是骨外軟組織中新骨生成所引起的一系列關節(jié)活動功能障礙。 該病好發(fā)于四肢、軀干及髖關節(jié)等部位，而發(fā)生于顳下頜關節(jié)的異位骨化較罕見且往往最后受累[1]。 本文報道1 例右側顳下頜關節(jié)骨性強直伴頜面部廣泛異位骨化患者，針對其病因及治療方法檢索了相關文獻，現(xiàn)將病例詳情及文獻復習情況報告如下。

1 病例資料

1.1 一般情況

患者女性，19 歲，未婚，體質量34 kg。因無法完全張口及面部畸形就診，我科以“右側顳下頜關節(jié)強直”收治入院。 患者18 年前無明顯誘因下出現(xiàn)進行性張口受限， 2 年前因張口受限及面部畸形就診于我院門診，后因個人原因未做處理。 既往史：患者無外傷史，家族史無特殊，無同類病史。

1.2 ?？茩z查

查體：頜面部外形不對稱，右面頰部較左側豐滿，表面皮膚色澤正常，無破潰；右面頰部皮下捫及多塊游離軟骨樣組織， 最大一塊約3.0 cm×1.5 cm，可觸及明顯骨尖，按壓稍疼痛；面下1/3 過短，下頜骨發(fā)育不足，頦部退縮約1.0 cm，向右偏斜；雙側顳下頜關節(jié)無動度，牙關緊閉；面神經功能無異常，四肢、腰頸椎、膝關節(jié)活動無異常；智力等同于同齡人。 詳見圖1A、1B。

1.3 輔助檢查

CBCT 影像：右側下頜骨、顴弓、右側顱底及上頜正中牙槽骨骨板增厚， 骨小梁增粗且骨密度增高，周圍軟組織增厚，內見較多條索狀、斑點狀鈣化，右下頜前部結構不清，右側顳頜關節(jié)對位欠佳，關節(jié)間隙顯示不清，似見骨小梁穿過右側下頜骨及顳頜關節(jié)窩；右側眼環(huán)、內直肌見條形鈣質密度影（圖1C～1E）。

1.4 治療

入院后完善術前常規(guī)準備，于2017-04-18 在全麻下行“右側顳下頜關節(jié)成形術+右側顳肌筋膜瓣轉移術+右下頜骨牽張器植入術+右側下頜骨牽張成骨術+右面頸部異位骨化部分切除術+左側喙突切除術”，術中被動張口約4.0 cm，術中切取皮下異位骨化組織送病理活檢。 病理結果：送檢物主要為骨組織及骨骼肌組織，均未見明顯異常。 出院時主動張口約2.0 cm，被動張口可達3.0 cm。 囑患者使用開口器積極張口訓練并同期進行下頜骨牽張成骨，牽張距離為2.0 cm。 患者自訴張口訓練疼痛未按要求堅持，張口度進行性減?。▓D2）。

圖1 患者術前臨床資料Figure 1 Clinical data of the patient before treatment

術后4 個月，患者因“右下頜骨牽張術后4 個月伴張口受限”入院，張口度約1.0 cm，頦部后縮較前稍有改善； 右面部仍捫及多塊游離軟骨樣組織，質硬，無活動度?；颊哂?017-09-19 在全麻下行“右側下頜骨牽張成骨裝置取出術+右側面部骨化組織切取活檢術”， 術中切取右下頜骨下緣下方近中線處皮下大小約1.5 cm×1.0 cm 的骨化組織， 行病理活檢。 病理結果：送檢物為骨組織，未見明顯異常。術中被動張口約2.5 cm，囑患者出院后積極張口訓練。 二次手術后4 個月，患者再次因“右側顳下頜關節(jié)強直術后9 個月，張口受限3 個月”入院。 查體：頜面部外形不對稱，右面頰部較左側豐滿，觸質硬，右面頰部及下頜骨骨質發(fā)育異常，右側下頜骨下緣見一約5.0 cm 長的瘢痕，右面頰部捫及多塊游離軟骨樣組織，可觸及明顯骨尖，按壓疼痛，面下1/3 過短，頦部發(fā)育不足，頦部右偏向后退縮，張口度約0.8 cm，右側顳下頜關節(jié)無活動度，牙痛明顯，左側顳下頜關節(jié)活動度減弱， 牙關緊閉。 患者于2018-03-18 在全麻下行“右側蝶下頜韌帶鈣化切除術+右側顳下頜關節(jié)成形術”。此次術中被動開口約3.0 cm，出院時主動張口度約2.5 cm，囑積極張口訓練。 術后1 年患者門診復診再次出現(xiàn)張口受限，張口度約0.5 cm，患者放棄治療（圖3）。

2 討論

顳下頜關節(jié)骨性強直常見病因為外傷和炎癥，該病給患者的生理功能和面部外形帶來嚴重的負面影響，外科手術是唯一的治療方式。 異位骨化常繼發(fā)于局部創(chuàng)傷如骨折、燒傷、膝髖關節(jié)置換等外科手術[2]，也有報道在重建顳下頜人工關節(jié)后的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)異位骨化的形成[3]。 與遺傳相關的異位骨化較罕見，如：進行性骨發(fā)育異常（progressive osseous heteroplasia，POH），進行性骨化性纖維組織結構不良癥 （fibrodysplasia ossificans progressiva，F(xiàn)OP）， 遺傳性骨營養(yǎng)不良 （albright hereditary osteodystrophy,AHO），盤狀骨瘤（platelike osteoma cutis,POC）等，手術切除骨化組織為主要治療方式。

圖2 患者牽張成骨術后臨床資料Figure 2 Clinical data of the patient after distraction osteogenesis

圖3 患者放棄治療時臨床資料Figure 3 Clinical data of the patient giving up treatment

2.1 遺傳性異位骨化的病因、診斷及文獻復習2.1.1進行性骨發(fā)育異常（POH） POH 為常染色體顯性遺傳性疾病， 它是調控骨生成基因表現(xiàn)異常導致的遺傳性異位骨化疾病[4]。該病主要臨床表現(xiàn)為頭皮、軀干、四肢出現(xiàn)質硬的淡紅色丘疹、結節(jié)或斑塊等，累及真皮，逐漸發(fā)展至皮下組織，膝、肘、髖關節(jié)等會出現(xiàn)進行性骨化現(xiàn)象[4-5]。Yeh 等[6]于2000 年報道GNAS1基因突變是POH 的遺傳基礎，因此它的診斷標準需結合臨床表現(xiàn)及通過基因測序判斷GNAS1是否突變。

2.1.2進行性骨化性纖維組織結構不良癥（FOP） FOP 是一種罕見的常染色體遺傳性疾病，但大多數(shù)患者是由基因突變引起的[7]。 有學者在對FOP 患者家族基因構成的研究中發(fā)現(xiàn)， 編碼BMP信號途徑中的ACVR1基因單個突變是FOP 的病因，但具體機制尚不清楚[8]。 先天性大腳趾畸形（外翻、短大）和軟組織進行性異位骨化是該病主要的臨床特點，肌腱、筋膜、關節(jié)囊、韌帶及骨骼肌間隙中的結締組織進行性骨化， 導致關節(jié)活動受限、活動功能丟失[9]。早期發(fā)現(xiàn)ACVR1突變并結合臨床癥狀可以早期診斷FOP。

2.1.3遺傳性骨營養(yǎng)不良（AHO） AHO 是以短指、促性腺激素抵抗、甲狀腺功能減退、假性甲狀旁腺功能低下綜合征和異位骨化為特征的復雜常染色體顯性遺傳性疾病。 臨床表現(xiàn)包括身材矮小、肥胖、圓臉、皮下異位骨化、短指畸形和其他骨骼異常，該類患者常伴有智力障礙[10]。相關研究報道，這種異常是由20 號染色體q13.11 區(qū)的GNAS1基因突變引起的，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、影像檢查及生化檢查可以診斷AHO[11]。

2.2 顳下頜關節(jié)骨性強直的診斷及治療

本例患者除了右頜面部骨化及右側顳下頜關節(jié)強直外，全身并沒有其他發(fā)育不良及畸形?；颊叻裾J幼時受過外傷，一般情況、家族史、生化檢查無明顯異常，通過復習相關文獻發(fā)現(xiàn)，顳下頜關節(jié)強直伴頜面部大面積的異位骨化方面的報道較為罕見[12-13]。 本文的病例結合臨床癥狀及影像學表現(xiàn)初步診斷結果：①右側顳下頜關節(jié)骨性強直；②右側頜面部異位骨化。 該患者異位骨化的病因初步懷疑為遺傳性。 有報道稱，微小創(chuàng)傷在遺傳性異位骨化的患者中也會造成異位骨化現(xiàn)象，但確診還需結合相關檢查，如四肢、脊柱、髖關節(jié)等影像學檢查，甲狀腺功能檢查，患者及其父母、姐姐的基因測序。 若所有檢查均無異常則有可能是另一類尚未報道或認知的疾病。

目前，顳下頜關節(jié)骨性強直的治療方式為手術切除骨痂粘連組織并重建關節(jié)，同時視情況配合正畸正頜及牽張成骨等以改善患者咬合及面型。 異位骨化的治療主要通過手術切除骨化組織。 我們查閱文獻時了解到，全身其他部位創(chuàng)傷造成的異位骨化一般在骨化成熟階段才采用手術切除[14]。 異位骨化手術的理想時機為：①局部皮溫不高、無明顯紅腫等急性期表現(xiàn)； ②血清堿性磷酸酶 （alkaline phosphatase,AKP）水平正常；③骨掃描結果正常或者接近正常。 通常情況下，在骨科手術或者異位骨化切除手術中，合適的手術路徑非常重要。 術中應盡量避免損傷骨膜、骨質、關節(jié)囊，對無法保留的失活組織進行清創(chuàng)， 使用0.9%的氯化鈉溶液對傷口進行沖洗，避免骨屑進入軟組織，術中徹底止血，縮短手術時間； 術后保持引流通暢以減少術后異位骨化的復發(fā)率。 但對遺傳相關的異位骨化患者，并無有效的治療方案，大多手術治療均失敗，復發(fā)是最為主要的原因[15]。 尤其是在未明確診斷前而盲目手術的FOP 患者，新的創(chuàng)傷可能還會加重骨化程度造成更大的損害[16]。 復習顳下頜關節(jié)骨性強直伴頜面部異位骨化的文獻，其中1 篇文獻報道患者多次手術切除骨化組織后均以失敗告終，復發(fā)且骨化進行性加重是主要原因；另一篇文獻中，患者未進行手術,隨訪1 年后發(fā)現(xiàn)面部骨化并無改變[12-13]。 目前除了手術治療外，非甾體類藥物抗炎治療、雙膦酸鹽治療、基因治療、放射治療等均作為輔助治療。 但由于發(fā)病機制不清楚及相關治療方法的不良反應過大，有些治療方式還處于動物實驗階段，所以在治療和預防異位骨化復發(fā)方面，尚無有效的方法[17]。本例患者第1 次手術的訴求為解決張口受限，同時希望改善面型，因此患者在關節(jié)成形術同期進行了牽張成骨， 面部稍有改變但未達到預期手術效果。此病例術前并未考慮到骨化病因及所處階段，多次手術后發(fā)現(xiàn)骨化并未停止且進行性加重，該患者張口度、面部外形無明顯改善，同期是否應該牽張成骨值得進一步探討[18]。

綜上所述，我們報道的病例除了右側顳下頜關節(jié)骨性強直伴頜面部異位骨化外， 全身情況并無異常。 目前還未查閱到臨床表現(xiàn)與其完全一樣的病例，因此無法完全明確病因及診斷，缺少有效的治療方案。 對于此患者的病情管理總結為以下幾點：①患者下頜發(fā)育不足，下頜后縮，打鼾明顯，應該監(jiān)測其睡眠質量及血氧飽和度等情況；②未明確病因前， 患者應該避免再次手術以防止骨化加重；③因張口受限，患者進食困難，體型偏瘦，應鼓勵多餐，進食高蛋白及高熱量流質或半流質，避免因營養(yǎng)不良引起一系列疾病；④應該保持良好的口腔衛(wèi)生習慣，避免齲齒、牙周病等發(fā)生。