種植修復(fù)基臺(tái)對(duì)前牙區(qū)牙齦美學(xué)影響的研究進(jìn)展

周益鋒，王 偉，顧新華

種植修復(fù)基臺(tái)(implant prosthetic abutment)，以下簡(jiǎn)稱基臺(tái)(abutment)，通常指連接種植體與修復(fù)體的中間結(jié)構(gòu)?；_(tái)相當(dāng)于常規(guī)修復(fù)的基牙預(yù)備體部分，能夠給修復(fù)體提供支撐和固位作用，同時(shí)基臺(tái)也具有抗旋轉(zhuǎn)和定位的作用?；_(tái)能影響種植周圍軟組織的特征[1]。選擇合適的修復(fù)基臺(tái)在提高種植體的存留率、提升修復(fù)體的美學(xué)效果等方面有著重要的作用[2-3]。隨著口腔種植學(xué)的飛速發(fā)展以及人類思想的進(jìn)步，患者對(duì)前牙區(qū)的美學(xué)結(jié)果要求越來(lái)越高，需要達(dá)到更令人滿意的效果，這也給臨床醫(yī)生帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。本文旨在介紹基臺(tái)的特征、種植體周圍牙齦的厚度以及不同人士對(duì)牙齦顏色變化的感知域值等對(duì)牙齦美學(xué)的影響，力求為臨床醫(yī)生在前牙美學(xué)區(qū)設(shè)計(jì)合適的種植基臺(tái)提供一定幫助。

1 基臺(tái)的特征

不同的基臺(tái)特征將會(huì)對(duì)牙齦美學(xué)產(chǎn)生不同的影響，例如基臺(tái)的材料、制作方式、顏色、穿齦輪廓的形態(tài)和基臺(tái)的表面性狀等。

1.1 基臺(tái)的材料對(duì)牙齦顏色、炎癥和附著等的影響

常用來(lái)制作基臺(tái)的材料有金合金、鈦、鈦合金和陶瓷(氧化鋯、玻璃陶瓷和氧化鋁等)。與金合金基臺(tái)和鈦基臺(tái)相比，氧化鋯基臺(tái)使種植體周圍牙齦與相鄰或?qū)?cè)天然牙之間的顏色更相近[4-7]。Sailer等[8]也提出使用氧化鋯基臺(tái)和全瓷冠并結(jié)合軟組織移植得到高度的美學(xué)結(jié)果。此外，Sampatanukul等[9]研究發(fā)現(xiàn)：與鈦和氧化鋯基臺(tái)相比，金合金基臺(tái)的種植體周圍牙齦附著較差，炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重。不同材料制作而成的基臺(tái)因不同的顏色、明度和透明度等特性以及影響菌斑積聚、軟組織炎癥反應(yīng)和附著而對(duì)牙齦美學(xué)產(chǎn)生不同的結(jié)果。金色的金合金和氮化鈦基臺(tái)、灰色的鈦基臺(tái)以及白色的氧化鋯基臺(tái)透過(guò)牙齦呈現(xiàn)不同的牙齦顏色，再者，不同的基臺(tái)材料與種植體周圍軟組織的生物相容性不同，抗菌效果也不同，生物相容性差、抗菌效果差的基臺(tái)材料會(huì)引起牙齦的附著減少和更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，附著減少會(huì)使牙齦發(fā)生退縮，牙齦炎癥會(huì)導(dǎo)致牙齦充血和質(zhì)地改變從而影響牙齦顏色，最后影響牙齦粉紅色美學(xué)評(píng)分(pink esthetics score，PES)。例如鈦和氧化鋯基臺(tái)的生物相容性優(yōu)于金合金，所以得到更高的PES，這與Sampatanukul等得出的結(jié)論相符。

目前，使用較多的基臺(tái)材料是鈦和氧化鋯，Brakel等[10]研究發(fā)現(xiàn)相同設(shè)計(jì)的氧化鋯基臺(tái)周圍菌斑積聚明顯少于鈦基臺(tái)，此外，Payer等[11]對(duì)氧化鋯和鈦基臺(tái)的PES進(jìn)行了兩年的隨訪追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氧化鋯基臺(tái)明顯優(yōu)于鈦基臺(tái)，Linkevicius等[12]通過(guò)meta分析得出，相較于鈦基臺(tái)，氧化鋯基臺(tái)更有利于形成天然的牙齦顏色，得到更高的PES，尤其在薄齦生物型中。盡管如此，如何選擇這兩種材料，仍需要臨床醫(yī)生隨機(jī)應(yīng)變，根據(jù)患者的情況選擇最合適的基臺(tái)材料。

1.2 基臺(tái)的制作方式對(duì)牙齦穩(wěn)定性的影響

Lops等[13]研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的預(yù)成基臺(tái)，CAD/CAM基臺(tái)可獲得更佳的種植體周圍軟組織的穩(wěn)定性。CAD/CAM基臺(tái)是指通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和輔助制作的基臺(tái)，其突出特點(diǎn)是利用計(jì)算機(jī)對(duì)模型數(shù)據(jù)進(jìn)行分析成像和設(shè)計(jì)肩臺(tái)形態(tài)后，用數(shù)控精密機(jī)床切削制作成基臺(tái)。CAD/CAM基臺(tái)具有精確度高、穿齦形態(tài)好、成本低、耗時(shí)短等許多優(yōu)勢(shì)，高精確度和良好的穿齦輪廓形態(tài)有利于種植體周圍軟組織與基臺(tái)的結(jié)合，形成穩(wěn)定的軟組織-基臺(tái)結(jié)合狀態(tài)，所以目前CAD/CAM基臺(tái)已經(jīng)成為前牙美學(xué)區(qū)修復(fù)的主要選擇[14]。盡管如此，關(guān)于基臺(tái)的制作方式對(duì)牙齦美學(xué)影響的研究還較少，需進(jìn)一步探究。

1.3 基臺(tái)的顏色對(duì)牙齦顏色的影響

Ishikawa-Nagai等[15]研究發(fā)現(xiàn)在基臺(tái)穿齦部分插入不同顏色的條帶能得到不同的牙齦顏色，插入淺粉紅色、粉紅色、淺橙色和橙色條帶后，測(cè)量得到的種植體周圍牙齦與相鄰或?qū)?cè)的天然牙牙齦的色差較小，Ichikawa等[16]和Benic等[17]也得出相似的結(jié)論。此外，Gil等[18]也發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的灰色鈦基臺(tái)，使用粉紅色鈦基臺(tái)能達(dá)到更好的牙齦美學(xué)效果。Thoma等對(duì)不同顏色的基臺(tái)穿齦輪廓對(duì)牙齦美學(xué)結(jié)果的影響做了研究，發(fā)現(xiàn)與白色的氧化鋯基臺(tái)相比，粉紅色穿齦輪廓的氧化鋯基臺(tái)能產(chǎn)生較好的美學(xué)效果[19]。Büchi等提出了相反的結(jié)論，認(rèn)為與白色的氧化鋯基臺(tái)相比，粉紅色穿齦輪廓的氧化鋯基臺(tái)也可能產(chǎn)生較差的美學(xué)結(jié)果[20]。

大多數(shù)的研究指出，穿齦輪廓顏色不同的基臺(tái)產(chǎn)生的牙齦美學(xué)結(jié)果不同。當(dāng)顏色比相鄰或?qū)?cè)的天然牙牙齦的顏色暗時(shí)，色差顯得更大，這是由于軟組織的半透明性，暗的穿齦輪廓對(duì)種植體周圍牙齦美學(xué)產(chǎn)生負(fù)面影響。當(dāng)基臺(tái)穿齦輪廓使用與天然牙牙齦類似的顏色時(shí)，如淺粉紅色，能獲得更令人滿意的美學(xué)結(jié)果。臨床上可以使用不同的材料制造不同顏色的基臺(tái)，例如氮化鈦[21]、陽(yáng)極氧化鈦[22]、氧化鋯和熒光性氧化鋯[6,23]等制成的基臺(tái)，這些不同顏色的基臺(tái)可能會(huì)獲得較為理想的牙齦美學(xué)結(jié)果。盡管如此，很多學(xué)者提出牙齦美學(xué)很大程度上受牙齦生物型影響，不同顏色的基臺(tái)在厚齦生物型和薄齦生物型中對(duì)牙齦美學(xué)產(chǎn)生影響的研究結(jié)論也不盡相同，所以關(guān)于基臺(tái)顏色方面還需要做更多的研究。

1.4 基臺(tái)的穿齦輪廓形態(tài)對(duì)牙齦邊緣、牙齦頂點(diǎn)、牙齦乳頭和牙齦輪廓等的影響

基臺(tái)的穿齦輪廓可分為兩部分：出齦輪廓和出齦下方輪廓[24]。出齦輪廓即基臺(tái)和牙冠所在的區(qū)域，也就是位于牙齦邊緣的根方；出齦下方輪廓，位于出齦輪廓根方位置，提供足夠的修復(fù)空間。修復(fù)空間的定義是：從種植體頸部到牙齦邊緣的這段距離，修復(fù)空間為制作人工修復(fù)體合適的頸部輪廓提供了空間。出齦下方輪廓可以被設(shè)計(jì)為凸形、扁平和凹形表面[24]。

出齦輪廓和出齦下方輪廓都能影響種植體周圍牙齦的形態(tài)。出齦輪廓唇面部的最高點(diǎn)在確立牙齦邊緣水平位置和牙齦頂點(diǎn)方面起著至關(guān)重要的作用——當(dāng)出齦輪廓唇向移位，牙齦邊緣將向根方移動(dòng)；出齦輪廓舌向移位，牙齦邊緣將會(huì)向冠方移動(dòng)。在相同的臨床情況下，如果有足夠的鄰間隙(2～3 mm)，增加出齦輪廓和出齦下方輪廓的凸度可能會(huì)擠壓牙間乳頭，導(dǎo)致牙齦乳頭高度增加0.5～1.0 mm。當(dāng)調(diào)整軸面鄰間隙的出齦輪廓后，牙冠的形態(tài)將會(huì)變成方形。僅調(diào)改出齦下方輪廓也能夠達(dá)到類似的結(jié)果，同時(shí)還能保持牙冠理想的形態(tài)。在不期望改變牙齒形態(tài)的情況下，可以通過(guò)使用凸面的出齦下方輪廓擠壓牙齦而獲得類似的牙齦增加效果。根據(jù)球形概念，當(dāng)彈性物體放置在球的上部時(shí)，彈性物體會(huì)向上移動(dòng)；放置的彈性物體在球的下方時(shí)，將會(huì)向相反的方向移動(dòng)。與此類似，在生理范圍內(nèi)(尚待確定)，凸起的出齦下方輪廓并不會(huì)引起唇側(cè)牙齦退縮，反而會(huì)引起牙齦邊緣冠向移動(dòng)。但是，根據(jù)唇面牙齦的厚度，最終使用的個(gè)性化基臺(tái)的材料選擇可能對(duì)唇側(cè)牙齦的顏色具有更顯著的影響，尤其是薄齦生物型。

Steigmann等[25]指出基臺(tái)的出齦下方輪廓對(duì)于塑造良好的牙齦美學(xué)結(jié)果十分重要。對(duì)于理想位置的種植體，選擇一個(gè)輕微凹形的出齦下方輪廓能維持種植體周圍牙齦的形態(tài)；對(duì)于偏向唇側(cè)的種植體，一個(gè)凹形的出齦下方輪廓能增加牙齦的厚度；對(duì)于偏向腭側(cè)的種植體，一個(gè)凸形的出齦下方輪廓能將牙齦推向唇側(cè)。

總的來(lái)說(shuō)，基臺(tái)的穿齦輪廓形態(tài)對(duì)塑造理想的牙齦形態(tài)十分重要，出齦輪廓的形態(tài)可以改變牙齦邊緣的位置，決定牙齦頂點(diǎn)和牙齦乳頭的高度，出齦下方輪廓的形態(tài)不但能夠改變牙齦邊緣的位置、牙齦乳頭的高度和牙齦的輪廓，而且能在改變這些的同時(shí)保持理想的牙冠形態(tài)。

1.5 基臺(tái)的表面性狀對(duì)牙齦炎癥和牙齦附著的影響

種植體頸部經(jīng)過(guò)表面處理后將加強(qiáng)軟組織的附著，這種軟組織封閉效果能減少種植體周圍感染和邊緣骨缺失(marginal bone loss，MBL)[26]。種植體的表面處理方式有酸蝕、噴砂和激光刻蝕等，一些臨床前實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明了軟組織能附著到激光刻蝕過(guò)的種植體頸部并達(dá)到軟組織封閉效果[27-31]。對(duì)于基臺(tái)，Nevins等[32]進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相較于機(jī)械加工的基臺(tái)，激光刻蝕過(guò)的基臺(tái)周圍具有更好的軟組織附著。Blázquez-Hinarejos等[33]進(jìn)行體內(nèi)試驗(yàn)也得出類似結(jié)論。以上研究表明，表面經(jīng)過(guò)激光刻蝕的基臺(tái)相較于機(jī)械加工的基臺(tái)能獲得更理想的軟組織附著。種植體周圍軟組織的附著增加，能減少牙齦炎癥，保持粉紅色的牙齦顏色，同時(shí)也減少了牙齦退縮，間接地促進(jìn)了牙齦美學(xué)結(jié)果。

事實(shí)上，種植體周圍軟組織的炎癥和附著與基臺(tái)表面性狀相關(guān)，基臺(tái)表面的性狀又與基體材料、基臺(tái)表面的粗糙程度、可濕潤(rùn)性、表面微形貌和表面清潔度相關(guān)。目前具有良好的軟組織附著的基臺(tái)材料有鈦、鈦合金及氧化鋯等。而不同的表面處理方式能使基臺(tái)表面的粗糙程度、可濕潤(rùn)性和微形貌發(fā)生改變。關(guān)于基臺(tái)表面粗糙程度對(duì)軟組織附著影響的研究結(jié)論不統(tǒng)一，Abrahamsson等[34]研究發(fā)現(xiàn)基臺(tái)表面的粗糙程度對(duì)軟組織附著沒(méi)有明顯影響，相反，其他在動(dòng)物和人體組織學(xué)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)軟組織附著受基臺(tái)表面粗糙程度的影響，并且適度粗糙的表面有利于軟組織結(jié)合[35-37]，一般認(rèn)為光滑的基臺(tái)表面能減少菌斑積聚，有利于種植體周圍軟組織的穩(wěn)定，目前光滑表面制備有拋光和機(jī)械加工，粗糙表面制備則有噴砂、酸蝕和打磨等；酸蝕和等離子處理能增加基臺(tái)表面可濕潤(rùn)性，從而利于軟組織附著；近來(lái)也有研究報(bào)道，在體外和體內(nèi)研究中等離子處理能增加基臺(tái)表面的清潔度[38-39]，從而減少種植體周圍炎和軟組織炎癥的發(fā)生，增加軟組織附著，此外，人類組織工程學(xué)也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)等離子處理能增加細(xì)胞附著和膠原纖維的方向[39]，這也為上述發(fā)現(xiàn)提供了理論基礎(chǔ)；激光刻蝕能改變基臺(tái)表面的微形貌，盡管上述研究表明表面經(jīng)過(guò)激光刻蝕的基臺(tái)相較于機(jī)械加工的基臺(tái)能獲得更理想的軟組織附著，關(guān)于這一方面的研究還較少，需要進(jìn)一步探索。

總的來(lái)說(shuō)，有關(guān)基臺(tái)表面的處理對(duì)種植體周圍軟組織炎癥和附著影響的研究結(jié)論并不統(tǒng)一，還需要進(jìn)一步探索[40]。

2 種植體周圍牙齦的厚度對(duì)牙齦遮蓋基臺(tái)顏色的影響

許多研究指出種植體周圍牙齦的厚度是影響牙齦美學(xué)結(jié)果的一個(gè)至關(guān)重要的因素。Büchi等[20]和Ferrari等[21]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于不同厚度的種植體周圍牙齦，其顏色有顯著差異：對(duì)于薄齦生物型(厚度≤2 mm)，不同材料的基臺(tái)對(duì)牙齦的顏色都有顯著影響；對(duì)于厚齦生物型(厚度>2 mm)，不同材料的基臺(tái)對(duì)牙齦的顏色基本無(wú)影響。此外，Sala等[6]和Lops等[41]也提到種植體周圍牙齦厚度小于2 mm將會(huì)使牙齦變色更明顯。由此表明種植體周圍牙齦的厚度可能是基臺(tái)對(duì)牙齦顏色影響的關(guān)鍵因素。

種植體周圍牙齦的厚度與牙齦生物型相關(guān)，臨床上普遍將牙齦生物型分為薄齦生物型和厚齦生物型兩種，不同的牙齦生物型其透光性有著明顯的差異，因此，不同顏色的基臺(tái)透過(guò)牙齦可能顯現(xiàn)不同的顏色。對(duì)于厚齦生物型，因其較弱的透光性，基臺(tái)的顏色基本被遮蓋，牙齦美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因素較低，所以臨床醫(yī)生可以考慮較少的因素。然而，對(duì)于薄齦生物型，因其較強(qiáng)的透光性，基臺(tái)的顏色很容易顯現(xiàn)出來(lái)，牙齦美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)較高，所以臨床醫(yī)生需要考慮較多的因素，可以通過(guò)軟組織增量[42]或者使用不同顏色(淺粉紅色、粉紅色、淺橙色和橙色等[15-17])的基臺(tái)和凹形基臺(tái)以獲得良好的美學(xué)結(jié)果。

3 感知美學(xué)

人類對(duì)牙齦顏色變化存在一個(gè)感知域值ΔE。研究指出，肉眼能觀察到的不同顏色的臨界閾值ΔE=3.7，有趣的是，辨別牙齦顏色不同的臨界閾值(ΔE=3.1)要低于牙齒(ΔE=3.7)[43]。此外，對(duì)于不同的群體，他們對(duì)牙齦顏色改變的感知域值ΔE不相同，Sailer等[44]指出非專業(yè)人士、牙科醫(yī)生和牙科技師的感知牙齦顏色變化的臨界閾值ΔE不相同，非專業(yè)人士最高，牙科技師最低。這對(duì)于臨床上醫(yī)生選擇基臺(tái)的設(shè)計(jì)方式也有一定的指導(dǎo)作用，臨床醫(yī)生只要做到種植體周圍牙齦與相鄰或?qū)?cè)天然牙牙齦顏色差異的ΔE值低于3.1，就能達(dá)到良好的牙齦美學(xué)結(jié)果，具體實(shí)施方法可采用分光光度計(jì)(如Handy-MSC)測(cè)量或口腔攝影獲得照片后通過(guò)圖像軟件對(duì)牙齦顏色分析。

4 總 結(jié)

本綜述介紹了種植修復(fù)基臺(tái)和牙齦美學(xué)的相關(guān)知識(shí)，便于臨床醫(yī)生在短期內(nèi)對(duì)前牙美學(xué)區(qū)基臺(tái)的設(shè)計(jì)和選擇有所了解。當(dāng)然，為選擇最為合適的基臺(tái)，還需要臨床醫(yī)生依據(jù)所學(xué)知識(shí)和患者具體的情況而定。