錯(cuò)畸形患者顳下頜關(guān)節(jié)的CBCT研究進(jìn)展

董春梅，俞律峰，鄒德榮

顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint, TMJ)是人體組成、功能最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，其結(jié)構(gòu)與功能對(duì)口頜系統(tǒng)健康至關(guān)重要。相較于常規(guī)X線(xiàn)片，錐形束CT(corn-beam computed tomography，CBCT)在TMJ形態(tài)學(xué)研究方面取得了重大進(jìn)展[1]。通過(guò)CBCT，醫(yī)生不僅可以快速獲得清晰的骨骼結(jié)構(gòu)影像，還可以直接對(duì)所要分析的部位進(jìn)行更為準(zhǔn)確、精確的測(cè)量，因此CBCT顯示出明顯優(yōu)勢(shì)與良好的應(yīng)用前景。本文主要總結(jié)CBCT應(yīng)用于不同種類(lèi)錯(cuò)畸形患者的顳下頜關(guān)節(jié)的研究現(xiàn)狀，做一綜述。

1 顳下頜關(guān)節(jié)髁突形態(tài)研究

與其他關(guān)節(jié)相比，顳下頜關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的組織解剖學(xué)及特定的生物力學(xué)特征。結(jié)構(gòu)與功能相適應(yīng)、相協(xié)調(diào)的理論得到廣泛認(rèn)可，下頜骨髁突是傳遞咬力的關(guān)鍵部位，同時(shí)髁突位于薄層纖維軟骨下方，纖維軟骨具有增殖分化的作用，因此髁突形態(tài)會(huì)受關(guān)節(jié)機(jī)械力的影響而發(fā)生適應(yīng)性改建。下頜骨髁突作為面部生長(zhǎng)中心之一，咬合關(guān)系異常極有可能影響髁突形態(tài)發(fā)育，造成下頜骨發(fā)育異常[2]。

Kinzinger等[3]將髁突冠狀位的解剖形態(tài)分為圓形、扁平形、凸圓形、三角形和多角形。張曦穎等[4]研究顯示安氏Ⅰ類(lèi)錯(cuò)患者髁突形態(tài)多為扁平形，占50%，其次30%為圓形，20%為多角形。安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者髁突形態(tài)同樣為扁平形最多，占62.5%，圓形占20%，多角形占17.5%，與安氏Ⅰ類(lèi)錯(cuò)無(wú)明顯差異。安氏Ⅲ類(lèi)患者髁突最大內(nèi)外徑大于安氏Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)患者[5-6]。安氏Ⅰ類(lèi)患者髁突最大前后徑大于安氏Ⅲ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)患者，安氏Ⅲ類(lèi)患者常常表現(xiàn)為更長(zhǎng)的髁突長(zhǎng)軸形態(tài)[7]。Arnett等[8]認(rèn)為當(dāng)咬合發(fā)生改變時(shí)，較大的髁突與顳下頜關(guān)節(jié)的聯(lián)系程度緊密， 能提供穩(wěn)定的支持從而抵抗移位。安氏Ⅰ類(lèi)及Ⅲ類(lèi)患者髁突有較大的前后徑及內(nèi)外徑，而安氏Ⅱ類(lèi)患者髁突較小且下頜處于后縮位，髁突受到壓迫易發(fā)生移位與改建。同時(shí)，髁突在不同的年齡階段可能有不同的形態(tài)，表現(xiàn)出代償性穩(wěn)定。Karlo等[9]對(duì)0～17歲正常青少年顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)研究發(fā)現(xiàn)：隨著年齡的增長(zhǎng)，髁突的體積增加，髁突的形狀由圓形變?yōu)闄E圓形。

2 顳下頜關(guān)節(jié)髁突位置研究

安氏分類(lèi)法與矢狀骨型分類(lèi)法作為正畸學(xué)中應(yīng)用最普遍的分類(lèi)方法，二者間具有一定內(nèi)在聯(lián)系。在臨床上不能將兩者完全視為統(tǒng)一，但也不應(yīng)完全分割而立[10]。

2.1 健康人群的髁突位置

髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置是多年來(lái)的研究熱點(diǎn)。由于研究方法，測(cè)量方法的不同，健康成人髁突位置一直存在爭(zhēng)議。髁突位置常以關(guān)節(jié)前后間隙表示。并非所有髁突均位于關(guān)節(jié)窩正中位，也尚未有研究證明顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)功能間的確切關(guān)系。

張震康等[11]通過(guò)許勒位片研究發(fā)現(xiàn)：髁突位于關(guān)節(jié)窩中央，關(guān)節(jié)后間隙稍大于前間隙。Ren 等[12]通過(guò)關(guān)節(jié)造影研究正常人顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)：41%髁突位于中央，32%后移，27%前移。李晨等[13]以CBCT觀察顯示：69.05%髁突居中，16.66%后移，14.29%前移。但也有研究顯示正常咬合及各類(lèi)錯(cuò)患者共同特征是髁突在關(guān)節(jié)窩中的非中心：多數(shù)樣本顯示關(guān)節(jié)前間隙明顯小于關(guān)節(jié)后間隙，表明髁突多處于前移位[14]。Pullinger等[15]認(rèn)為髁突處于關(guān)節(jié)窩居中位或前移位能較好維持關(guān)節(jié)盤(pán)的穩(wěn)定，防止關(guān)節(jié)盤(pán)傾斜，減少顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀的發(fā)生。

2.2 安氏錯(cuò)畸形患者的髁突位置

咬合關(guān)系對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)的影響仍存在爭(zhēng)議。一些研究嘗試揭示咬合因素與關(guān)節(jié)形態(tài)之間的相關(guān)性，但也有研究認(rèn)為兩者不存在相關(guān)性。同時(shí)，咬合關(guān)系對(duì)髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系的影響也尚不明確。

引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征(temporomandib-ular disorders,TMD)的原因之一是髁突位置偏后[17]，伴有TMD癥狀的患者顳下頜關(guān)節(jié)多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)前間隙增大，后間隙減小，髁突向后移位。故臨床上安氏Ⅱ類(lèi)患者TMD的發(fā)病率高于其他類(lèi)型錯(cuò)患者，安氏Ⅱ類(lèi)患者髁突位置及關(guān)節(jié)癥狀需得到更多關(guān)注。即使是無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀的安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)患者，其髁突位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)居中位，但有向后移位的趨勢(shì)[18]。安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)患者關(guān)節(jié)后間隙明顯減小，其原因可能為下頜骨處于后退位，關(guān)節(jié)后斜面發(fā)生吸收改建。安氏Ⅱ類(lèi)患者髁突位置偏下，髁突與關(guān)節(jié)窩聯(lián)系較松散，易發(fā)生關(guān)節(jié)盤(pán)移位[19]。同時(shí)，前牙深覆、早接觸等咬合關(guān)系紊亂導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及咀嚼肌負(fù)荷過(guò)重，最終形成TMD[20]。故臨床上應(yīng)著重解除前牙閉鎖，引導(dǎo)髁突前移，改善髁突處于關(guān)節(jié)窩中的位置，幫助緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀，促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2.3 矢狀骨型錯(cuò)畸形患者的髁突位置及解剖特征

顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)與咬合、生長(zhǎng)面型相關(guān)[24]。關(guān)節(jié)窩的形態(tài)決定了下頜骨髁突的移動(dòng)范圍，在青少年顱面部發(fā)育過(guò)程中，骨性Ⅱ類(lèi)患者高陡的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)限制了下頜骨髁突的發(fā)育，因此下頜骨表現(xiàn)出矢狀向發(fā)育不足。骨性Ⅲ類(lèi)患者關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜度和關(guān)節(jié)窩深度均較小，而關(guān)節(jié)窩寬度較大，淺平的關(guān)節(jié)窩和低平的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)使下頜骨發(fā)生較大的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)髁突及下頜骨矢狀向生長(zhǎng)[25]。同時(shí)，骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)畸形患者上頜骨發(fā)育不足，上下頜形成反覆覆蓋關(guān)系，無(wú)法正常引導(dǎo)下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育，從而導(dǎo)致下頜骨在矢狀向上過(guò)度發(fā)育，髁突位置偏向前位。

顳下頜關(guān)節(jié)承受咬合壓力，髁突通過(guò)關(guān)節(jié)盤(pán)將該壓力傳導(dǎo)至關(guān)節(jié)窩相應(yīng)部位，髁突、關(guān)節(jié)盤(pán)和關(guān)節(jié)窩通過(guò)不斷的改建來(lái)適應(yīng)功能的變化。各類(lèi)錯(cuò)畸形患者的顳下頜關(guān)節(jié)承受的負(fù)荷不同，髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置也可能影響髁突的形態(tài)，因此正畸治療引起的咬合關(guān)系的改變以及髁突前后向發(fā)生位移可能導(dǎo)致髁突形態(tài)發(fā)生改變。

3 雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性研究

正常人群中廣泛存在不同程度面部不對(duì)稱(chēng)，頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)、軟組織等因素均可引起。密其鳳等[28]以CBCT對(duì)正常人顳下頜關(guān)節(jié)觀察顯示：在CBCT 影像上，同一患者雙側(cè)髁突形態(tài)并不完全相同，患者雙側(cè)髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置也不完全對(duì)稱(chēng)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。在國(guó)外報(bào)道中，CBCT橫斷面顯示正?；颊咦笥吟镣坏淖畲笄昂髲?、內(nèi)外直徑以及與正中矢狀面間夾角均表現(xiàn)出左右對(duì)稱(chēng)。

CBCT可靠性及重復(fù)性好，更適用于顱面部不對(duì)稱(chēng)研究[32]。根據(jù)雙側(cè)髁突與顳下頜關(guān)節(jié)窩的關(guān)系，設(shè)計(jì)治療方案，調(diào)整咬合，引導(dǎo)下頜向前或向后移動(dòng)，以利于髁突在顳下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)重建，使雙側(cè)髁突趨于對(duì)稱(chēng)，有利于患者治療后穩(wěn)定性的保持，減輕顳下頜關(guān)節(jié)不適癥狀，提高咀嚼舒適性與遠(yuǎn)期療效。

4 正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥的關(guān)系

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥(TMD)發(fā)病率逐漸增加，成為影響口腔健康的第四大疾病[33]。由于研究方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥的關(guān)系尚不明確，部分研究認(rèn)為正畸治療提高了TMD發(fā)病率，正畸治療患者的關(guān)節(jié)紊亂癥狀也更加明顯[34]。王生等[35]采用改良Helkimo指數(shù)對(duì)無(wú)TMD癥狀的正畸治療組和未治療組患者進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)正畸治療后的患者在一定時(shí)期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)TMD的癥狀和體征。但吳媛媛[36]研究發(fā)現(xiàn)，在正畸治療結(jié)束2年后多數(shù)患者TMD癥狀會(huì)逐漸減輕或消失。Macfarlane等[37]認(rèn)為T(mén)MD發(fā)病與正畸治療不存在相關(guān)性，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)女性更可能患TMD，提示青少年期有TMD癥狀的女性在成年后TMD的發(fā)病率會(huì)增加。

正畸治療強(qiáng)調(diào)整個(gè)口頜系統(tǒng)靜態(tài)穩(wěn)定與動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)。在治療前通過(guò)CBCT對(duì)髁突位置進(jìn)行評(píng)估，可提示在正畸治療過(guò)程中發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的可能性。同時(shí)，可以根據(jù)髁突位置以及髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系，設(shè)計(jì)治療方案，引導(dǎo)髁突改建，最終形成健康穩(wěn)定的髁突-關(guān)節(jié)窩關(guān)系，恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)與功能。此外，正畸醫(yī)生還應(yīng)注意正畸治療前、中、后期的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀與體征，采用適當(dāng)矯治方法，利用患者自身發(fā)育潛能，及時(shí)、準(zhǔn)確調(diào)整治療方案，避免造成醫(yī)源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。

5 CBCT應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)檢查的優(yōu)勢(shì)與不足

CBCT在口腔各科的應(yīng)用愈加廣泛。CBCT通過(guò)一次掃描，即可得到整個(gè)顱頜面骨、顳下頜關(guān)節(jié)、牙齒等影像信息，并通過(guò)計(jì)算機(jī)重建，將數(shù)百?gòu)埗S平片轉(zhuǎn)化為三維數(shù)字圖像，具有成像清晰、偽影輕等優(yōu)點(diǎn)[40]。

顳下頜關(guān)節(jié)髁突長(zhǎng)軸與顱面部冠狀面及矢狀面不完全平行，存在一定夾角，且?jiàn)A角大小因人而異，使傳統(tǒng)的許勒位片的應(yīng)用存在一定局限性。而CBCT可以多角度成像，在顳下頜關(guān)節(jié)界面以髁突長(zhǎng)軸為中心，重建垂直于髁突長(zhǎng)軸的髁突矢狀面以及平行于髁突長(zhǎng)軸的髁突冠狀面，醫(yī)師可以對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行更加直觀、精確的測(cè)量，解決了顳下頜關(guān)節(jié)層次復(fù)雜、成像重疊的問(wèn)題，便于顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)及位置研究[41]。

髁突位置特殊，形態(tài)復(fù)雜，難以使用常規(guī)骨密度測(cè)量?jī)x器。CBCT密度測(cè)量功能為測(cè)量關(guān)節(jié)骨密度提供了可靠方法，對(duì)探究髁突骨質(zhì)增齡性變化有較高應(yīng)用價(jià)值[42]。了解髁突骨質(zhì)增齡性變化規(guī)律，才能準(zhǔn)確判斷髁突骨質(zhì)改變是正常生理性變化還是骨關(guān)節(jié)病變，并制定正確治療方案。CBCT對(duì)于評(píng)價(jià)正畸或正頜手術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)變化及髁突位移情況也起到重要作用[43]。

CBCT也具有普通CT的缺點(diǎn)，即對(duì)軟組織成像能力相對(duì)較弱。MRI影像中可顯示出關(guān)節(jié)盤(pán)的前帶、中帶、后帶及雙板區(qū)，其對(duì)軟組織成像優(yōu)于CBCT，MRI 仍可作為診斷關(guān)節(jié)盤(pán)移位的首選方法[44]。

6 總 結(jié)

維持正畸治療效果的關(guān)鍵是保持牙列與相關(guān)骨骼、肌肉相協(xié)調(diào)，顳下頜關(guān)節(jié)在正畸治療的穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用，總之顳下頜關(guān)節(jié)與正畸矯治密切相關(guān)。通過(guò)CBCT研究不同安氏分類(lèi)錯(cuò)患者以及矢狀骨型分類(lèi)錯(cuò)患者顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)、位置特征對(duì)制定精確治療方案、評(píng)價(jià)治療效果、預(yù)防遠(yuǎn)期顳下頜關(guān)節(jié)疾病提供了理論參考依據(jù)。期望隨著CBCT等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可以對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行更加全面、精準(zhǔn)的測(cè)量，探尋健康穩(wěn)定的顳下頜關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，為解決錯(cuò)畸形患者及正畸治療中患者的顳下頜關(guān)節(jié)問(wèn)題提供更加精確的指導(dǎo)。