曹式麗教授防治老年慢性腎功能衰竭經(jīng)驗*

林燕，徐致遠(yuǎn)，金珊

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300381）

近年來，中國慢性腎功能衰竭（CRF）病因譜發(fā)生了顯著變化，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、慢性間質(zhì)性腎炎，已成為老年人CRF的主要病因[1]。老年人CRF的病因與其他年齡組有別，除了各種基礎(chǔ)病的因素之外，自然老化所引起的臟器結(jié)構(gòu)改變，以及伴隨發(fā)生的代謝調(diào)節(jié)變化，使老年人的各種生理功能也呈漸進(jìn)性減退，以致老年CRF往往具有自身的特點(diǎn)[2]。因此，加強(qiáng)對老年CRF機(jī)制的研究，提高對CRF危險因素的認(rèn)識，改進(jìn)CRF的分類方法和診斷方法，認(rèn)真關(guān)注CRF全身多系統(tǒng)病變，提高患者的生存質(zhì)量，是實現(xiàn)早期多學(xué)科綜合防治的重要措施。

天津市名中醫(yī)曹式麗教授針對疾病演變規(guī)律和臨床特征，就“老年人慢性腎功能衰竭可控性的進(jìn)展因素及干預(yù)措施”，從臨床觀察到基礎(chǔ)研究，進(jìn)行了大量的實踐。通過采取多層次、多因子協(xié)同分析的方法，探索制訂了診療規(guī)程，篩選組合了以中醫(yī)藥為主體、療效相對肯定的綜合方案，進(jìn)而加強(qiáng)了中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)用的可操作性[3]。

1 臨床診斷

曹式麗教授認(rèn)為本類病變多發(fā)于水腫、癃閉、淋證、消渴等基礎(chǔ)病，其基本病機(jī)是臟腑虛衰，陰陽氣血不足，氣機(jī)升降功能失常而致濁邪潴留，壅塞三焦[3]。證候演變的一般規(guī)律為邪實正虛，寒熱錯雜，最終精氣耗竭，臟腑功能全面衰敗。故應(yīng)盡早明確可能引起腎臟損害的病因，力求最大限度的控制可逆因素。

1.1 判斷臨床分期 根據(jù)“慢性腎衰臨床診斷規(guī)程”，參照國內(nèi)、國際通用的生物學(xué)指標(biāo)及生存質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確基礎(chǔ)疾病的臨床類型，如原發(fā)性腎小球疾病，腎小管-間質(zhì)疾病，感染性腎臟病等。篩查鑒別引起腎臟損害的相關(guān)疾病，如糖尿病腎病，狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎臟病[3]。

明確臨床分期、時序、病理分型、程度；以臨床研究為基礎(chǔ)，建立常見癥狀、體征的定位、定性及量化標(biāo)準(zhǔn)，辨析中醫(yī)證候類型；進(jìn)行高危險因素分析（高血鉀，水、電解質(zhì)紊亂，出血傾向，高凝狀態(tài)，心血管損害，神經(jīng)系統(tǒng)病變，各種感染并發(fā)癥等），以綜合評估患者病情，并作為臨床療效及預(yù)后判斷的依據(jù)[2]。

曹式麗教授從中醫(yī)角度分析，老年CRF病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎兩臟功能失調(diào)，不能及時疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)輸、運(yùn)化水液及體內(nèi)之毒，形成濕濁、濕熱、瘀血等內(nèi)生之邪，進(jìn)而波及五臟六腑、四肢百骸而產(chǎn)生臨床諸癥[4]。由于臟腑相關(guān)，病情進(jìn)展可以累及他臟而生變證。曹式麗教授將本證大致劃分為兩個階段：初期的脾腎氣虛、陽虛或氣陰兩虛表現(xiàn)較為突出，濁邪壅滯以中焦脾胃為主。癥見面色白或晦滯，唇甲色淡，神疲乏力，腰膝酸痛，四肢不溫，食欲不振，舌淡苔薄，脈沉細(xì)或濡細(xì)?；颊呷臻g尿少，夜間尿量增多。此時治療及時，可控制病情，延緩終末期進(jìn)程，否則勢必陽損及陰，濁邪彌漫，正氣衰敗。在后期階段，病變臟腑已由脾腎而波及心、肺、肝諸臟，濁邪滯留，嘔吐頻發(fā)，甚至食水不入，少尿或無尿，并相繼出現(xiàn)氣急息促，不得平臥，心悸胸痛，吐血便血以至神昏、譫語，煩躁狂亂等邪犯上中下三焦表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致厥脫等陰精耗竭、孤陽離別之危象[5]。

筆者曾搜集天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科老年CRF病例，進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，利用SPSS 24.0采取描述性統(tǒng)計分析、頻數(shù)分析、聚類分析等方法，對相關(guān)影響因素進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，腎功能衰竭證候發(fā)展總體呈現(xiàn)氣虛→陰虛、陽虛→陰陽兩虛的發(fā)展過程，濕濁、血瘀比例逐步上升，變證多生。因此，CRF的初期是臨床治療的關(guān)鍵階段。曹式麗教授指出，盡管臨床顯示老年CRF發(fā)病率在不斷攀升，而早期診斷率卻相對較低，這種“高患病率，低知曉率”的狀態(tài)，使許多患者失去了逆轉(zhuǎn)或延緩病情的最佳時機(jī)。因此提出CRF“治未病”的理念，不能僅著眼于病變的現(xiàn)狀，更要把握疾病在動態(tài)變化中可能出現(xiàn)的趨向，以及未來可能呈現(xiàn)的狀態(tài)。包括疾病微而未顯、發(fā)而未傳、傳而未變、變而未果的全過程。需要根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化規(guī)律的每一個環(huán)節(jié)，采取使疾病朝正向逆轉(zhuǎn)的措施。

1.2 詳審原發(fā)病證 根據(jù)臨床普遍規(guī)律，臟腑虛損程度與原發(fā)疾病密切相關(guān)。原發(fā)病為本，繼發(fā)病為標(biāo)，基礎(chǔ)病不同，其預(yù)后具有顯著差異，應(yīng)盡可能明確或排查患者基礎(chǔ)疾病。曹式麗教授指出不同病因?qū)εK腑陰陽氣血損傷的程度不同，至病變晚期機(jī)體內(nèi)在基礎(chǔ)不一，寒化傷陽，熱化傷陰，從而呈現(xiàn)不同的證型趨向。如：腎功能衰竭因于水腫病而致者，多見脾腎陽虛，很少單純屬于陰虛；因于淋證遷延而致者，常有陰虛見癥。一般而言，漸進(jìn)起病的虛性癃閉而致關(guān)格者，多以氣虛、陽虛見證為先，其余者往往陰陽俱虛、寒熱錯雜。消渴病往往病程經(jīng)久，耗氣傷陰，致關(guān)格階段多屬腎絡(luò)瘀滯，氣陰兩傷，陰陽俱虛[6]。

當(dāng)臨床呈現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)時，追蹤原發(fā)病的診斷仍然是重要的。曹式麗教授對初診患者必須詳細(xì)詢問病史，重視臨床的各種非特異表現(xiàn)，如疲乏，難治性水腫，夜尿增多，不明原因的貧血和嘔吐、食欲不振等。而那些病因明確，特別是繼發(fā)性腎臟病的患者，如高血壓腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等，也須繼續(xù)堅持對原有基礎(chǔ)病的規(guī)范治療，否則不僅放棄了許多可控性進(jìn)展因素，更可能加速腎功能衰竭的病理進(jìn)程。

1.3 明辨在氣在血 腎功能衰竭早期階段病在氣分，后期階段病入血分。分辨在氣在血須脈證互參，其中最重要的有兩點(diǎn)：其一，凡兼夾外感，病在上焦肺衛(wèi)和中焦脾胃者，多在氣分；若病在上焦心和下焦肝腎，則多屬血分。何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸澳缍救胙?，血毒上腦之候，頭痛而暈，視力蒙朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺毒，間或猝發(fā)癲癇狀。甚或神昏驚厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，間有黑點(diǎn)。”其二，不論有否外邪，凡見出血癥狀，病變在血，可使氣血更虛，脾腎耗竭。

1.4 警惕三焦危候 腎功能衰竭因于濁毒壅滯潴留，疾病后期濁邪彌漫，上中下三焦表現(xiàn)各有側(cè)重。一般而言，濁邪壅滯中焦為腎功能衰竭必見之證[7]。曹式麗教授分析指出，中焦脾胃互為表里，濁邪犯胃或濁邪困脾可癥狀并見但各有偏重。若嘔惡頻作，舌苔厚膩而兼納呆、乏力等癥，以濁邪犯胃為主；若面色無華，神疲乏力，水腫瀉泄而兼有惡心嘔吐，則以濁邪困脾為主。濁邪侵犯上焦心肺，臨床主要以氣急，倚息不能平臥，呼吸低微，心悸煩躁，甚則神昏譫語為特點(diǎn)。濁邪侵犯下焦肝腎，可有形寒肢冷，四肢厥逆，煩躁不安，抽搐瘛疭等見癥。

在腎功能衰竭的后期階段，明辨三焦病位可預(yù)察轉(zhuǎn)歸。偏于陽損者，多屬命門火衰，不能溫運(yùn)脾土，故先見脾敗，后見肝竭；偏于陰損者，多屬腎陰枯竭，肝風(fēng)內(nèi)動，故先見肝竭，而后見脾敗。至于心絕和肺絕等多數(shù)見于脾敗或肝竭之后。濁邪彌漫三焦，標(biāo)志生命進(jìn)入危篤，時時均可產(chǎn)生陰陽離決之象。

近些年來，由于醫(yī)療條件的改善和診療手段的豐富，許多患者在就診前已較少呈現(xiàn)終末期腎功能衰竭上述的自然病程，但對于不明原因的惡心嘔吐、癲癇抽搐、煩躁失眠、鼻衄等出血傾向，應(yīng)當(dāng)警惕屬于病情危重的信號。

2 中醫(yī)防治的主導(dǎo)思路

2.1 發(fā)掘整體潛能 CRF為臨床危重癥，單一治療無法解決綿長病程中諸多的病理環(huán)節(jié)。因此，曹式麗教授指出，慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展不僅是腎臟由代償至失代償?shù)倪^程，也是所有臟腑都參與的整體氣化功能由代償?shù)街饾u衰減，乃至最終全面衰竭的過程。由于CRF病理進(jìn)程的不可逆性，因而保護(hù)殘存的腎單位，發(fā)掘機(jī)體代償潛能，是臨床治療的基本目標(biāo)。根據(jù)中醫(yī)的整體觀念、臟腑學(xué)說、治未病理論和西醫(yī)的代償理論，調(diào)動整體代償潛能，力求將腎臟自身的功能代償擴(kuò)展至機(jī)體各臟腑間[3]。

比如依照中醫(yī)的整體觀念、臟腑學(xué)說及治未病理論，腎虛者必然是脾來乘之，心來侮之，而在臨床除表現(xiàn)為腎虛以外，還常常同時出現(xiàn)脾和心的癥狀，因而在補(bǔ)腎的同時，還要考慮到清胃和清心的問題。因此，在臨床上應(yīng)用益氣健脾中藥治療CRF脾虛證時，常常要合用四逆散或逍遙散。在應(yīng)用補(bǔ)腎中藥治療CRF腎虛證時，要酌情加竹葉、石膏或竹茹、黃連等清胃、清心藥物，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，治療效果較單純補(bǔ)脾、補(bǔ)腎效果要好。

從西醫(yī)代償理論來看，慢性腎功能不全時，除了腎臟自身的功能代償，所有臟腑的氣化功能都有可能參與代償。例如：腎功能衰竭患者由于腎單位嚴(yán)重?fù)p害、腎臟排泄及調(diào)節(jié)功能逐漸喪失，大量毒素在體內(nèi)蓄積。其中一部分毒素產(chǎn)生于腸道細(xì)菌，而另一方面人體內(nèi)某些毒素亦經(jīng)由腸道排泄，因此腸道可以在腎功能下降時代償性的發(fā)揮排毒作用。目前在臨床廣為應(yīng)用的中藥結(jié)腸透析、腹膜透析等替代療法，正是基于利用結(jié)腸黏膜、腹膜作為透析膜，通過彌散和滲透原理，達(dá)到排泄蓄積廢物、排出多余水分、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂的效果。

因此，研究慢性腎臟病整體功能代償狀態(tài)，探討各臟腑參與代償?shù)囊?guī)律，以及增強(qiáng)各臟腑代償能力的具體措施，調(diào)動全身臟腑的代償潛力，是拓展立體治療參與代償?shù)男峦緩健?/p>

2.2 扶正泄?jié)峒骖?慢性腎功能衰竭是各種病因引起腎臟損害和進(jìn)行性惡化的結(jié)果。依據(jù)中醫(yī)辨證，其病理關(guān)鍵主要在于脾腎衰敗、濁毒羈留、腎絡(luò)瘀阻等病理因素交互錯雜。因此，通常治療補(bǔ)瀉兩難。在藥物應(yīng)用方面，曹式麗教授主張，臨床重點(diǎn)是根據(jù)CRF的核心癥狀及微觀指標(biāo)等綜合情況，以基礎(chǔ)治療為前提，把握脾腎虛衰、濕邪、濁毒、瘀血等病機(jī)環(huán)節(jié)，扶正固本與祛邪泄?jié)峤Y(jié)合起來[4]。權(quán)衡標(biāo)本緩急，諸法聯(lián)合，以期達(dá)到攻伐邪毒不傷正氣，補(bǔ)益脾腎不礙邪濁之目的。對非透析的CRF，藥物治療的基本方法如下。

2.2.1 把握中焦 曹式麗教授總結(jié)臨床經(jīng)驗，認(rèn)為老年CRF病因復(fù)雜，以致諸臟腑失調(diào)，多系統(tǒng)受累。但在眾多需要解決的矛盾中，脾胃功能薄弱往往是老年人最突出的問題。故調(diào)理脾胃，把握中焦，是治療的首務(wù)[8]。上下交損，當(dāng)治其中。調(diào)理中焦必須通調(diào)整體氣機(jī)，若中焦阻隔，久必影響上焦和下焦的氣機(jī)升降交通，形成“關(guān)格”。

調(diào)理脾胃的常用方法是祛濕化濁，和胃降逆。藥物配伍采取辛開苦降，寒熱并用。此法適用于濕濁中阻，胃失和降之證，臨床癥見惡心嘔吐、納呆腹脹、神疲倦怠、尿液減少、苔膩脈滑等。本法有助于調(diào)節(jié)氣機(jī)升降功能，和胃泄?jié)帷儆跓嶙C者常用蘇葉黃連溫膽湯加減；屬于寒證者用小半夏加茯苓湯合吳茱萸湯等。常用藥如半夏、竹茹、陳皮、枳殼、茯苓、蘇梗、蘇葉、旋覆花、代赭石、枇杷葉、土獲苓、生姜等。化濁降逆，緩解嘔惡，增進(jìn)飲食，恢復(fù)脾胃之氣機(jī)，才能為其他治療提供條件[9]。

2.2.2 補(bǔ)益扶正 腎功能衰竭患者正氣衰微，應(yīng)予補(bǔ)益。針對慢性腎臟病虛損證候的補(bǔ)益治療，臨床通常劃分為清補(bǔ)，溫補(bǔ)，平補(bǔ)，峻補(bǔ)，滋補(bǔ)，調(diào)補(bǔ)等六種類型。其中，清補(bǔ)，溫補(bǔ)，平補(bǔ)，調(diào)補(bǔ)法，對于虛實錯雜之證較為適宜。曹式麗教授經(jīng)過長期臨床實踐，根據(jù)CRF的分期辨證，強(qiáng)調(diào)臨床氣陰兩虛者居多，扶正治療宜以補(bǔ)益脾腎為主法[10]。化生精血，溫煦陽氣，使精氣充盛方能泄?jié)帷５I功能衰竭階段臟腑功能低下，患者正氣雖虛亦以平補(bǔ)為要，緩緩圖之。若強(qiáng)用峻補(bǔ)，則壅塞氣機(jī)，滋膩脾胃，不僅難以受納，且易致濕熱，助長邪實，欲速不達(dá)。藥物選擇方面，溫陽益氣不宜過于溫燥，滋陰養(yǎng)血不宜過于滋膩。此時以四君子湯為基本方進(jìn)行加減，其中以生曬參、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、冬蟲夏草等為補(bǔ)益脾腎要藥；滋養(yǎng)腎陰宜用枸杞子、山茱萸、女貞子、旱蓮草、阿膠等；溫補(bǔ)腎陽宜選菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂等。慎用桂附等剛燥之品。腎性貧血、低蛋白血癥治療時注重調(diào)補(bǔ)精血，在補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上選用當(dāng)歸、黃精、阿膠等。

CRF患者機(jī)體免疫功能低下，高年體衰，加之精華外泄，衛(wèi)表不固，易感外邪，加速腎功能的惡化。適時采用益氣固表之劑如玉屏風(fēng)散加味，是增強(qiáng)患者機(jī)體防御功能的重要措施。

2.2.3 通腑降濁 一般而言，通腑主要指通利大腸之腑，以通腑降濁法治療CRF，近年國內(nèi)應(yīng)用甚廣。眾多文獻(xiàn)報道了以大黃控制氮質(zhì)血癥效果較佳，其作用主要在于濁毒排泄；同時又具有清熱解毒、活血化瘀、安和五臟的功效[11-15]。曹式麗教授曾介紹自己學(xué)習(xí)心得說，早在數(shù)十年前，通腑泄?jié)岱ㄉ形丛趪鴥?nèi)普遍應(yīng)用，其恩師柴彭年教授針對邪毒久羈，郁久化熱，或過用溫陽而致熱毒入于血分，臨床癥見煩躁，鼻衄，苔黃燥脈弦數(shù)等，即以大黃蕩滌三焦壅滯，配合土獲苓、忍冬藤等清解血分熱毒，排除臟腑濁毒。此后她與學(xué)術(shù)團(tuán)隊在臨床觀察的基礎(chǔ)上，曾就“通腑降濁法治療慢性腎衰”進(jìn)行過專題研究并取得成果。

通腑降濁法從廣義講包括通利大腸之腑與通利膀胱之腑，以此治療CRF體內(nèi)穢濁潴留，既可通降陽明之腑泄其濁毒，也可助膀胱氣化以泌別清濁，祛邪安臟，從而改善因虛致實的病理狀態(tài)。

2.2.4 祛瘀生新 病入血分，是多種慢性腎臟病的重要根源，血液生理常態(tài)的調(diào)和流暢與病理變態(tài)的虛損瘀滯是決定疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后的關(guān)鍵。盡管CRF的原始病因、病理類型及臨床表現(xiàn)各異，但其病理改變主要涉及“虛”與“瘀”兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。瘀血既是CRF的病理產(chǎn)物，又是CRF的致病因素。脾腎虧虛以致氣血生化乏源，氣行則血行，氣虛則血瘀；病本在虛，虛而致瘀，以致絡(luò)損血溢，血不循經(jīng)[16]。

曹式麗教授認(rèn)為，祛瘀生新法的使用指征，需要把握的核心是患者有明顯的疼痛癥狀，如腰痛及肢體疼痛，兼有面色晦暗、鼻衄、齒衄及其他少量出血見癥，舌色暗淡，脈沉而澀[17]。中醫(yī)對痛證的發(fā)生，概括起來有兩方面的認(rèn)識：其一，“不通則痛”。不通的意思是障礙，指氣血受到某種因素的影響，產(chǎn)生郁滯、沖逆或瘀結(jié)等病理，因而出現(xiàn)臟腑經(jīng)絡(luò)等部位的疼痛。其二，“不榮則痛”。氣血虛少而不能維持正常的調(diào)和流暢，臟腑經(jīng)脈失其濡潤充養(yǎng)而致疼痛。實際也存在氣血周流失常，故虛痛用補(bǔ)仍有通的意義。此外，中醫(yī)理論認(rèn)為，離經(jīng)之血即是瘀血，瘀血不去，則新血不得歸經(jīng)。故CRF而致疼痛見癥，既有實邪壅滯脈絡(luò)，“不通則痛”；又因氣血精華虧虛，“不榮則痛”，是多種病機(jī)復(fù)合所致，并非單一因素構(gòu)成（從西醫(yī)角度闡述，疼痛的發(fā)生機(jī)制，一般可因血管改變，腦膜病變，肌肉病變，神經(jīng)病變，生化改變，內(nèi)分泌改變，以及其他病變引起）。所以，從血論治，通過調(diào)整機(jī)體血流動力學(xué)功能，以期達(dá)到改善局部病灶的瘀滯，是中醫(yī)治療頑疾的重要方法之一。祛瘀生新法延緩CRF的作用，即在于理血祛瘀，疏通腎絡(luò)，通過推陳致新，有利于使新血?dú)w經(jīng)。曹式麗教授多會以桃紅四物湯或補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方，并根據(jù)臨床實際情況加減化裁，常用藥如三七，當(dāng)歸，益母草，丹參，赤芍，川芎，紅花，桃仁等，對于瘀血久留甚者，導(dǎo)致頑固性高血壓的發(fā)生，可配合大黃蟄蟲丸治療。此法在本院臨床多有應(yīng)用，二十多年前，曹式麗教授即在專業(yè)期刊中報道了“祛瘀生新法治療慢性腎功能不全遠(yuǎn)期療效分析”論文[18]。

3 典型病案

患者男性，64歲，2018年4月25日因水腫2月余初診。自訴：2月前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，未予重視，1月前突覺腹痛，初期可自行消退，未進(jìn)行治療，之后出現(xiàn)尿頻，持續(xù)1月，于社區(qū)醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)血肌酐增高，自服藥物無緩解?？淘\：神志清，面色白，頭脹，腹痛，乏力，腰酸，遇勞加劇，口干、口苦，尿頻、尿急，納可，寐差，失眠，小便頻數(shù)，大便日2結(jié)，偏干。舌淡微暗，診其脈弦。血壓162/95 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），檢查示：尿常規(guī)：潛血（+），鏡下紅細(xì)胞 54個/μL，尿蛋白（+++）。肝腎功能：血肌酐214 μmol/L，尿素氮 17.17 mmol/L，尿酸 611 mmol/L，總蛋白：65.1 g/L，白蛋白36.5 g/L。腎臟B超：雙腎測值偏小?；颊哂懈哐獕翰∈?0年。中醫(yī)診斷水腫病，西醫(yī)診斷慢性腎臟病4期。予處方：麩炒蒼術(shù)15 g，柴胡 15 g，黃芩 10 g，茯苓 15 g，黃柏 15 g，連翹 10 g，牡丹皮 10 g，鹽車前子 30 g，鹿銜草 15 g，三七 3 g，白茅根 30 g，生地黃 30 g，升麻 5 g，炒梔子15 g，白術(shù) 75 g，益智仁 10 g，炒萊菔子 15 g，甘草 6 g。

2診（4月28日）：患者完善檢查后復(fù)診，服藥后現(xiàn)：雙下肢水腫較前稍改善，乏力、腰酸好轉(zhuǎn)，尿頻、尿急如前，納寐欠佳，大便每日2次，偏干。舌淡微暗，脈弦。血壓142/70 mm Hg，尿酶4項（-）；尿相差鏡檢：鏡下紅細(xì)胞 2 500個/μL，白細(xì)胞500 個/μL；尿蛋白定量：2.4 g/24 h，尿肌酐定量：9.4 mmol/24 h（2.5 L 尿），Ccr 72.53 μmol/L。在前方基礎(chǔ)上加花蕊石15 g，加大活血化瘀力度；加蓮子心10 g，養(yǎng)心安神。

3診（5月12日）：患者諸證較前好轉(zhuǎn)，上方加用黨參 15 g，桂枝 10 g，黃連 10 g，地龍 10 g，砂仁6 g，薏苡仁 30 g，青風(fēng)藤 10 g，去黃芩、黃柏、連翹、升麻、鹿銜草。1月后復(fù)查，尿常規(guī)：尿潛血（+），尿蛋白（+），血肌酐：167.13 μmol/L，尿素氮：13.7 mmol/L，總蛋白：62.3 g/L，白蛋白34.2 g/L，24 h尿蛋白定量：1.07 g/24 h（2.2 L尿）。后患者每14日于曹式麗教授處就診，病情平穩(wěn)。

該病病程久，三焦樞機(jī)不利從而瘀熱互結(jié)，現(xiàn)階段屬虛實夾雜證，理應(yīng)健脾活血，清利三焦。曹教授在治療時以斡旋疏利三焦氣機(jī)為主，兼顧清熱、滋陰、補(bǔ)腎。其中生白術(shù)用量最大，同時配蒼術(shù)、茯苓燥濕健脾，體現(xiàn)“水惟畏土，故其制在脾”；生地黃、車前草、鹿銜草補(bǔ)腎并滋陰清熱，利水；柴胡、黃芩、升麻、梔子疏利少陽，加萊菔子斡旋中焦氣機(jī)升降；花蕊石、三七活血化瘀；連翹、牡丹皮、黃柏、白茅根清熱；益智仁固精縮尿；蓮子心養(yǎng)心安神?；颊卟∏槠椒€(wěn)后則兼補(bǔ)益扶正，采取標(biāo)本兼治的治法，使病勢得以控制，最終病情逐漸穩(wěn)定。

4 結(jié)語

總之，扶正泄?jié)?，祛邪安臟，其實質(zhì)是具有相輔相成、雙向調(diào)節(jié)的效果，而無論調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血，還是調(diào)理寒熱虛實，均在于調(diào)整機(jī)體失衡和內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定狀態(tài)。對CRF等疑難重癥，中醫(yī)綜合治療可以最大限度的保存機(jī)體，延長患者的生存時間，改善生存質(zhì)量，是人體與疾病共生存新理念的貫徹和體現(xiàn)。