住院藥房藥品調(diào)劑差錯(cuò)原因分析及防范措施

劉曉榮

（上海控江醫(yī)院 上海 200093）

住院藥房本著“以患者為中心”的服務(wù)，對住院患者的藥品管理、藥品供給等為主要工作。合理的運(yùn)用藥品，保證用藥的安全性是藥師的主要職責(zé)。住院藥房的工作質(zhì)量會(huì)影響到患者的生命安全，若出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯(cuò)，對患者易造成不可避免的損傷。為此保障用藥安全性，降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生為目前主要任務(wù)[1]。本文根據(jù)2015 年1 月到2018 年10 月出現(xiàn)的差錯(cuò)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并制定防范措施。具體如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)2015 年1 月到2018 年10 月藥品調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)據(jù)顯示，共發(fā)生42例不良事件，其中用藥錯(cuò)誤21例，跌倒13例，其他7例，管道滑脫1 例；共發(fā)生藥品調(diào)劑差錯(cuò)21 例，其中給藥劑量錯(cuò)誤10 例（47.62%），漏給藥6 例（28.57%），重復(fù)配藥2 例（9.50%），輸液卡漏簽名2 例（9.50%），給藥患者錯(cuò)誤1 例（4.81%）。

1.2 方法

根據(jù)對藥房藥品調(diào)劑差錯(cuò)的類型及原因進(jìn)行分析，根據(jù)分析出的結(jié)果，制定合理的防范措施，減少藥品調(diào)劑差錯(cuò)的出現(xiàn)。

2.結(jié)果

2.1 藥品調(diào)劑差錯(cuò)原因

①給藥劑量出現(xiàn)差錯(cuò)

通過2015 年1 月到2018 年10 月藥品調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)據(jù)顯示，用藥錯(cuò)誤為21 例，給藥劑量錯(cuò)誤10 例（47.62%），兩種出現(xiàn)差錯(cuò)都相對較高，出現(xiàn)這種原因基本由于同家生產(chǎn)廠家，但其雖藥品不同但包裝十分相似，使得在進(jìn)行配藥時(shí)，易出現(xiàn)差錯(cuò)；藥品之間都有不同的劑量型號(hào)與藥劑規(guī)格，若不仔細(xì)的查看會(huì)出現(xiàn)藥品劑量出現(xiàn)差錯(cuò)；在藥師按照藥單進(jìn)行取藥并發(fā)藥時(shí)，因其藥品的擺放位置與藥單上的藥品順序不相同，易造成藥師在不同的藥架中多次折返取藥，從而發(fā)生漏藥等情況，并且因藥單多為打印版，行間的距離相近，在取藥時(shí)容易出現(xiàn)看錯(cuò)藥品名稱、數(shù)量等。

②藥師與護(hù)士原因

護(hù)士與藥師之間有著密切的關(guān)聯(lián)，護(hù)士的主要職責(zé)是于患者之間的聯(lián)系，若護(hù)士出現(xiàn)對制度流程執(zhí)行不規(guī)范時(shí)，易出現(xiàn)給藥患者錯(cuò)誤、輸液卡漏簽名以及管道滑脫等不良事件，嚴(yán)重影響患者的健康；而藥師主要任務(wù)時(shí)發(fā)放藥品，并根據(jù)藥單進(jìn)行調(diào)劑。若其出現(xiàn)工作不認(rèn)證，注意力不集中，對工作性質(zhì)認(rèn)識(shí)不到位，易造成劑量出現(xiàn)差錯(cuò)。并且若其專業(yè)知識(shí)不合格，缺少對新藥品的了解，也會(huì)出現(xiàn)劑量的錯(cuò)誤[2]。

③藥品的管理出現(xiàn)問題

部分工作人員在對新藥品進(jìn)行擺放時(shí)，會(huì)習(xí)慣性的將藥品放在藥架的前面，使得原有藥品向后進(jìn)行移動(dòng)，沒有按照藥架上的藥品時(shí)間、批號(hào)等進(jìn)行擺放。未嚴(yán)格按照規(guī)章制度實(shí)施，因藥品的有效期，若長期沒有進(jìn)行使用，會(huì)出現(xiàn)藥效過期，并且在進(jìn)行藥品調(diào)劑時(shí)忽略其日期，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果；為了取藥時(shí)方便，工作人員通常會(huì)將藥品拆開，統(tǒng)一放在盒子內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)新舊藥品難以區(qū)分；在擺放好藥品后，因放置時(shí)間過長，并過多的摩擦，使其藥品名稱、有效期、批號(hào)等逐漸出現(xiàn)字跡的模糊，易對患者的安全產(chǎn)生影響。

④未按照規(guī)章制度操作

在進(jìn)行藥品調(diào)劑時(shí)應(yīng)進(jìn)行雙人的藥劑核對，而其未按照規(guī)章制度進(jìn)行操作，并且在對特殊藥品進(jìn)行存儲(chǔ)和運(yùn)用時(shí)未按照進(jìn)行，使得存在安全問題，出現(xiàn)不可避免的影響。

2.2 防范措施

①改善藥品的擺放

對于藥品的擺放嚴(yán)格按照種類進(jìn)行放置，可分為普通藥品、備用液體以及高危藥品等。需要對擺放的藥品進(jìn)行按時(shí)的檢查，檢查其擺放的位置是否正確，并且查看藥品的有效期、批號(hào)等，若藥品有效期快接近失效時(shí)，需對其擺放位置合理調(diào)整。在放置藥品時(shí)切勿將相似的藥品放在一起，需將其分開擺放，以免出現(xiàn)藥品之間的差錯(cuò)。

②提升護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)，定期進(jìn)行培訓(xùn)

需要定期進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，主要以低年資護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士為主，對其進(jìn)行現(xiàn)場的專業(yè)指導(dǎo)。可根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容分為集中培訓(xùn)與一對一的培訓(xùn)等，實(shí)現(xiàn)多樣化的培訓(xùn)模式，創(chuàng)造良好的氛圍。對護(hù)士的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行提升，以達(dá)到改善護(hù)士素質(zhì)，規(guī)范護(hù)士的行為；增強(qiáng)其服務(wù)的理念，讓其一切以患者為主，提升其工作責(zé)任心，多與患者溝通，提高工作質(zhì)量與效率，降低不良事件的發(fā)生[3]。

③鎖定重點(diǎn)對象，增強(qiáng)安全意識(shí)

可通過專題講座的方式，對工作人員講解案例，讓其了解核心制度，提升對法律的認(rèn)識(shí)。并且通過對不良事件的討論，讓其深刻認(rèn)識(shí)到出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)的危害以及影響，增強(qiáng)工作人員的安全意識(shí)，提高對職業(yè)的責(zé)任心，提高自我管理的意識(shí)。

④建立合理的操作流程

改善取藥操作流程，若需要靜脈用藥，藥房需要核對其領(lǐng)藥單，取藥后進(jìn)行電腦的核對，晚班需要對其進(jìn)行核對并擺放好輸液卡，治療班對藥劑進(jìn)行核對。若需要口服藥，藥房核對領(lǐng)藥單，藥房對患者身份以及藥單盡心核對，在發(fā)放藥品時(shí)需要患者或者家屬的簽字。此流程有效防止藥品出現(xiàn)差錯(cuò)的情況，降低了不良事件的發(fā)生[4]。

3.討論

通過以上對原因的分析和制定并實(shí)施防范措施，有效的降低了藥房藥品調(diào)劑出現(xiàn)差錯(cuò)的情況，2018 年11 月數(shù)據(jù)顯示，用藥差錯(cuò)發(fā)生率為零，保證了患者的用藥安全，提高了工作人員的工作效率與質(zhì)量。