肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈出血診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

羅丁 王冬冬 陳剛 劉其雨 李立

（昆明市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科 云南 昆明 650000）

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步及免疫抑制劑的發(fā)展，肝移植已成為治療終末期肝病的常規(guī)治療方案[1]。肝移植術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血是肝移植患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，有較高的發(fā)生率，其中肝動(dòng)脈出血為少見的并發(fā)癥[2]。我院肝移植中心2011 年5月－2019年5月共連續(xù)實(shí)施了351例肝移植，其中術(shù)后腹腔出血，再次手術(shù)探查證實(shí)為肝動(dòng)脈出血患者5 例?，F(xiàn)對這5 例患者臨床資料進(jìn)行分析，參考相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.資料及方法

1.1 一般資料

2011 年5 月－2019 年5 月本院共施行同種異體肝移植術(shù)351 例，其中5 例患者二次手術(shù)證實(shí)發(fā)生了肝動(dòng)脈出血，其中男性4 例，女性1 例；3 例發(fā)生在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)，1 例發(fā)生在術(shù)后29 天，1 例發(fā)生在術(shù)后8 天。5 例手術(shù)方式均為背駝式肝移植。其中術(shù)后29 天出血患者，術(shù)后第8 天出現(xiàn)G實(shí)驗(yàn)陽性，提升真菌感染，有米卡芬凈治療病史。

5 例患者均出現(xiàn)了心率增快、血壓下降，腹腔血性引流液持續(xù)＞50ml/h 超過4h，B 超提示腹腔積液、肝周血凝塊。術(shù)中探查腹腔內(nèi)出血量1500 ～3000ml，肝周均伴大量血凝塊。再次手術(shù)探查，均明確肝動(dòng)脈出血，明確徹底止血處理。

1.2 供受體肝動(dòng)脈處理

本中心受體術(shù)前常規(guī)行腹部CT 血管重建，了解肝動(dòng)脈走形，觀察有無肝動(dòng)脈變異。若術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈變異或閉塞，則需計(jì)劃準(zhǔn)備在術(shù)中行供體腹腔干與受體腹主動(dòng)脈壁前壁吻合，必要時(shí)運(yùn)用供體髂血管搭橋。采用整體快速供體器官切取技術(shù)，整體切取供肝和供腎，供肝動(dòng)脈連同部分腹主動(dòng)脈和腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈一部分完整切除，常規(guī)取髂血管備用。修肝過程中仔細(xì)保護(hù)向肝臟走形的分支，一旦發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈解剖異?；驌p傷立即在手術(shù)顯微鏡下行血管整形或重建[3]。

上述肝動(dòng)脈出血的5 例患者，均無肝動(dòng)脈變異和閉塞，未行肝動(dòng)脈搭橋或供體腹腔干和受體腹主動(dòng)脈壁前壁吻合。

1.3 肝動(dòng)脈重建方法

先觀察供體，受體動(dòng)脈管徑是否匹配，選擇管徑大，匹配程度高的血管做動(dòng)脈吻合。供體動(dòng)脈常規(guī)使用靠近腹腔干的喇叭狀開口，修整后待吻合。受體常規(guī)選擇肝總動(dòng)脈發(fā)出胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈的分叉處，修剪整形為喇叭狀，待吻合。先開放受體動(dòng)脈斷端，檢查動(dòng)脈射血良好，用動(dòng)脈夾夾閉，并用肝素生理鹽水沖洗管腔，檢查確認(rèn)動(dòng)脈內(nèi)外膜無分離。動(dòng)脈修整成形后采用5-0 或6-0 Proline 縫合。采用供、受體血管前壁正中及后壁正中兩點(diǎn)固定牽引，連續(xù)縫合前壁后翻轉(zhuǎn)再縫合后壁。吻合過程中不停用生理鹽水沖洗管腔保持術(shù)野清晰。吻合完成后開放受體動(dòng)脈，檢查有無吻合口出血，必要時(shí)7-0 或8-0 Proline 進(jìn)行補(bǔ)針[4]。常規(guī)性術(shù)中B 超檢查動(dòng)脈血流量，血流阻力指數(shù)檢驗(yàn)吻合質(zhì)量。本中心肝移植流程，所有患者在動(dòng)脈吻合完成后，及手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前，都會常規(guī)檢查各吻合口是否有出血等異常情況。

2.結(jié)果

其中24 小時(shí)內(nèi)的3 例術(shù)中探查均為肝動(dòng)脈吻合口出血，其中兩例為吻合口針縫間出血，1 例為吻合口局部動(dòng)脈壁破損出血。術(shù)后第8 天及第29 天出血患者均為吻合口上方供體肝動(dòng)脈瘤形成并破潰出血，5 例患者均通過再次手術(shù)徹底止血。其中兩例為肝動(dòng)脈針縫間出血，活動(dòng)性出血量不大，對循環(huán)穩(wěn)定影響不明顯，腹腔引流管血性引流液剛剛超過50ml/h，導(dǎo)致從出現(xiàn)引流管血性液體到再次手術(shù)時(shí)間超過8 小時(shí)，雖然再次手術(shù)徹底止血，但肝動(dòng)脈出血時(shí)間延長，雖然經(jīng)過再次手術(shù)徹底止血，兩例患者術(shù)后均并發(fā)了急性肝衰竭，并死亡。其余兩例肝動(dòng)脈瘤破裂并出血患者，及吻合口局部動(dòng)脈壁破損并出血患者，因活動(dòng)性出血量較大，對患者循環(huán)穩(wěn)定影響明顯，患者出現(xiàn)心率增快，血壓下降后，積極的行剖腹探查治療，三例患者術(shù)后恢復(fù)順利，兩例患者現(xiàn)隨訪超過5 年，一例患者現(xiàn)今隨訪第三年，均恢復(fù)良好。

3.討論

首先，保證供肝動(dòng)脈的質(zhì)量和完整性是肝動(dòng)脈重建成功的第一步。對于移植肝來說，早期肝動(dòng)脈的血供好壞將直接影響到供肝的存活。在獲取供肝及供肝修整過程中，供肝肝動(dòng)脈的仔細(xì)檢查和修整，對預(yù)防術(shù)后肝動(dòng)脈血管瘤的形成有決定性因素。2 例患者出現(xiàn)了供肝肝動(dòng)脈血管瘤形成并破裂出血，和供體本身肝動(dòng)脈條件，及整個(gè)手術(shù)過程規(guī)范操作有密切關(guān)系。其中供肝動(dòng)脈粥樣硬化也是動(dòng)脈瘤形成的高危因素。有文獻(xiàn)報(bào)道真菌感染為動(dòng)脈瘤形成的高危因素。其中術(shù)后29天出血患者有真菌感染病史，考慮其動(dòng)脈瘤形成和真菌感染病史有密切關(guān)系[5]。

其次，恰當(dāng)?shù)?、熟練的肝?dòng)脈重建技術(shù)，也是預(yù)防肝動(dòng)脈出血的重要因素。本中心所有肝移植手術(shù)，肝動(dòng)脈吻合固定主刀及助手，為動(dòng)脈重建提供了堅(jiān)實(shí)且穩(wěn)定的基礎(chǔ)。并且有可對比性。在351 例移植患者中，僅有3 例出現(xiàn)吻合口出血。3 例在動(dòng)脈吻合后及手術(shù)結(jié)束檢查吻合口時(shí)均無出血。所以我中心分析考慮因肝動(dòng)脈吻合后，肝動(dòng)脈較長，吻合口局部血液渦流，是術(shù)后發(fā)生針縫出血的因素之一。術(shù)后液體管理，術(shù)后的中心靜脈壓升高，也是導(dǎo)致術(shù)后腹腔內(nèi)出血的高危因素。

對于術(shù)后有腹腔內(nèi)出血臨床表現(xiàn)患者，應(yīng)及時(shí)、積極采用介入造影，B 超檢查，協(xié)助診治患者出血病因[6]。若為凝血功能紊亂，可予血液制品及凝血因子治療，以期阻斷創(chuàng)面靜脈性滲血。若為吻合口出血，包括肝動(dòng)脈出血，門靜脈出血，腔靜脈出血，均應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)探查止血。本組中死亡的兩例患者，均為對出血部位診斷不明確，導(dǎo)致持續(xù)的肝動(dòng)脈出血后，供肝出現(xiàn)了缺血性壞死，雖然經(jīng)過再次手術(shù)徹底止血，術(shù)后仍然發(fā)生了不可逆的肝衰竭[7]。

因此，良好的供肝動(dòng)脈質(zhì)量，規(guī)范的術(shù)中操作，穩(wěn)定可靠的動(dòng)脈吻合技術(shù)，是避免肝移植術(shù)后并發(fā)肝動(dòng)脈出血的重要因素。其次，在懷疑有腹腔內(nèi)出血患者，應(yīng)早期應(yīng)用介入及超聲檢查，早期診斷出血病因，若為吻合口出血，及時(shí)的手術(shù)探查，能避免急性肝衰竭，嚴(yán)重膽道并發(fā)癥，降低圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。