45 例小兒結直腸息肉內鏡下息肉切除術的護理

許春蓉 邵元榮

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300134）

腸息肉指突出于腸腔表面的隆起， 在沒有確定病理性質前統(tǒng)稱為息肉， 其發(fā)生率隨年齡增加逐漸上升，男性多見，病變部位以結直腸多發(fā)，與結腸癌的發(fā)病有密切關系[1]。 我國兒科消化內鏡診斷技術近20 年來發(fā)展迅速，部分醫(yī)院已開展了兒童腸鏡檢查，電子結腸鏡是目前診斷兒童結直腸疾病安全可靠的方法之一，在內鏡下行止血治療、切除腸息肉等方面積累了一定的操作經驗[2]。 但由于兒童腸腔狹小操作困難、腸壁薄易穿孔及配合度低等原因，操作風險較成人明顯增高， 同時對兒童術前準備及圍手術期觀察護理也提出了更高要求。 我院微創(chuàng)外科2018 年2月至2019 年2 月共收治45 例結直腸息肉患兒，均在內鏡下行息肉切除術，配合專科護理，取得了良好效果。 現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組患兒45 例，男33 例，女12 例，年齡1～12歲。 臨床表現為間斷性便血或大便表面帶血，少數患兒伴腹痛。 所有患兒均經電子結腸鏡明確診斷，其中：結腸息肉16 例，直腸息肉29 例，息肉直徑0.2～2.3 cm；病理顯示均為良性：幼年性息肉42 例，炎癥性息肉3 例。 住院6～10 天，患兒均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 多數患兒對陌生的環(huán)境易產生恐懼心理，由于害怕手術及疼痛內心緊張不安。 入院后病房護士主動迎接，將患兒送至病室并做好入院介紹，用親切和藹的態(tài)度多詢問、多溝通，了解其需求。 與患兒交流時俯身并目光平視，多使用鼓勵、表揚的語言，各項治療集中進行、動作輕柔、技術精湛，逐漸取得患兒和家長的信任及配合。 對家長的疑慮耐心解答，用通俗易懂的語言進行疾病相關的知識宣教。 除按臨床護理路徑口頭宣教外， 我科采取多種形式借助多種渠道對年長兒及其家長進行強化健康教育，如健康宣教資料冊、溫馨提示卡、宣傳欄、電教視頻等，從而使其充分認識自身疾病和手術過程，患兒和家長均能以最佳狀態(tài)配合手術。

2.1.2 病情評估及常規(guī)準備 了解患兒有無藥物過敏史及手術禁忌證，全面評估其全身狀況，出血期間臥床休息，減少活動，注意觀察大便性狀及有無其他消化系統(tǒng)伴隨癥狀，完善術前各項檢查。 本組2 例患兒存在纖維蛋白原水平異常，均在術前給予糾正。 術前3 天進食無渣半流質飲食，術前1 天流質飲食，術前8 h 禁食禁飲。 囑患兒勿食用難消化食物，以防殘留腸道影響術中視野及堵塞內鏡吸引管道；避免牛奶、豆制品等產氣食物的攝入，防止腹脹。 術晨遵醫(yī)囑靜脈補液，摘下金屬飾物等以免術中發(fā)生電灼傷。

2.1.3 腸道準備 腸道清潔是結腸鏡檢查及鏡下治療成敗的關鍵。 腸道準備不充分不僅會降低結腸鏡檢查中息肉腺瘤等的檢出率和腸鏡檢查的成功率，延長操作時間，增加患兒痛苦，甚至可因視野不清、腸腔走向不明，導致腸穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥[3]。 腸道清潔程度以全結腸僅有少量清澈液體或無糞渣，對進鏡、觀察和治療無影響為標準，符合Boston 腸道準備評價量表（BBPS）的Ⅰ級和Ⅱ級要求，視為腸道清潔[4]。 本組患兒腸道準備根據患兒情況給予口服緩瀉劑，2 例患兒口服緩瀉劑后排便效果不理想予清潔灌腸。 因小兒胃容積較小，不能耐受短時間內飲用大量液體。 我科采用術前晚及術日晨分次行腸道準備的方法，以減輕患兒的不適及恐懼感。 采用20%甘露醇聯合糖鹽水口服， 全程服用時間盡量控制在1 h 內。服藥后指導家長變換患兒體位或輕揉腹部， 直至排出清水樣便為最佳。 同時加強巡視，注意觀察患兒生命體征，有無惡心嘔吐、腹痛、乏力、心悸等不良反應。 本組1 例患兒服藥后主訴頭暈，休息后緩解。 我科均囑家長床旁備好便器，指導患兒床上排便，排便過程中拉好床檔并專人守護，杜絕安全隱患，本組患兒無意外發(fā)生。 因術中行息肉電切前反復用空氣置換腸內原有氣體， 我科使用甘露醇作腸道準備的患兒無意外發(fā)生。

2.2 術中護理

2.2.1 體位及防護 備好各種復蘇器材及藥品， 手術間的溫度設定為24～26 ℃，濕度50%～60%。 盡量安撫患兒情緒，采用早教機播放舒緩的音樂使其放松，對年長兒多鼓勵并做好解釋。 患兒麻醉后取左側臥位， 主要遵循安全舒適的原則， 既便于手術順利操作，又保證患兒呼吸循環(huán)功能不受影響，且肢體處于功能位。 四肢約束部位松緊適宜，約束帶內加襯墊，固定及擺放體位時動作輕柔，避免造成意外損傷。 對非手術區(qū)部位采取保暖措施， 使用升溫毯可有效減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。 術中采用在溫箱內加溫至37 ℃的液體進行靜脈輸注。

2.2.2 術中觀察 密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，巡回護士注意觀察患兒四肢末梢皮膚的顏色及溫度變化。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防止誤吸。嚴格控制輸液速度，準確記錄出入量。本組1 例患兒術中出現血壓下降，予積極處理后恢復正常。

2.2.3 術中配合 術中嚴格按醫(yī)師指示進行操作，緊密配合。 小兒腸腔較成人狹小，腸壁薄，在熟知解剖特點及操作步驟的基礎上， 特別注意進鏡時不可盲目用力，動作輕、巧、準。 收攏圈套器時切勿過松或過緊，過松時易造成息肉滑脫，過緊時對蒂部較細的幼年性息肉易形成機械切割或鈍性分離而致出血。 當息肉被緩慢收緊逐漸變?yōu)樽霞t色時， 此時適宜通電切割，未收緊圈套器時不可通電。 切除息肉時警惕累及腸道黏膜固有肌層， 切除息肉后觀察殘端蒂有無出血或滲血。 經術中嚴密觀察和醫(yī)護的密切配合，本組患兒手術均順利進行，無穿孔等意外發(fā)生。 術畢抽盡腸腔內積氣，留取標本送檢。

2.3 術后護理

2.3.1 蘇醒期護理 患兒全麻未清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側，墊起雙肩約15°，常規(guī)低流量氧氣吸入。 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、面色及血氧飽和度的變化，發(fā)現患兒有鼾聲、舌后墜及惡心嘔吐現象時，立即處理，防止窒息和誤吸。 由于未代謝完全的麻醉藥物影響中樞神經對感覺的反應和處理， 加之手術創(chuàng)傷等不利因素的刺激， 小兒在全身麻醉蘇醒期意識模糊，精神狀態(tài)出現意識和行為的分離，這種現象稱為躁動，臨床上較常見，可導致并發(fā)癥發(fā)生，甚至造成意外傷害[5]。 患兒表現為不合作、哭鬧、無法安撫，甚至頻繁扭動身體、拔除管路等，嚴重者有定向障礙。 此時可有節(jié)律地輕拍患兒肩部，適當撫摸頭部或雙手并輕聲安撫，使其感到心理舒適。 同時做好保暖及約束護理，妥善固定各種管路，不可強制制動以免墜床，并專人守護。 本組9 例患兒經采取以上護理措施后均能有效減少躁動。 另2 例患兒經及時吸痰解除痰鳴音后恢復安靜狀態(tài)。1 例患兒經仔細查找原因后發(fā)現下腹膀胱部位脹滿，協助排尿后安靜入睡。禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補液維持水電解質平衡。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察 息肉切除術的主要并發(fā)癥有腸出血和腸穿孔[6]，術后除嚴密觀察生命體征、面色及神志的變化外， 重點觀察患兒的腹部體征及排便情況，有無便血、腹脹、腹痛及腹膜刺激癥狀，腹痛的部位、性質、程度和持續(xù)時間，認真聽取患兒的主訴。 高頻電凝切除術后1 周內為延遲性出血的高危險期，患兒排便后注意觀察大便的性狀、顏色及量，發(fā)現異常及時對癥處理，靜脈點滴止血藥物預防出血。 發(fā)生腸穿孔時，腸管內氣體致腹腔內積氣，從而引起腹膜后及皮下氣腫，進一步發(fā)展可致腹膜炎、敗血癥、休克等嚴重并發(fā)癥[6]，如患兒有腹脹、畏寒、發(fā)熱、胸悶、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等臨床表現，在安撫患兒的同時立即通知醫(yī)師并積極配合處理。 必要時行腹部X 線檢查，了解有無膈下游離氣體。本組患兒經嚴密觀察，均未出現大出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。

2.3.3 飲食指導 術后禁食24 h， 流質飲食2～3 d 后如無不適癥狀可逐漸過渡至半流質。 如切除息肉較多，切除面較大，可適當延長禁食時間。 飲食宜清淡、營養(yǎng)易消化，囑少量多餐，忌暴飲暴食，避免油膩、生、冷、硬、辛辣刺激性食品及粘食，勿食牛奶、豆?jié){、甜品等易產氣食物， 在病情允許的情況下鼓勵患兒少量多次飲水。 保持大便通暢，避免干硬糞便摩擦創(chuàng)面使息肉殘端焦痂脫落而致大出血。 本組患兒術后每日清晨均給予開塞露10 mL 助便， 未出現排便困難及出血情況。

2.3.4 休息與活動 術后臥床休息48～72 h， 避免劇烈活動、長時間下蹲及快步行走等。 為患兒創(chuàng)造安靜舒適的病室環(huán)境，治療護理操作集中進行，通過聽音樂、給患兒喜愛的書和玩具、多安慰鼓勵患兒等方法減少哭鬧等不良情緒。 禁食期間保持口腔黏膜清潔舒適。 保持病室適宜的溫濕度，做好健康宣教，防治上呼吸道感染， 以免用力咳嗽使腹內壓增高影響創(chuàng)面愈合。

2.3.5 出院指導 告知患兒及家長保持良好飲食習慣的重要性，依據患兒自身狀況合理安排休息與活動，2 周內避免劇烈運動。 保持大便通暢，持續(xù)關注排便情況，如有腹痛、便血等異常，及時就診。 對巨大無蒂息肉、 多發(fā)息肉及因腸道準備不佳而可能漏診者囑定期復查。 告知家長病房聯系專線及微信平臺交流方式，隨時解決護理問題。

3 小結

小兒結直腸息肉內鏡下治療是目前臨床上安全可靠的治療方法，做好圍手術期護理，保證手術順利進行，減少并發(fā)癥，促進患兒早日康復。