62 例晚期肺癌患者應(yīng)用抗血管生成藥物治療不良反應(yīng)的護(hù)理

王娟 張婷 楊波

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

肺癌的發(fā)病率和病死率均居于惡性腫瘤首位[1]。依據(jù)組織學(xué)類(lèi)型分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。 約70%的肺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，而以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合化療是治療中晚期NSCLC的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)方案。 新生血管被認(rèn)為在腫瘤的生長(zhǎng)、發(fā)育、增殖和轉(zhuǎn)移中起著至關(guān)重要的作用，如何抑制新生血管已成為治療腫瘤的關(guān)鍵靶點(diǎn)。 新型小分子抗腫瘤藥物—甲磺酸阿帕替尼， 可選擇性地與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2（VEGFR-2）結(jié)合, 抑制酪氨酸激酶, 調(diào)控下游信號(hào)傳導(dǎo)通路, 發(fā)揮抗腫瘤作用[2]。但在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)高血壓、 蛋白尿、 腹瀉等不良反應(yīng)。 我科2016 年9 月至2018 年12 月，應(yīng)用阿帕替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者62 例，均在短期內(nèi)達(dá)到了不同的治療效果。 現(xiàn)將抗血管生成藥物所致不良反應(yīng)的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者62 例，男30 例，女32 例，年齡<50 歲患者6 例，≥50 歲患者56 例。病理類(lèi)型: 腺癌49 例，腺鱗癌3 例，鱗癌6 例，肉瘤樣癌3 例，胸膜間皮瘤1例。 我科常用抗血管生成藥物為阿帕替尼，本組應(yīng)用阿帕替尼單藥治療42 例，聯(lián)合EGFR-TKI 類(lèi)藥物治療12 例，聯(lián)合化療6 例，聯(lián)合放射性粒子治療2 例。用藥時(shí)長(zhǎng)：≥3 個(gè)月38 例，＜3 個(gè)月24 例。 PFS 分析（無(wú)進(jìn)展生存期）≥3 月24 例，＜3 月38 例，中位PFS 3.4 個(gè)月。 死亡8 例。

2 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

本組55 例患者治療中出現(xiàn)了不良反應(yīng)，發(fā)生率88%。

2.1 高血壓 高血壓是抗血管生成藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一， 可引起繼發(fā)性高血壓或使原有血壓有所改變，阿帕替尼服藥后約2 周大部分患者血壓升高，以輕、中度高血壓為主，常規(guī)服用降壓藥物可使血壓得到良好控制。 本組合并高血壓患者23 例，血壓控制不佳[＞150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，需長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者應(yīng)慎用阿帕替尼。 本組患者服藥后8 例患者出現(xiàn)不同程度的頭疼、頭暈癥狀，遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療后癥狀均得到緩解。

2.1.1 給予抗血管生成藥物之前， 預(yù)先控制血壓（<140/90 mmHg） ，每日監(jiān)測(cè)血壓，治療初期的2 周內(nèi)，保持血壓穩(wěn)定和盡可能控制血壓<140/90 mmHg。18 例1 級(jí)、2 級(jí)高血壓患者，密切監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整鹽攝入量、進(jìn)行健康教育，如勸導(dǎo)戒煙酒、適當(dāng)鍛煉肺功能、加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)，無(wú)需調(diào)整劑量，繼續(xù)口服血管靶向藥物，同時(shí)給予常規(guī)降壓藥物治療,血壓控制在120～139/80～89 mmHg。 5 例3 級(jí)高血壓患者，需一種或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，如血壓控制仍不理想，則需停止應(yīng)用抗血管藥物， 本組中1 例患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物后，血壓仍控制不理想，收縮壓≥160 mmHg 或舒張壓≥100 mmHg，停用抗血管生成藥物后血壓控制良好。4 級(jí)高血壓患者：惡性高血壓或高血壓危象，可危及生命，立即和永久停止服用抗血管生成藥物[3]；請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，積極控制高血壓，本組未出現(xiàn)高血壓危象患者。

本組通過(guò)對(duì)23 例高血壓患者的觀察及有效的護(hù)理，住院期間18 例患者血壓得到有效控制，血壓在140～155/90～95 mmHg；4 例患者通過(guò)7 天的降壓治療， 血壓由175/105 mmHg 下降到145/90 mmHg，得到有效控制。 1 例患者聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物后，血壓仍控制不理想，停用抗血管生成藥物。

2.1.2 健康宣教 告知患者抗血管生成藥物在治療時(shí)可能出現(xiàn)高血壓， 建議其在治療期間定期監(jiān)測(cè)血壓。 提倡健康生活方式；指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，限制飲酒，減少鈉鹽，合理膳食計(jì)劃， 按醫(yī)囑服用降壓藥物， 認(rèn)識(shí)高血壓可能引起危險(xiǎn)的信號(hào)——如視力問(wèn)題、頭痛、心悸等，應(yīng)引起重視， 必要時(shí)在家監(jiān)測(cè)血壓。

2.2 蛋白尿 患者在服用阿帕替尼3 周左右發(fā)生可逆性蛋白尿，如無(wú)嚴(yán)重腎損傷無(wú)需特殊處理，密切監(jiān)測(cè)肌酐、尿素等指標(biāo)。 通過(guò)暫停給藥或劑量下調(diào)而緩解，無(wú)嚴(yán)重的腎臟損傷發(fā)生，一般無(wú)需特殊處理[4]。 本組出現(xiàn)蛋白尿12 例。 定期檢查尿常規(guī)和腎功能，尿蛋白（+）或24 小時(shí)尿蛋白定量<1.0 g 時(shí)，繼續(xù)服用抗血管生成藥物。 當(dāng)尿蛋白（++）或24 小時(shí)尿蛋白定量>2 g,暫?？寡苌伤幬镏委?，并在下次治療前檢測(cè)24 小時(shí)尿蛋白， 直至24 小時(shí)尿蛋白<2 g 才可以繼續(xù)使用抗血管藥物；尿蛋白（++）以上，24 小時(shí)尿蛋白定量>2 g 持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月， 則應(yīng)永久終止服用抗血管生成藥物。 對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者咨詢(xún)營(yíng)養(yǎng)師，制定健康膳食計(jì)劃，低蛋白、 低鈉飲食：限制鹽的攝入量。 遵醫(yī)囑使用利尿劑。 通過(guò)出院隨訪(fǎng)，對(duì)本組11 例患者遵照營(yíng)養(yǎng)師的建議，尿蛋白控制在（+）~（-）, 24 小時(shí)尿蛋白定量<1.0 g。

2.3 手足綜合征 服用抗血管生成藥物后會(huì)出現(xiàn)以手掌或足底部皮膚發(fā)紅、明顯不適、腫脹、刺痛為特征的不良反應(yīng)。 本組中出現(xiàn)手足皮膚反應(yīng)10 例，多為輕中度。 手和（或）足有麻木感、感覺(jué)異常等但不影響正常活動(dòng)，部分嚴(yán)重者出現(xiàn)手、足疼痛性紅斑和腫脹可能影響正常生活及睡眠質(zhì)量。 多見(jiàn)聯(lián)合應(yīng)用其它同樣引起手足綜合征藥物如卡培它濱。 手足皮膚反應(yīng)常與用藥的劑量有關(guān)， 降低用藥劑量和支持對(duì)癥治療可減輕或緩解。 治療期間注意避免冷接觸，如冷空氣刺激，勿服冷飲、冷水，預(yù)防手足綜合征的出現(xiàn)。 平時(shí)飲食要加熱，食水果用溫水沖洗，冬天可溫水或中藥泡手足。 本組10 例患者通過(guò)百多邦軟膏治療護(hù)理均明顯緩解，患者均可耐受。

2.4 出血 本組中出現(xiàn)消化道出血3 例， 其中1 例因消化道大出血死亡。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率,關(guān)注患者是否發(fā)生出血傾向及有關(guān)癥狀,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重異常(3/4 級(jí))，建議停藥。 如果發(fā)生上消化道大出血， 不僅立即停用抗血管生成藥，并且要按臨床常規(guī)積極治療出血。 曾經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈血栓、心肌梗死、心臟驟停、腦血管意外以及胃腸道穿孔病史的患者，不推薦服用抗血管生成藥[5]。對(duì)于出現(xiàn)消化道出血的患者給予心理指導(dǎo)，觀察黑便的性質(zhì)、量的情況，指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼飲食，避免粗糙、堅(jiān)硬熱食，以免加重出血。 本組1 例患者死亡，2 例患者按臨床常規(guī)積極治療出血，5~8 天大便潛血轉(zhuǎn)為（-）。

2.5 腹瀉腹痛 腹瀉腹痛也是靶向藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，在服藥后數(shù)日即可能發(fā)生。 護(hù)理時(shí)注意詢(xún)問(wèn)患者是否有腹痛、腹瀉癥狀。 告知患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，平日注意保護(hù)腸胃黏膜，戒煙限酒，少食辛辣、刺激性的食物。 腹瀉嚴(yán)重時(shí)及時(shí)評(píng)估是否合并了其它導(dǎo)致腹瀉的危險(xiǎn)因素。 本組2 例患者發(fā)生輕微腹瀉，未予特殊治療均自行緩解。

2.6 其他不良反應(yīng) 其他不良反應(yīng)，包括乏力、惡心、嘔吐、肝功能損傷、傷口愈合延遲等。 乏力時(shí)適當(dāng)休息，通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)或閱讀等方式放松，并攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。 為防止口腔潰瘍的發(fā)生，建議使用不含酒精的漱口水或生理鹽水漱口，避免食用刺激性飲品及食物，牙刷選用軟毛牙刷， 若牙齦出血可換用紗布替代牙刷。 治療期間出現(xiàn)聲音嘶啞，建議患者多飲水。 做好患者的健康宣教，告知患者不良反應(yīng)只是一時(shí)的，停藥后可逐漸恢復(fù)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得良好的治療效果。

3 小結(jié)

非小細(xì)胞肺癌的治療方法包括手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療等，然而對(duì)于基因檢測(cè)陰性，無(wú)較好治療手段的晚期非小細(xì)胞肺癌患者， 治療方法有限。 抗血管生成藥物為此類(lèi)患者提供了新的治療手段。 但很多患者因不能耐受藥物的不良反應(yīng)而未能堅(jiān)持服藥治療，護(hù)理人員認(rèn)真觀察用藥反應(yīng)，針對(duì)藥物不良反應(yīng)做好患者的健康宣教，做好心理輔導(dǎo)，提高患者依從性，最終達(dá)到更好的治療效果。