20 例心臟術(shù)后胸部正中切口愈合不良患者的護理

郭娟 薛維娜

（泰達國際心血管病醫(yī)院, 天津 300457）

心臟外科手術(shù)的常規(guī)入路為胸部正中切口。 術(shù)后感染發(fā)生率約為1%～5%, 術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率約為5%～8%, 一旦發(fā)生縱隔感染， 病死率可達到8%～48%[1]。 切口不愈合發(fā)生的原因很多， 與患者體質(zhì)、術(shù)前營養(yǎng)狀況、自身免疫狀態(tài)、罹患疾病、手術(shù)切口大小、手術(shù)時間、醫(yī)院環(huán)境條件、縫合技術(shù)、電刀使用等有關(guān)[2]。 若不采取積極有效的治療措施，有可能導(dǎo)致縱隔炎、胸骨骨髓炎的發(fā)生，累及心臟，造成嚴重后果。 應(yīng)盡早開放切口，引流出壞死組織及感染滲出物。 合理應(yīng)用抗生素，糖尿病患者控制好血糖，給予補充蛋白質(zhì)，加強營養(yǎng)支持等[3]。 現(xiàn)將切口愈合不良的護理體會介紹如下。

1 臨床資料

我院2018 年共行開胸心臟手術(shù)1 930 例， 發(fā)生胸部切口愈合不良20 例，男8 例，女12 例。 年齡2~73 歲。其中冠脈搭橋和瓣膜置換19 例，法洛氏四聯(lián)癥1 例；其中合并糖尿病7 例。全部患者術(shù)中均行胸部正中切口，胸骨鋸開6 根鋼絲穿肋間固定胸骨，依層縫合切口，皮內(nèi)縫合皮膚。 術(shù)后1~3 周出現(xiàn)胸部切口部分或全部裂開，深達胸骨，部分或全部鋼絲裸露。 主要臨床表現(xiàn)為:切口紅腫，分泌物滲出；鋼絲外露；部分患者伴發(fā)熱、胸痛及白細胞計數(shù)增高。 切口分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果：1 例為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，其余18 例為陰性。20 例切口愈合不良患者經(jīng)治療護理后全部愈合，均未拔除鋼絲。 平均治療天數(shù)31.6 天，治愈后3 個月，6 個月，1 年隨訪，無切口再次裂開，無感染、心內(nèi)膜炎發(fā)生，無肋骨骨折、胸骨不穩(wěn)定等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 全身性及切口局部評估

2.1.1 全身評估 20 例患者營養(yǎng)狀況良好，BMI 均在正常范圍18.5～23.9 kg/m2。 合并糖尿病7 例；血液循環(huán)功能良好；切口大小均為手術(shù)切口全層裂開。

2.1.2 局部評估 根據(jù)傷口評估三角進行評估， 評估內(nèi)容為：傷口大小，組織類型，滲液，氣味，傷口邊緣，傷口周圍皮膚。 每例患者建立評估檔案，每次進行切口護理前后均要進行評估。

2.2 切口護理 徹底開放手術(shù)切口，用碘伏消毒切口周圍皮膚。 拆除縫線，用機械的外科清創(chuàng)方法清除切口壞死組織。 切口床用生理鹽水徹底沖洗后以“Z”字法留取切口分泌物培養(yǎng)。 對分泌物培養(yǎng)陽性的患者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用抗生素。 換藥的步驟為：①根據(jù)切口處理的TIME 原則，為防止切口感染應(yīng)用含藻酸鹽銀敷料填塞切口，外層以無菌紗布覆蓋。 隔日換藥。 ②1 周后復(fù)測白細胞計數(shù)及C 反應(yīng)蛋白均無異常，創(chuàng)面滲出及壞死組織逐漸減少，繼續(xù)應(yīng)用含銀敷料填塞切口，外層應(yīng)用無菌紗布覆蓋，隔兩日換藥。③1 周后創(chuàng)面呈現(xiàn)100%紅色肉芽組織，根據(jù)切口處理TIME 原則更換換藥方法，采用美寶濕潤燒傷膏充分涂抹切口創(chuàng)面并將無菌紗布與美寶濕潤燒傷膏制成藥紗填塞切口， 外層用無菌紗布覆蓋。 隔日換藥。 ④待下次換藥時，先揭去外層敷料及藥紗，用碘伏消毒切口周圍皮膚，無菌紗布行保守外科清創(chuàng)，清除創(chuàng)面分泌物及剩余藥膏， 然后創(chuàng)面涂抹美寶濕潤燒切膏，美寶濕潤燒傷膏藥紗填塞創(chuàng)面，外層無菌敷料覆蓋。 應(yīng)用此方法進行切口換藥直至切口全部愈合。 美寶濕潤燒傷膏具有祛腐生肌、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)的功效，從而達到減輕疼痛，促進創(chuàng)面愈合的療效[4]。 切口在濕潤的情況下復(fù)原較快，燒切膏可以保護皮膚減少濕性脫屑的發(fā)生及持續(xù)時間， 減輕患者疼痛，增加舒適感。 根據(jù)切口不同情況、不同的愈合時期選用不同的敷料及換藥方法， 一旦出現(xiàn)切口愈合不良應(yīng)從多方面著手。 防止感染的出現(xiàn)和二次更換敷料造成的機械性創(chuàng)面損害[5]。

2.3 積極預(yù)防感染 切口護理中最重要的是預(yù)防感染，必須引起高度重視。 對耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌陽性的患者及時應(yīng)用靜脈抗生素治療。 患者出現(xiàn)切口愈合不良后積極進行有效清創(chuàng)。 清創(chuàng)后合理應(yīng)用抗菌消炎的敷料以達到預(yù)防感染的目的，并取得了良好的效果。 既往有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，有效評估感染的發(fā)生風險，并及時進行干預(yù)。請代謝科醫(yī)生會診，將患者血糖控制在4.0～7.1 mmol/L，保證心肌以及表皮的能量供給，改善體內(nèi)能量代謝及機體免疫的狀態(tài)， 有效地抵抗病原微生物的侵襲，促進傷口的愈合。 在切口治療護理過程中，嚴格按照無菌技術(shù)操作要求進行操作， 降低醫(yī)院感染的風險。

2.4 營養(yǎng)支持 切口愈合過程分為炎癥期、 增殖期和成熟期三個不同階段， 每一階段都依賴于蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素等營養(yǎng)成分的供給。 根據(jù)患者營養(yǎng)狀況評估結(jié)果，請營養(yǎng)科會診,制定有針對性的營養(yǎng)支持方案，加強營養(yǎng)支持，如補充白蛋白、高維生素、低脂肪、低糖、高熱量及高纖維素飲食。例如為糖尿病患者提供營養(yǎng)健康的降糖飲食前先與患者及家屬溝通，根據(jù)營養(yǎng)搭配的需求準備新鮮食材，根據(jù)患者口味及血糖情況進行加工。 保證患者能按時按量補充營養(yǎng)，維持正氮平衡，確保傷口愈合所需營養(yǎng)的攝入。

2.5 心理護理 切口不愈合對患者的身體和心理造成不可低估的負面影響。 針對患者對切口不愈合產(chǎn)生的疼痛、焦慮，切口較大而產(chǎn)生的恐懼心理以及因延長治療時間而增加的治療費用對患者造成的不良情緒， 由院內(nèi)心理疏導(dǎo)師配合對患者進行針對性的心理疏導(dǎo)， 通過與患者溝通， 采用讓其發(fā)泄不良情緒、共情等方法安撫患者情緒。 通過心理疏導(dǎo)使患者全部樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

對于胸部切口愈合不良， 在切口護理過程中進行全面的傷口評估及全身評估，根據(jù)評估結(jié)果，選用合適的敷料或藥物治療； 根據(jù)切口愈合的不同階段及時采用相應(yīng)的換藥方法；根據(jù)患者出現(xiàn)的感染、營養(yǎng)、心理等方面的護理問題，與外科、代謝科、營養(yǎng)科、心理科等多學科合作，為患者提供全方位的治療與護理等，在促進傷口愈合、提高傷口治療效果中具有重要意義。