試論胃痞病的階段傳變與三級架構(gòu)模型*

孫肇陽，馬曉峰

（天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 301617）

胃痞又稱痞滿，患者自覺心下痞塞，觸之無形，按之柔軟，臨床多表現(xiàn)為上腹部脹滿不舒。門診胃痞病患者頗多，且大多病情復雜?，F(xiàn)有的研究及中醫(yī)高等院?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》教科書中對此病多從證型及方藥論之，其內(nèi)容較繁瑣，不便于掌握和臨床應用，且論及疾病階段者較少。筆者通過總結(jié)實踐經(jīng)驗，認為分階段論治的思想更能體現(xiàn)中醫(yī)學的整體聯(lián)系觀與動態(tài)發(fā)展觀，從而能有效地指導臨床。

1 分階段論治思想溯源

1.1 疾病階段層次劃分 《傷寒論》《金匱要略》和《溫病學》是中醫(yī)臨床3部經(jīng)典，是中醫(yī)臨證的根基。其中對疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的全過程，均系統(tǒng)劃分成不同的階段層次，而每個層次中可以囊括數(shù)個證型，因此認為“疾病—階段層次—證型”是疾病模型的三級架構(gòu)。

醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》[1]中將傷寒病的臨床證型分門別類，以六經(jīng)總領(lǐng)，歸納出外感病不同證型的六個階段，太陽依次傳入陽明，少陽，太陰，少陰，厥陰，為一般傳變規(guī)律，亦有直中，合病，并病等特殊傳變方式，此為傷寒六經(jīng)辨證的階段模型。

在《金匱要略》[2]中也具有鮮明的階段層次。如在臟腑經(jīng)絡先后病第一篇第2條論道：“一者，經(jīng)絡受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；”此言雜病傳變可以先由經(jīng)絡受邪而后內(nèi)傳臟腑；或僅在四肢九竅，血脈相傳，不入臟腑，為外皮膚所中，用以說明邪氣在臟腑經(jīng)絡之間的傳變具有一定規(guī)律。本篇第12條論“脈脫入臟即死，入腑即愈，何謂也？師曰：非為一病，百病皆然。譬如浸淫瘡，從口起流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治；病在外可治，入里者即死。”可見其傳變規(guī)律也體現(xiàn)出病情有淺深輕重的程度不同。又如水氣病第十四篇論及“氣分、水分、血分”，第20條明確提出：“病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經(jīng)自下?！笨梢姡∪胙?，其病難治。示人以雜病發(fā)展變化的階段層次。

溫病大家葉天士在《溫熱論》[3]中創(chuàng)造性地提出溫病衛(wèi)氣營血淺深輕重四個層次的概括，第1條指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營。辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也?！钡?條還指出“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！睒?gòu)建了溫病衛(wèi)氣營血辨證的階段層次模型。而吳鞠通在《溫病條辨》[4]中將外感溫病臨床諸證的發(fā)展，劃分為上焦、中焦、下焦3個不同階段。指出：“溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包。上焦病不治，則傳中焦胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦肝與腎也。”其傳變規(guī)律大致可用“始上焦，終下焦”加以概括。此為溫病三焦辨證的階段層次模型。衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證二者一橫一縱，共同形成了完整的溫熱病階段層次劃分體系。

因此，構(gòu)建完整的疾病認識體系，完善疾病的階段層次，把握疾病辨證規(guī)律是分階段制定治療方案，或先期用藥、控制疾病的發(fā)展，提高臨床療效的重要前提。

1.2 疾病階段論治原則 分階段論治即在劃分疾病階段層次的基礎(chǔ)上，確立其傳變過程中不同階段不同證型的治療大法。

仲景在傷寒六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上提出：邪在太陽當汗；邪在陽明當清、下，邪在少陽當和解；邪在太陰當溫中；邪在少陰當溫陽或滋陰；邪在厥陰多寒溫并用的治療大法。雜病的治療大法也有很多，如“治未病”就是一個重要原則，《金匱要略》第一篇第1條言：“上工治未病，何也？夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！贝送馍杏小疤撎搶崒?，補不足，損有余，是其義也。余臟準此”?！胺蛑T病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此”等，均體現(xiàn)了雜病不同階段分別論治的重要思想。

葉天士將衛(wèi)氣營血四個不同階段的治療方法總結(jié)為“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，......入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！眳蔷贤╗4]則在三焦辨證的基礎(chǔ)上提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”的學術(shù)思想，是為溫病三焦分治之大法。

確立疾病不同階段的治療大法，有利于執(zhí)簡馭繁，指導臨床選方用藥。

2 胃痞的疾病模型

2.1 胃痞病的階段傳變 脾胃之氣正常運動變化維持其生理功能，多種因素導致脾胃氣虛氣滯是胃痞病的發(fā)病基礎(chǔ)與根本。脾胃居中屬土，土病不能制水，則易生濕邪。脾土左旋，胃土右降，土樞四象，使坎離交媾，龍虎回環(huán)。土病則氣機升降失常，水不得升，火不得降，火炎水寒，病性錯雜。故疾病中期在氣虛的基礎(chǔ)上常出現(xiàn)濕熱，寒熱錯雜等病理變化，是其重要的病機轉(zhuǎn)歸。疾病后期病機仍錯雜，但因陽損及陰，久病入絡，故以氣陰兩虛及血瘀等病機為主。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，胃痞病早期多以功能性病變?yōu)橹?，相當于功能性消化不良范疇。疾病中后期則向器質(zhì)性病變?nèi)缥秆追较蜣D(zhuǎn)變，其病變程度隨病程的進展而加重，若治療不當易發(fā)生癌變。故而一些學者對慢性胃炎病機和證候演變的認識可以佐證我們的觀點[5-9]，比如晁俊[6，8]認為在慢性非萎縮性胃炎向重度萎縮性胃炎的演變過程中，證候的演變?yōu)楦挝笟鉁C逐漸減少，胃陰不足證、胃絡瘀血證逐漸增多。顧巍杰等[9]研究表明慢性非萎縮性胃炎以脾胃不和證、肝胃郁熱證等實證，以及虛實夾雜證候為主，在向慢性萎縮性胃炎發(fā)展過程中，類胃陰不足證逐漸增多。

綜合以上研究及文獻資料，并參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[10]《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[11]及《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見（2009，深圳）》[12]對相關(guān)證型的論述，總結(jié)出胃痞病7個主要證型，并將其歸入3個階段層次。即胃痞早期多以飲食內(nèi)停，肝郁氣滯，脾胃虛弱（寒）3個證型為主，中期以寒熱錯雜，脾胃濕熱之虛實夾雜證為主，后期以氣陰兩虛證及血瘀證為主。以此構(gòu)建出胃痞病“疾病—階段層次—證型”三級架構(gòu)模型，并分階段予以治療。

2.2 胃痞病的三級架構(gòu)辨治

2.2.1 早期階段 胃痞早期階段，臨床所見癥狀表現(xiàn)相對簡單，其病情較輕，病程較短?；颊咭宰杂X胃部滿悶不適，納差為主癥，打嗝則舒，局部按之柔軟。故我們將單一病機引起中焦氣機壅滯，脾胃虛弱的飲食內(nèi)停，肝郁氣滯，脾胃虛弱（寒）三個證型歸入早期階段。

對該階段患者，治法以調(diào)暢氣機為主，脾氣宜升，胃氣宜降，恢復中焦樞紐作用。同時兼顧對證治療，主要使用消食、疏肝、補氣（溫陽）三法。飲食內(nèi)停證常用保和丸加減，肝郁氣滯證以越鞠丸加枳術(shù)丸合方，脾胃虛弱證以六君子湯化裁（若見陽虛者宜用理中湯），以使升降相宜。臨床所見該階段患者以實證為主者，一般服藥2～3周病愈；至于脾胃虛弱者，囑其服藥加注意飲食調(diào)養(yǎng)，癥狀均能明顯減輕。

2.2.2 中期階段 氣機壅滯日久，易直接或間接導致寒熱虛實多種轉(zhuǎn)化，往往臨床患者就診時，多已進入中期階段，此時以心下痞硬、堅滿為主癥，病情加重?？沙霈F(xiàn)寒熱錯雜，脾胃濕熱這兩種病機復合證型。

對該階段患者，法當平調(diào)燮理使其陰陽相合，清熱利濕以使?jié)駸岱窒?。不能見熱即用大劑苦寒之品，以免傷及脾胃陽氣。同時補氣理氣藥物應用亦需適當，理氣太過則易耗氣傷陰，更傷脾胃之氣；補氣太重，則更使中焦氣機壅滯，痞必不除。具體而論，對于寒熱錯雜證，一般師仲景半夏瀉心湯之法——辛開苦降，寒熱平調(diào)，補瀉兼顧。以半夏、干姜辛開，配黃芩、黃連苦降，佐人參、大棗、甘草補益中焦脾胃，是為臨床常用之基本方，對于痞滿甚者常加蒲公英30 g，紫蘇葉10g，噯氣頻作者加代赭石30 g，旋覆花8 g，氣脹甚加枳實15 g，厚樸10 g，泛酸甚者加白及15 g，煅瓦楞子25 g，海螵蛸15 g，氣逆明顯用丁香、沉香6～8 g。

對于脾胃濕熱型患者一般以黃連溫膽湯加減治療，療效較好。若邪在氣分濕重于熱者用藿樸夏苓湯，腹中雷鳴有水飲伴嘔吐者用生姜瀉心湯。其方雖異，但治法同歸，總需分解濕熱，尤重利濕，給邪以出路；兼以行氣化濕，氣行濕亦化；待濕熱減輕，當需扶脾，驅(qū)邪同時注重固護中焦正氣。此階段患者證型辨證準確，用藥得當，堅持服藥，月余可愈。

2.2.3 后期階段 胃為多氣多血之腑，胃痞病眾人皆知乃氣機不順之故，以血病言之者始自李東垣。《蘭室秘藏》[13]謂：“脾無積血不痞”，“傷寒痞者，從血中來……雜病痞者亦從血中來”?？梢姡瑲馓摎鉁?，或邪實日久，胃痞病位易由氣入血，病性易由實轉(zhuǎn)虛，形成氣滯血瘀證，或氣陰兩虛證，屬于胃痞病后期階段。臨床該階段患者就診時此兩種證型常常兼具，多見唇色紫暗，身體消瘦，舌紅少苔或舌質(zhì)暗淡，脈細澀沉弦等體征。其癥狀一般虛實夾雜，寒熱并見，加之患者有不良情緒影響，往往病程較長，容易反復發(fā)作，治療較難。

臨床該階段患者常氣滯血瘀，氣陰兩虛征象并見，故而治法常行氣與活血并重，益氣與養(yǎng)陰同施。對該階段患者，臨床需辨其標本輕重緩急，分別治療。

明代李中梓[14]有論：“瘀血結(jié)成窠囊下，而心下痞者，用桃仁、紅花、香附、大黃等分為末，酒調(diào)服利之，或犀角地黃湯?！贝四酸槍鉁鲋畬嵶C較重者。筆者臨床針對患者常用丹參飲加以少量山藥，以求藥性平和，若血瘀嚴重者可易檀香為降香。對于肝氣郁滯而致血瘀者，則用牡丹皮、當歸、川芎疏肝理氣活血。氣陰兩虛之虛證較重者，常用益胃湯合香砂六君子湯，佐以行氣活血之品。若患者病情較重，可易黨參為太子參或西洋參，兼加山藥、炙黃芪、玉竹益氣養(yǎng)陰之品。

3 結(jié)語

以上所論胃痞病的3個階段及其所屬證型，其病機演變總體上呈現(xiàn)由實至虛，由輕至重，若遷延日久或治不如法者，會由氣（陽）虛至陰虛，或由氣滯至血瘀，甚者易轉(zhuǎn)成胃痛，噎膈等變證。因此，構(gòu)建胃痞疾病模型有利于從整體上把握其動態(tài)發(fā)展變化規(guī)律，更好地分階段論治，截斷病勢。圣人不治已病治未病，在疾病早期即應注重預防脾胃生濕，囑患者要飲食有節(jié)以免再傷脾胃；病程尚未由氣及血前，即少佐活血藥物，正如《試效方論》[15]中云：“心下痞，宜升胃氣，以血藥佐之，若全用氣藥導之，則其痞愈甚”。以上治法均可以有效地防其傳變，這對于臨床診療，有著十分重要的意義。