萬莉萍,姜之炎
(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院,上海 200003)
便秘是指大便秘結不通為主癥的病證。臨床上以排便間隔時間延長,或雖排便間隔時間不延長,但是排便時困難為其主要特征。隨著當今社會的發(fā)展,兒童飲食不節(jié)、學習生活的壓力增大、運動過少等多方面因素,均可導致兒童便秘的發(fā)生,從而影響到兒童及其家庭的身心健康。
“便秘”病名最早見于《黃帝內經》,有“大便難”“后不利”“閉”“不得前后”“不能大便”等記載。其中與便秘相關的五臟生理特性論述有:“魄門亦為五臟使水谷不得久藏?!薄八日叱2⒕佑谖钢校稍闫啥阆掠诖竽c,而成下焦。”由此可見,便秘的主要病位在大腸,但與五臟均有關系。
1.1 心火上炎 《黃帝內經》曰:“心為君主之官,神明出焉;小腸者,受盛之官,化物出焉。”心和小腸通過經脈絡構成表里關系,生理上相互協(xié)調,病理上相互影響。心主血脈,主宰氣血運行。氣血不通,則小腸傳化物失司,從而誘發(fā)便秘。且“心為火臟”,火屬陽,火陽為生命活動的動力、源泉。小兒心氣、心陽旺盛有余,是小兒生長發(fā)育的能量和動力。但同時小兒為“純陽之體”,易從熱化,“氣有余,便是火”,水不制火則陽熱易亢化火,火熱結于大腸,則大便干燥難解。如萬全所云“心常有余”,在小兒病理上多因腎陰不足,心火易亢,心火上炎,傷津耗液,導致大便秘結,伴見口舌生瘡、尿少色黃等癥。
臨床上萬海燕[1]應用王氏保赤丸(黃連、干姜、大黃、川貝母、天南星、荸薺粉、巴豆霜、朱砂)治療小兒便秘31 例,有效22 例,顯效6 例,無效3 例,總有效率90.3%。方中,黃連為君藥,具有清熱燥濕,瀉火解毒之功效。用于心火亢盛、心煩不寐等癥狀?!端幮再x》曰:“黃連,瀉心火,消心下痞滿之狀?!薄侗静萸笳妗吩唬骸包S連大瀉心火實熱?!庇纱丝梢姳痉街赜命S連,旨在瀉心火而通實便,臨床運用中,當顧護小兒脾胃,小兒脾常不足,中病即止。
1.2 肝氣郁滯 肝主疏泄,能調暢全身的氣機,有促進脾胃運化、幫助大腸傳導的功能。萬全提出小兒“肝常有余”的生理病理特點,不僅見于小兒易動肝風而發(fā)熱驚厥等,亦見于小兒易情緒不穩(wěn)定、性情急躁,因肝不僅主風,亦主情志及疏泄?,F代社會小兒許多養(yǎng)成了任性、急躁的習性,就更加容易加重“肝常有余”這一病理現象。故造成肝氣郁結,氣機不暢,氣滯血瘀,使津液受損、腸道缺少水分而形成便秘,伴見腹部脹滿不舒,噯氣連連,泛酸等癥狀。
臨床上,林悅[2]運用柴芍六君湯(柴胡、半夏、茯苓、杭芍、太子參、陳皮等加減)治療小兒便秘,方取健脾平肝,疏其有余,補其不足之意,臨證使用,效果明顯。周永茂等[3]運用小柴胡湯(柴胡9 g,黃芩、半夏、生姜、人參、大棗各6 g,炙甘草3 g)治療小兒便秘,其治療總有效率為93.33%。方中柴胡苦平,入肝膽經,透泄與清解少陽之邪,并能疏泄氣機之郁滯,最善調暢肝膽之氣,推動氣機出入,并由此促進臟腑功能的正常運行?!渡褶r本草經》言柴胡主“腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”,此說明柴胡可促進六腑的新陳代謝,能推動少陽樞機,起到調和表里、消積化食的作用。半夏、生姜辛能疏肝解郁,調理脾胃升降。胃氣以降為順,胃氣不降每由火旺氣實所致,故予黃芩清火即降胃氣;脾氣以升為常,脾氣不升多兼里寒,故用人參、甘草、大棗益氣,又能推動大腸傳導之力,小兒本為稚陰稚陽之體,并無絕對的虛實之證,故用此幾味藥亦能防柴芩傷正,衛(wèi)護脾胃,調和諸藥。脾胃升降之間存在相互促進、相互依賴、相互影響的關系。故用小柴胡湯以疏泄肝氣,通利三焦,順氣通便以達到清氣上升,濁氣下降,腑氣得通的目的。
1.3 脾氣虧虛 便秘在《傷寒論》中被稱為“脾約”。脾為后天之本,主運化水谷精微,為氣血生化之源,小兒生長發(fā)育迅速,生長旺盛,對營養(yǎng)精微需求較成人相對較多,但小兒脾常不足,且不知飲食節(jié)度,稍有不慎即易損傷脾胃引起運化功能失調出現便秘等病證。
史艷平[4]應用健脾通便湯(黃芪、玄參、萊菔子、枳實、白術、白芍、厚樸、雞內金、炒麥芽)治療小兒功能性便秘,總有效率達93.8%。健脾消積湯以黃芪、白術為君,益氣健脾,玄參、白芍為臣,滋養(yǎng)陰津,枳實、厚樸、萊菔子共為佐藥,達到行氣消積除滿之效,雞內金、麥芽為使,以健脾開胃,以增生化之源。諸藥合用,共奏健脾潤腸通便之效。其中,白術歸脾胃兩經,性甘、溫,被譽為“脾臟補氣健脾第一要藥”,現代研究認為大量生白術通過膽堿能受體發(fā)揮作用,促進胃腸蠕動以通便,并具有增強唾液淀粉酶活性、促進腸管吸收功能[5]。另有姚奇鵬[6]運用四君子湯加味(人參、白術、茯苓、木香、萊菔子、火麻仁、枳殼、檳榔)治療小兒便秘,療效值得肯定。其中如人參甘溫補氣、健脾養(yǎng)胃,白術益氣健脾,茯苓健脾利濕,萊菔子、木香、枳殼、檳榔行氣健脾消食,火麻仁潤腸通便,全方健脾益氣,補中有通,補而不膩。
1.4 肺氣不宣 小兒“肺常不足?!狈沃鳉猓翁搫t氣不足,故小兒易受外邪侵襲,小兒為純陽之體,外邪入里,易從熱化,且肺與大腸相表里,肺熱移于大腸,熱結津傷則大便干結,邪熱傷陰,則腸道干澀;肺又主氣,肺氣肅降,則大腸通暢,出入有常,肺氣上逆則陽明腑氣不通,大腸傳導失常,則見便秘、腹脹。如《血證論·便閉》所云:“肺與大腸相表里,肺遺熱于大腸則便結,肺津不潤則便結,肺氣不降則便結?!鼻摇胺螝獠恍瓪獠唤怠?,可見肺氣宣降失常,可病及大腸,腸燥津傷,導致便秘。
王??〉萚7]從肺論治小兒便秘,其運用瀉白散加味(桑白皮、地骨皮、黃芩、知母、麥門冬、瓜蔞仁各10 g,玄參、火麻仁、郁李仁各15 g,玄明粉、生甘草各5 g)治療小兒熱型便秘,水煎服,每日3 次;其中玄明粉另包沖服,大便通暢后即去之,用于解便閉之急,療程為2 周,其治療有效率96.67%。其以瀉白散為基礎清瀉肺熱,輔以黃芩、知母可清三焦火熱,而以中上二焦為主。治療前期加用玄明粉沖服,通腑治急,取自吳鞠通“稍呆則滯,稍重則傷”的小兒用藥理論,中病即止,避免過劑。玄參、麥門冬、瓜蔞仁乃清潤之品,肺腸合治,清上潤下而不膩胃。火麻仁、郁李仁濡潤滑腸,通利腸腑。全方合用,肺熱得清,宣肅正常,氣機通利,腸腑得潤,推動及時,則大便通調,諸癥自解。
1.5 腎氣不足 腎主二便、主津液,如李東垣《東垣十書·燥門》曰:“腎主二便,主五液,津液潤則大便如常,津液不足則大便燥結。腎陽虛衰,陰寒凝滯腸胃,使之傳導無力,津液不行,亦可致排便困難?!毙耗I常虛,生成津液不足,則腸道澀滯便不得下,或腎氣不足,腸動力減弱而致便秘。
蔣楷[8]運用滋腎潤腸湯(桑葚子15 g,火麻仁15 g,郁李仁15 g,當歸15 g,肉蓯蓉15 g,檳榔10 g,黃芩12 g,萊菔子10 g,生甘草9 g,生地10 g),每2 日1 劑,水煎服,每日3 次口服。治療14 d 后復診,患兒病情較前有所緩解。方中桑葚子甘酸性寒,歸心肝腎經,主要的功能為滋腎水,而腎又主一身之水,滋腎就能夠有效的緩解本證的熱結津虧之象,故重用本品,為君藥。上述諸藥合用,共奏滋腎潤腸之功效,有效緩解了該患兒的臨床癥狀。周長江等[9]運用乳果糖口服液聯(lián)合便通片治療小兒脾腎虛弱型功能性便秘,便通片中白術為君藥,具有健脾和中以及運化水液代謝的功效;肉蓯蓉、當歸為臣藥,前者具有填精補腎潤腸之功,后者具有養(yǎng)血活血以及潤燥滑腸之效,桑椹為佐藥,具有滋肝腎以及生精血的作用,枳實、蘆薈為使藥。諸藥聯(lián)用,標本兼治,全方共奏溫補脾腎、潤腸通便之功。
中醫(yī)認為五臟藏精氣,藏而不瀉,滿而不能實;六腑傳化物,瀉而不藏,實而不能滿,五臟與六腑之間的氣機轉化升降相輔相成。便秘病機雖為大腸傳導失常,但與心肝脾肺腎等臟腑的功能失調亦有密切關系。心為君主之官,主一身血脈運行,腸道氣血運行正常則大便得以通暢;脾升胃降,發(fā)揮氣機升降樞紐之功,樞紐運轉正常則腸道氣機亦運行通暢;肝之疏泄,助腸道消化;肺主宣發(fā)肅降,腸道正常傳導有賴于肺之肅降的正常發(fā)揮;腎主水液,水津潤布則腸道得以滋潤,大便則正常排出。當五臟功能失調,腸腑的通降功能則受損,是以糟粕濁穢不能正常排出,反過來則影響五臟功能。五臟疾病可以出現便秘癥狀,而便秘亦可影響五臟功用,體現了中醫(yī)的整體觀念。