由新型冠狀病毒肺炎引發(fā)對中醫(yī)疫病及治療理論的思考

杜婷婷，宋忠陽，雍文興，王功臣，張利英，王慶勝，劉永琦，張志明（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)：中醫(yī)臨床學(xué)院，附屬醫(yī)院急診科，附屬醫(yī)院腫瘤科，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，附屬醫(yī)院呼吸科，甘肅 蘭州 70000）

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例因新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染的肺炎患者，世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒肺炎命名為COVID-19（corona virus disease 2019）[1]。時至年末，大量人口流動，疫情逐漸蔓延至我國多個地區(qū)及境外。國家衛(wèi)生健康委員會也第一時間頒布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》，將該病納入我國乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，并新增了在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[2]。在疫情初期國家就組建了防控技術(shù)專家組，遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合、科學(xué)指導(dǎo)、及時救治”的工作原則，并要求各地根據(jù)患者體質(zhì)、病情及當(dāng)?shù)貧夂虻炔煌闆r進(jìn)行辨證論治。

《疫證治例》提到“風(fēng)寒暑濕燥火六氣失時，是謂六沴”，六氣失時，不時之氣以至瘟疫。COVID-19發(fā)病之時，武漢正值年末冬至，根據(jù)湖北氣象局官方網(wǎng)站（http://hb.cma.gov.cn）顯示，2019年7月20日至11月底，武漢地區(qū)氣溫較常年同期偏高，造成該地區(qū)發(fā)生近40年來最為嚴(yán)重的伏秋連旱。12月中上旬氣溫升高，加重溫燥。2020年1月出現(xiàn)較大范圍雨雪天氣，月平均氣溫偏高0.8℃，相對濕度偏大8%。前期伏燥與暴寒產(chǎn)生疫氣，后陰雨連綿，也是造成此次瘟疫的原因之一[3]。國家衛(wèi)生健康委員會提出中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19的舉措，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，建立了中西醫(yī)聯(lián)合會診制度。瘟疫與普通外感不同，是由疫毒造成，故中醫(yī)治療瘟疫以解毒貫穿始終，辨證論治，預(yù)防時期保護(hù)陽氣，使臟腑回歸平和，不使偏倚。此次抗疫工作中使用中醫(yī)藥治療顯著提高了療效，中醫(yī)藥發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢。

1 中醫(yī)疫病的流傳

中國歷史上大小瘟疫數(shù)不勝數(shù)，中醫(yī)藥一直發(fā)揮著不可替代的作用。甲骨文中記載的“疾年”就是指瘟疫，直到后戰(zhàn)國時代開始使用“疫”字。夏末商初時期的伊尹所著的《湯液經(jīng)》被稱為是最早的瘟疫病毒學(xué)理論。張仲景在《湯液經(jīng)》的基礎(chǔ)上創(chuàng)作了《傷寒雜病論》，以寒性瘟疫為主。東漢末年由于頻繁的戰(zhàn)亂導(dǎo)致災(zāi)疫連年，民不聊生?！墩f疫氣》中描述到建安二十二年的巨大瘟疫導(dǎo)致“家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀”?！稘h書》中記載：“匈奴使巫埋羊牛所出諸道及水上以詛軍。單于遺天子馬裘，常使巫祝之?！币鉃樾倥嗽跐h軍的水井和行進(jìn)道路上埋下牛羊以致水源被污染，向漢軍敬獻(xiàn)沾有疫毒的衣物及戰(zhàn)馬，使?jié)h軍因?yàn)槿旧弦卟《鴳?zhàn)斗力下降，加速了東漢戰(zhàn)敗的進(jìn)程。后匈奴西征還將瘟疫傳播到了歐洲[4]。張仲景指出“客氣邪風(fēng)，中人多死”，認(rèn)為瘟疫的發(fā)病原因是“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過”，提出了調(diào)和營衛(wèi)、扶正祛邪、清熱解毒等治法?！秱s病論》中所載方劑諸多來自上古治外感病的天行方，如大、小白虎湯，黃連阿膠湯等，蒲輔周曾使用白虎湯加蒼術(shù)治療乙腦，取得了很好的療效。張仲景之思想為后世防治瘟疫奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

預(yù)防醫(yī)學(xué)的倡導(dǎo)者葛洪所著《肘后備急方》提出傷寒、時行、溫疫三名同一種，可以艾草熏法斷瘟疫病之傳播。陶弘景去《湯液經(jīng)》之“仙經(jīng)世道”的道家思想，以“體用補(bǔ)泄”“五行生克”為組方規(guī)律，創(chuàng)作了《輔行訣》，指出：“諸凡雜病，服藥汗吐下后，當(dāng)即據(jù)證服補(bǔ)湯數(shù)劑以補(bǔ)之”“外感天行，經(jīng)方之治，有二旦、六神大小等湯”。揭示了由于節(jié)氣變化失常引起的外感天行病，繪制了《湯液經(jīng)法圖》并破解治療瘟疫的秘密。外感天行病，又稱時氣病，由于感受非時之氣所致，屬于疫病范疇。明代醫(yī)家吳又可所著的《溫疫論》提出了對疫病的新認(rèn)識。明朝多次爆發(fā)大瘟疫，吳又可從易感人群、易發(fā)地區(qū)、發(fā)病時間、氣候、治療方法等方面做了對比后提出“一切雜證，無因而生者，并皆雜氣所成”，并將致病最重者稱為癘氣。清朝醫(yī)家葉天士擅治時疫和痧痘，其所著《溫?zé)嵴摗肥状螀^(qū)分溫?zé)崤c傷寒，以衛(wèi)、氣、營、血為辨證綱領(lǐng)，講到：“凡患瘟疫之家，將初患者之衣于甄上蒸，則一家不得染?！?/p>

此次在防治COVID-19的過程中，立足中醫(yī)理論，充分發(fā)揮了中醫(yī)中藥優(yōu)勢。臨床上依據(jù)衛(wèi)氣營血理論將治療期分為輕型、普通型、重型、危重癥、恢復(fù)期[2]，并以此理論在治療過程中推斷其傳變方式，依據(jù)三焦辨證理論確立治療準(zhǔn)則。重慶市一項(xiàng)225例COVID-19患者用藥情況的研究發(fā)現(xiàn)[5]，臨床主要選方有麻杏石甘湯（20.29%）、沙參麥冬湯（13.62%）、三仁湯（10.14%）、千金葦莖湯（9.85%）、藿樸夏苓湯（8.4%）。清肺排毒湯是目前公認(rèn)的治療COVID-19的有效方劑，是由《傷寒雜病論》中麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯加減優(yōu)化而成[6]。麻杏石甘湯中一熱一寒、一宣一降，散表寒、宣肺氣、通營衛(wèi)，五苓散溫陽化氣以利濕。正是根據(jù)此次疫情發(fā)生的外感寒濕、濕困脾胃的諸多癥狀，創(chuàng)立了具有散寒祛濕、清熱化濁、宣肺健脾等功效的清肺排毒湯，臨床已證實(shí)了該方的有效性?！稖匾哒摗分刑岬剑骸靶白钥诒嵌耄瑒t其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)……是為半表半里?！卑l(fā)病之初病位在膜原，吳又可所創(chuàng)達(dá)原飲辟穢化濁、開達(dá)膜原以暢達(dá)氣機(jī)，知母、芍藥、黃芩以清熱解毒，為疫病初起首選方劑。吳鞠通所創(chuàng)三仁湯宣上、暢中、滲下，利濕清熱，宣通氣機(jī)。兩方合用，患者熱退神清，胸悶、乏力、咳喘癥狀均減輕[7]。治療疫病，首要的就是祛邪，《溫疫論》云：“容邪貴乎早逐?！边B花清瘟膠囊所用藥物即是《傷寒論》中麻杏石甘湯與《溫病條辨》中銀翹散，配伍大黃、藿香及紅景天以通腹瀉熱、芳香化濕、補(bǔ)其不足，做到了首先使邪有出路。有研究[8]結(jié)果顯示，連花清瘟顆粒改善發(fā)熱、咳嗽等癥狀的有效率達(dá)86.3%，降低了病例轉(zhuǎn)重的比例，明顯縮短病程，顯示出有效改善癥狀的優(yōu)越性。透解祛瘟顆粒重用清熱解毒之品，給邪氣以出路，明顯改善了COVID-19患者發(fā)熱、咳嗽咯痰等癥狀[9]。一項(xiàng)COVID-19患者恢復(fù)期證型研究的結(jié)果顯示[10]，主要是肺脾氣虛或氣陰虧虛，其中氣陰兩虛型占81.8%，為新恢復(fù)期的主要證型，濕毒纏綿易耗傷陽氣，且溫燥化濕藥易耗損陰液，出現(xiàn)小便短黃、口渴、乏力等癥，《溫病條辨》提到“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，故在疫病后期應(yīng)用沙參麥冬湯、竹葉石膏湯、清燥湯等都收到了很好的療效。

關(guān)于疫病的醫(yī)家古籍多如繁星，暴發(fā)瘟疫之后國家政府發(fā)揮著重要作用。宋朝的疫病體系相對完善。首先政府設(shè)有完備的醫(yī)事組織，翰林醫(yī)官院供奉醫(yī)藥并到各地視察疫疾情況，御藥院主要負(fù)責(zé)皇帝健康，太醫(yī)局和惠民合劑局作為官方組織為庶民提供醫(yī)藥治療，并制定駐泊醫(yī)官制度。其次，發(fā)生疫病，施散醫(yī)藥逐漸成為固定制度，通過中醫(yī)藥的推廣以提供醫(yī)藥服務(wù)。再次，還設(shè)有安濟(jì)坊、養(yǎng)濟(jì)院、漏澤園等社會保障機(jī)構(gòu)，有利于緩和各方矛盾、維護(hù)社會穩(wěn)定。最后，設(shè)立相關(guān)法規(guī)以管理生活垃圾問題并定期疏浚河湖，可以有效防范疫病的發(fā)生。清朝在宋朝的防疫制度的基礎(chǔ)上又新增了報(bào)災(zāi)、勘災(zāi)、設(shè)置隔離疫病患者機(jī)構(gòu)等，從中央到地方都設(shè)立了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，開辦醫(yī)學(xué)，考試內(nèi)容涉及《傷寒論》及《本草綱目》。

2 中醫(yī)藥預(yù)防疫病

古人治疫常需四管齊下：辟瘟、凈穢、普濟(jì)、辨治，這是一個完整的防疫體系，即預(yù)防、消毒、廣泛施藥、重點(diǎn)治療。辟瘟，即預(yù)防工作，當(dāng)代醫(yī)學(xué)通常有口罩、防護(hù)服等保護(hù)手段，傳統(tǒng)中醫(yī)則以焚燒煙熏、煎湯沐浴、佩帶香囊等方法實(shí)施，辟瘟解毒，開竅化濁。《刺法論》中提到：“正氣內(nèi)存，邪不可干……天牝從來，復(fù)得其往。”天牝，鼻也，氣通于鼻，鼻上連腦中，流布諸經(jīng)，令人相染矣。故可以通過探鼻取嚏法將疫氣驅(qū)逐出去。《經(jīng)驗(yàn)良方全集》記載：“辟疫方：用雄黃末，菜油調(diào)，涂鼻中?！毙埸S可解毒殺蟲，各種油可清香開竅；又如人馬平安散、透頂清瘟散、藜蘆散、辟瘟方等都可用于辟瘟解毒，預(yù)防疫氣[11]。《良朋匯集經(jīng)驗(yàn)神方》中提到以蒼術(shù)燒之可辟瘟疫，常用藥物還有木香、艾、大黃等；可用桃枝、蒼術(shù)等煮湯浴，《本草綱目》中提到：“白茅香、茅香、蘭草（并煎湯浴，辟疫氣）”[12]；花椒、雄黃、艾、檀香等懸掛佩戴。通過改善人體四周的小范圍環(huán)境，并且藥物可通過皮膚及口鼻產(chǎn)生預(yù)防作用。民間郎中所用“避瘟散”經(jīng)沈謙益先生改良更加強(qiáng)其芳香化濕、開竅辟穢之功，方劑如下：甘松、蒼術(shù)、山奈、大黃、檀香、菖蒲各10 g，白芷5 g、冰片3 g。研末裝香囊佩戴，可增強(qiáng)人體免疫功能。

凈穢，即消毒工作，對于易感染區(qū)域，必須要經(jīng)過徹底的消毒凈化環(huán)境，以防止病毒擴(kuò)散導(dǎo)致疫情反復(fù)。道教有提到化煞凈宅十二藥精：天精、地精、日精、月精、人精、鬼精、山精、獸精、畜精、道精、松精、蠶精，對應(yīng)的藥物是巴戟天、赤芍、烏頭、官桂、人參、鬼箭羽、桔梗、狼毒、牛膝、遠(yuǎn)志、茯苓、杜仲；上十二味生用，等分研末，按12 g藥粉500 mL醫(yī)用酒精比例，浸泡3 d后取用，噴灑周圍環(huán)境，不可直接接觸藥物，只能噴灑環(huán)境，不可口服。

《上古天真論》記載：“虛邪賊風(fēng)，避之有時。恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！背耸褂盟幬?，飲食清淡、作息規(guī)律、調(diào)暢情志對于預(yù)防疫病也起到至關(guān)重要的作用。

3 中醫(yī)藥治療疫病的思考

《仲景疫病》中記載：“疫者，即寒、暑、燥、濕、風(fēng)夾雜而成，清濁不分，三焦相溷”《溫病條辨》中也提到，溫病者，有溫?zé)?、溫疫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫?種之多，針對當(dāng)前COVID-19，也有“寒疫”“溫疫”“寒濕疫”“濕溫”等的爭議，然《素問》曰：“夫百病之生也，皆生於風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也?！憋L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，當(dāng)為病機(jī)，而不是病因。尹相乾等[13]認(rèn)為中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治，不同的病因用相同的方法治療證候群，異病同治是中醫(yī)治療的優(yōu)勢，當(dāng)注重疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸?！巴庑爸?，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”，人體在感受邪氣之后只有機(jī)體作出反應(yīng)，通過人體的癥狀來分辨疾病的性質(zhì)，強(qiáng)調(diào)了癥狀的重要性。張仲景治病強(qiáng)調(diào)四診合參：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”通過收集癥狀來確定病位及病性，做到辨證論治、方證對應(yīng)。COVID-19最開始在武漢發(fā)現(xiàn)，逐漸蔓延至全國多地，武漢地區(qū)炎熱潮濕，可是在不同的地域，其疾病的性質(zhì)也會有所不同。嶺南地區(qū)氣候常年濕熱，由于氣候原因，疫氣到達(dá)嶺南又夾濕熱之邪，居民體質(zhì)也多為濕熱脾虛，脾為后天之本，脾虛則易感外邪，因此本次疫病性質(zhì)在粵地歸納為：濕、熱、瘀、毒、虛[14]。吉林省中醫(yī)藥救治專家組成員結(jié)合五運(yùn)六氣理論，將此次疫病歸為寒濕肺疫病范疇，疫厲之氣由口鼻而入，隨之發(fā)展成毒邪，毒損五臟六腑。特點(diǎn)是寒、濕、瘀、虛[15]。這與東北地區(qū)氣候寒冷潮濕有關(guān)。此次疫情防治工作當(dāng)中，截至2020年2月27日，甘肅省衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)發(fā)布顯示，甘肅COVID-19患者總數(shù)91例，治愈82例，治愈率90.1%，甘肅地處西北，氣候嚴(yán)寒干燥，該地區(qū)的感染率和癥候群與東南省份有著明顯的差異[16]，西北干燥而熱，與武漢相比熱郁更加突出，雖然濕邪始終貫穿全程，但相對于熱郁就會弱一些，其化熱較快。“春之溫病，夏之暑病，秋之瘧及痢，冬之寒氣及咳嗽，皆四時不正之氣也，總名之曰傷寒”，后世還有通過用六氣來命名疫病，中醫(yī)治病的靈魂是辨證論治，地域、體質(zhì)不同，則寒熱虛實(shí)各不相同，中醫(yī)正是由于不執(zhí)著于病因，從證候群入手辨別陰陽，方證對應(yīng)才取得了顯著的療效。

最初感染的患者多為肥胖且有基礎(chǔ)疾病的中老年人，這是由于中老年人免疫力較弱，肥胖則多是由于自身痰濕較重，濕重則是病毒等滋生的溫床，隨后年輕人的感染率逐漸增高。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣充足則可抗邪外出，而疾病的產(chǎn)生是內(nèi)邪與外邪的共同作用，“兩虛相得乃客其形”，外邪即是虛邪賊風(fēng)，內(nèi)邪是內(nèi)生之邪，與正氣相關(guān)，“衛(wèi)為百病之母”，衛(wèi)氣相當(dāng)于人的免疫系統(tǒng)，而《傷寒論》中提到“衛(wèi)強(qiáng)營弱”，正氣的防御性處于亢進(jìn)狀態(tài)，機(jī)體免疫過度，則會傷害機(jī)體本身使之處于病理狀態(tài)。COVID-19患者初期會出現(xiàn)熱盛傷津，治療當(dāng)中要注意固護(hù)陰液。中醫(yī)藥即是補(bǔ)虛瀉實(shí)、將過盛的寒或熱“引上正途”，著眼于虛邪和正邪共同作用產(chǎn)生的證候群，以發(fā)揮保護(hù)機(jī)體的作用。

4 結(jié)語

中國歷代醫(yī)家在防治疫病中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在近現(xiàn)代流行病的防治工作中中醫(yī)藥發(fā)揮著不可替代的作用。截至2月28日，武漢新增病例多由疑似病例轉(zhuǎn)來，疫情已得到有效控制。疫氣與六氣主客運(yùn)氣有關(guān)，也會隨著年運(yùn)發(fā)生轉(zhuǎn)變，COVID-19也有可能發(fā)展出不同的證候群，中醫(yī)治病求其本，瘟疫在古代有天疫、地疫、人疫之分。天疫，即是天行熱病；地疫，即溫?zé)?、濕溫之類；人疫，乃木曲不直之由。三疫統(tǒng)一則發(fā)為瘟疫，無論是六經(jīng)之辨，還是衛(wèi)氣營血，做到清天疫、除地疫、解人郁之疫，使邪氣沒有可以生存的環(huán)境，即可以達(dá)到邪去正安的目的。