經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入聯(lián)合體外膜肺氧合治療急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者的護(hù)理及討論

楊小月 鐘勁 周玉蘭 郭遠(yuǎn) 林靜 張麗華

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，由于心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)，是緊急救治AMI患者的方法之一，目前已被多部指南[2-4]推薦使用。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種體外心肺功能輔助方式，是呼吸和循環(huán)衰竭患者極為重要的生命支持手段[5]。我院2例患者因急性心肌梗死入院，急行PCI聯(lián)合ECMO治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化的護(hù)理，最終2例患者均病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU?，F(xiàn)將護(hù)理方法總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

患者1，男性，58歲，因“反復(fù)胸悶痛5年余，加重1 d，伴大汗淋漓1 h”于2019年12月26日入院，神志清，雙肺可聞及濕性啰音，心音低頓，余查體欠合作。入院檢查：血壓84/68 mmHg，血氧飽和度0.85，口唇發(fā)紺。患者2，女性，62歲，因“突發(fā)胸痛1 h”于2018年6月11日入院，神志清，胸痛、胸悶，伴大汗淋漓。入院檢查：血壓82/66 mmHg，血氧飽和度0.82，口唇發(fā)紺。

2例患者首次心電圖均提示“急性前側(cè)壁心肌梗死”，肌鈣蛋白Ⅰ均大于25 ng/mL，測(cè)血壓66～84/43～68 mmHg，立即開(kāi)通綠色通道急性PCI術(shù)。術(shù)中2例患者出現(xiàn)咳大量粉紅色泡沫樣痰液，血氧飽和度下降至0.66～0.78，患者發(fā)生急性左心功能衰竭并發(fā)肺水腫，迅速給予強(qiáng)心、利尿，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，立即邀請(qǐng)麻醉科、ECMO團(tuán)隊(duì)會(huì)診。患者1行氣管插管時(shí)心跳、呼吸驟停，經(jīng)胸外按壓、多次電除顫患者恢復(fù)心率。后予靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（veno-arterial ECMO，VA-ECMO）支持及呼吸機(jī)輔助呼吸，轉(zhuǎn)入ICU病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)入后檢查：心率128～139次/min，指尖血氧測(cè)不出，呼吸24～33次/min，血壓波動(dòng)在60～73/36～47 mmHg，中心靜脈壓波動(dòng)在16～23 cmH2O，雙肺聽(tīng)診為濕啰音。

經(jīng)升血壓、抗感染、化痰、纖支鏡檢查、抑酸護(hù)胃、抑酶、補(bǔ)充人血白蛋白、補(bǔ)液、利尿等治療后，2例患者均按計(jì)劃撤除ECMO、拔除人工氣道。病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療。

二、監(jiān)測(cè)與護(hù)理

（一）呼吸道管理

2例患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)均為昏迷狀態(tài),仍然處于左心衰竭急性期，患者無(wú)法自主排痰，氣管導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)大量血性泡沫痰。纖維支氣管鏡吸痰在清理呼吸道肺水腫液中具有不可替代的作用[6]。為明確呼吸道情況，緊急行纖支鏡治療，氣道黏膜明顯充血、水腫，可見(jiàn)廣泛出血點(diǎn)，從呼吸道內(nèi)吸出約100～150 mL血性泡沫痰。隨后評(píng)估患者肺水腫情況，隨時(shí)進(jìn)行緊急纖支鏡治療，保持呼吸道通暢。2例患者在進(jìn)行第4～5次纖支鏡治療時(shí)，肺內(nèi)均可見(jiàn)小片黏膜糜爛，有明顯活動(dòng)性出血，予稀釋后的鹽酸腎上腺素液充分灌洗，吸引后觀察氣道黏膜未見(jiàn)活動(dòng)性出血。轉(zhuǎn)入ICU第13～17天，氣道水腫情況明顯好轉(zhuǎn)。

（二）精細(xì)化液體管理

在液體管理中除統(tǒng)計(jì)出入量，還應(yīng)有效利用漂浮導(dǎo)管、脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀（pulse indicating continuous cardiac output monitoring，PICCO）等途徑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以評(píng)估患者術(shù)后容量、外周阻力、肺水等指標(biāo)。但由于在ECMO支持下漂浮導(dǎo)管、PICCO監(jiān)測(cè)的結(jié)果均無(wú)參考意義，更多的是根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量、尿色以及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)進(jìn)行液體管理，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靜脈血氧飽和度。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓水平是液體管理最為直觀的指標(biāo)[7]。如果血壓過(guò)高，則增加患者心臟負(fù)荷，誘發(fā)心力衰竭，如果血壓過(guò)低，則容易因腎臟血流灌注不足，引起腎衰竭。應(yīng)根據(jù)患者既往血壓水平，評(píng)估患者各重要器官血流灌注情況，設(shè)定理想血壓目標(biāo)值。在降低患者心臟負(fù)荷，并保證器官血流灌注良好的前提下，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)水平。

患者在PCI手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU后，全身水腫逐漸加重，組織間液不斷增多，但尿色較深，此時(shí)考慮組織灌注仍欠理想，應(yīng)繼續(xù)予適當(dāng)補(bǔ)液。為了改善患者全身水腫情況，降低患者心臟負(fù)荷，同時(shí)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定，本組2例患者轉(zhuǎn)入ICU后3～4 d內(nèi)，每6～8 h均給予靜脈泵入人血白蛋白一次，每次10～20 g，并嚴(yán)格控制泵速在20～30 mL/h，以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，增加循環(huán)系統(tǒng)血液膠體滲透壓，促進(jìn)組織間液回流至循環(huán)系統(tǒng)，增加有效血容量。輸注人血白蛋白完畢后應(yīng)持續(xù)微量泵入呋塞米0.1～0.3 mg/（kg·h）利尿，而非靜脈推注呋塞米。監(jiān)測(cè)并維持尿量1.0～2.5 mL/kg，維持出入量相對(duì)負(fù)平衡。持續(xù)利尿的同時(shí)關(guān)注患者血液鉀離子的變化，及時(shí)靜脈微量補(bǔ)充鉀離子，避免患者因低鉀引起心率失常甚至心臟驟停。本組2例患者均給予了持續(xù)微量泵入氯化鉀0.2～0.4 g/h補(bǔ)鉀，患者血液鉀離子濃度波動(dòng)在3.45～4.32 mmol/L。

（三）合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

為減輕患者心臟負(fù)荷，避免患者躁動(dòng)帶來(lái)的負(fù)面影響，應(yīng)該加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。本組2例患者在ECMO 支持期間，均使用瑞芬太尼 2～6 μg/（kg·h）與咪達(dá)唑侖1.2～2.4 μg/（kg·h）聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[8]每2 h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估1次，鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持5～6分。從患者轉(zhuǎn)入ICU第2天開(kāi)始，每天上午8時(shí)開(kāi)始逐漸減慢鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物泵速，每 20～30 min 分別減少 1 μg/（kg·h）和0.2 μg/（kg·h），嘗試進(jìn)行鎮(zhèn)靜緩慢喚醒，并嚴(yán)密觀察患者心率及指尖血氧波動(dòng)情況，如患者心率明顯增加15～20次/min時(shí)，提示患者心功能暫未能滿足患者喚醒的條件，應(yīng)立即停止鎮(zhèn)靜喚醒，并回調(diào)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物泵速，避免加重患者心力衰竭。本組2例患者在轉(zhuǎn)入ICU第5～8天成功進(jìn)行喚醒，為了避免患者再次心功能衰竭，喚醒2～3 h后，繼續(xù)持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，為心功能康復(fù)創(chuàng)造有利條件。成功撤除ECMO后，改用瑞芬太尼2～6 μg/（kg·h）與丙泊酚 0.5～2.5 μg/（kg·h）聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。本組2例鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛都取得了良好效果，有效預(yù)防了患者因煩躁誘發(fā)心功能衰竭而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

（四）ECMO的管理

本組2例患者處于左心衰竭急性期，均采用VA-ECMO模式。患者經(jīng)PCI治療后，帶ECMO轉(zhuǎn)入ICU，立即抬高床頭5～10°，采取斜坡臥位，減少回心血量，有利于緩解肺水腫。同時(shí)，監(jiān)測(cè)并記錄ECMO轉(zhuǎn)速、血流速和指尖血氧情況，避免因床頭抬高過(guò)度導(dǎo)致管道反折，影響血流速。急性心肌梗死患者本屬高凝患者，容易形成血栓。每班檢查有ECMO氧合器有無(wú)血漿滲漏或血凝塊形成，合理應(yīng)用肝素抗凝顯得尤為重要。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間值（activated clotting time of whole blood，ACT）和活化部分凝血活酶時(shí)間值（activated partial thromboplastin time，APTT），并結(jié)合觀察全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)與瘀斑、胸腔引流液量，及時(shí)調(diào)整肝素用量。本組2例ECMO支持患者中ACT維持140～180 s，APTT維持在60～80 s。2例患者在ECMO支持92～103 h后撤除。

（五）脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)在早期活動(dòng)中的應(yīng)用

隨著患者心功能逐漸好轉(zhuǎn)，撤除ECMO后護(hù)理重心逐漸過(guò)渡到早期活動(dòng)。本組1例患者在撤除ECMO后，間中氣管導(dǎo)管內(nèi)可吸出少量粉紅色泡沫痰，提示心功能不全，立即行PICCO監(jiān)測(cè)，根據(jù)PICCO監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)容量管理。PICCO有多項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，尤其是血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water，EVLW）可直接反映肺水腫的程度。ELWI參考值為3.0～7.0 mL/kg，數(shù)值增加提示有肺水腫可能[9]。ELWI大于9 mL/kg時(shí)，予加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)維持在4～5分；ELWI在7～9 mL/kg波動(dòng)時(shí)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)維持在2～3分，可適當(dāng)進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，每次20～30 min，每天2～3次，上肢抬手運(yùn)動(dòng)；ELWI在3～6 mL/kg波動(dòng)時(shí)，應(yīng)暫停鎮(zhèn)靜，逐漸增加四肢活動(dòng)量。早期活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、血氧等指標(biāo)波動(dòng)情況。

結(jié) 果

2例患者在ICU住院期間均未發(fā)生突發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。在ECMO支持92～103 h后均按計(jì)劃成功撤除，在呼吸機(jī)支持163～214 h后均按計(jì)劃成功拔除氣管導(dǎo)管，2例患者分別在入住ICU第27天、第34天病情明顯好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出ICU。隨訪至今，2例患者均能下床緩慢行走。

討 論

一、精細(xì)化液體管理是成功救治患者的關(guān)鍵

本組2例患者PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)，患者術(shù)后心臟功能極差，隨時(shí)都可能再次并發(fā)左心功能衰竭，甚至心臟驟停。在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員要通過(guò)觀察、監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。在保證ECMO正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，實(shí)施精細(xì)化的液體管理方案，能防止有效循環(huán)血量波動(dòng)較大而并發(fā)心功能衰竭，為心臟功能康復(fù)提供有利條件。因此，精細(xì)化液體管理是成功救治患者的關(guān)鍵。

二、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理是成功救治患者的基礎(chǔ)

患者帶ECMO轉(zhuǎn)入ICU后，無(wú)論是ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)還是患者心功能情況都處于一個(gè)不斷變化的過(guò)程。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是ECMO安全運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)[10]?？茖W(xué)合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案可在保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下減輕患者的痛苦，降低患者心肌耗氧量，減少急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者因躁動(dòng)而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理是成功救治患者的基礎(chǔ)。

三、撤除ECMO后PICCO監(jiān)測(cè)可作為鎮(zhèn)靜喚醒或早期活動(dòng)的依據(jù)

撤除ECMO后患者心臟負(fù)荷增大，患者急性心梗后心功能仍然較差，在早期活動(dòng)甚至是鎮(zhèn)靜喚醒的過(guò)程中都有可能再次誘發(fā)左心功能衰竭。如果以氣管導(dǎo)管內(nèi)可吸出少量粉紅色泡沫痰作為暫停鎮(zhèn)靜喚醒或早期活動(dòng)的依據(jù)顯然是不夠及時(shí)的，而利用PICCO加強(qiáng)對(duì)EVLW的監(jiān)測(cè)可作為早期評(píng)估肺水腫程度的重要觀察指標(biāo)，能及時(shí)準(zhǔn)確指導(dǎo)鎮(zhèn)靜喚醒或早期活動(dòng)的實(shí)施和終止。因此，撤除ECMO后PICCO監(jiān)測(cè)可作為鎮(zhèn)靜喚醒或早期活動(dòng)的依據(jù)。

PCI治療急性心肌梗死患者時(shí)，由于心肌自身存在不同程度的缺血缺氧，容易合并心源性休克，甚至突發(fā)心臟驟停，可通過(guò)聯(lián)合ECMO治療完成介入手術(shù)。排查、去除左心衰誘因后，通過(guò)緊急纖支鏡檢查治療，及時(shí)做好氣道管理。采用精細(xì)化液體管理策略是維護(hù)左心功能的重要手段，為提高救治成功率提供保障。撤除ECMO后應(yīng)充分利用PICCO進(jìn)行各類(lèi)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，為患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜喚醒或早期活動(dòng)提供數(shù)據(jù)依據(jù)。前瞻性評(píng)估成為醫(yī)護(hù)協(xié)作下救治急性心肌梗死合并左心功能衰竭患者的關(guān)鍵流程，我們也將在今后的工作中進(jìn)一步完善相關(guān)研究。